林名云，肖映珠，馬佩燕，林少云

(廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院，廣東 汕頭 515154)

隨著社會人口老齡化和疾病譜的改變，生活無法自理且臥床的老年患者逐漸增多；而長期體位限制加之各系統(tǒng)機能衰退，使得臥床老年患者更容易發(fā)生壓力性損傷。由于醫(yī)療資源的限制，大多數(shù)患者住院治療至病情穩(wěn)定后需出院回家康復(fù)；而一些已發(fā)生壓力性損傷，又需要在家中長期臥床的老年患者，常因缺乏專業(yè)指導(dǎo)和護理導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合甚至不斷發(fā)展，嚴(yán)重者可能并發(fā)危及生命的感染[1-2]。近年來，對于長期臥床患者出院后護理模式的探索也已引起國內(nèi)外護理工作者的廣泛關(guān)注。延續(xù)性護理模式的開展可以將護理服務(wù)從醫(yī)療機構(gòu)延續(xù)到社區(qū)和家庭，使患者能得到持續(xù)、專業(yè)的護理[3-4]。有研究顯示，固定陪護能有效提高延續(xù)性護理的效果[5-6]。本研究通過院內(nèi)外的干預(yù)措施，規(guī)范照護者的照護行為，有效促進了居家長期臥床老年患者壓力性損傷創(chuàng)面的愈合，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取收治于廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院的老年臥床患者及其照護者為研究對象；以2016年1—7月收治的30例患者及其照顧者為對照組，以2017年1—7月收治的30例患者及其照顧者為觀察組。

1.1.1 患者 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生壓力性損傷的臥床患者，年齡>60歲，壓力性損傷≤2處者；②有固定的照護者；③壓力性損傷分期為Ⅱ—Ⅳ期(依據(jù)美國壓力性損傷顧問小組推薦分期標(biāo)準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)，或有嚴(yán)重心、腎、腦等器官疾病者；②因各種原因無法完成隨訪及資料收集或中途退出者。30例對照組患者中，男20例，女10例，年齡64～83歲，平均年齡(73.22±7.14)歲；初診時壓力性損傷傷口評估：Ⅱ期8例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例。30例觀察組患者中，男19例，女11例，年齡62～81歲，平均年齡(72.65±6.47)歲；初診時壓力性損傷傷口評估：Ⅱ期9例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。兩組患者壓力性損傷創(chuàng)面大小、數(shù)量及照護者情況等臨床資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 患者的固定照護者 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～60歲，小學(xué)及以上學(xué)歷；②平常使用微信；③具有良好的溝通、交流能力，固定照護患者3個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神、認(rèn)知功能障礙者；②有酗酒、吸毒等不良嗜好者；③伴有身體殘疾不能很好照護患者。對照組30例照護者中，男11例，女19例；年齡32～54歲，平均年齡(42.18±7.72)歲；患者家屬18例，專職陪護12例；文化程度：高中及以下11例，大專和本科17例，本科以上2例。觀察組30例照護者中，男9例，女21例；年齡34～52歲，平均年齡(41.58±7.46)歲；患者家屬21例，專職陪護9例；文化程度：高中及以下12例，大專和本科16例，本科以上2例。兩組照顧者年齡、文化程度等一般資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理。于出院前對患者及其照顧者進行面對面宣教，內(nèi)容包括壓力性損傷的危害及預(yù)防措施、飲食指導(dǎo)等；出院后給予常規(guī)電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實施由固定照護者參與的延續(xù)性護理，具體如下。

1.2.2.1 成立壓力性損傷護理小組 小組成員包括具有相關(guān)護理工作經(jīng)驗5年以上的5名護士長和1名傷口造口?？谱o士。具體工作職責(zé)包括：①向患者及其照護者講解壓力性損傷的病因、機制、防治的重要性及護理技巧等相關(guān)知識；②糾正患者或照護者對壓力性損傷認(rèn)知及護理的誤區(qū)；③評估照護者對壓力性損傷的認(rèn)知和護理方法； ④對患者進行Braden壓力性損傷風(fēng)險評估[7]；⑤為患者制訂個性化的護理計劃并跟蹤實施。

1.2.2.2 照護者培訓(xùn) 出院前對患者的固定照護者進行專業(yè)培訓(xùn)。以集中培訓(xùn)形式進行，培訓(xùn)內(nèi)容為新編《基礎(chǔ)護理學(xué)》[8]、《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南》[9]和《現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐》[10]中的有關(guān)章節(jié)，包括壓力性損傷的定義、危險因素、易發(fā)部位、分期、預(yù)防措施及護理技巧等，以圖片、視頻、現(xiàn)場模擬等方式進行培訓(xùn)指導(dǎo)；讓其認(rèn)識到壓力性損傷預(yù)防和護理的重要性和必要性等，并指導(dǎo)照護者掌握相關(guān)護理技能。①翻身。指導(dǎo)其掌握30°側(cè)臥位翻身流程，以“平臥→右側(cè)30°臥位→左側(cè)30°臥位”的順序依次進行，每2 h翻身1次。若發(fā)現(xiàn)患者身體出現(xiàn)壓痕、皮膚變紅，且在解除壓力15 min后仍不消褪，則翻身時間應(yīng)縮短至每小時1 次。在翻身時需要評估患者的病情，注意保暖并放置軟枕，避免拖、拉等動作。如患者病情需要取半臥位時，要在患者的臀下墊軟枕或水墊等必要的支撐物，預(yù)防身體下滑使骶尾部產(chǎn)生摩擦力和剪切力。培訓(xùn)時，護士現(xiàn)場示范單人翻身、換床單、擦身、洗頭等方法，并指導(dǎo)照護者掌握。②傷口管理?，F(xiàn)場示范指導(dǎo)照護者掌握敷料選擇和更換。其中，Ⅱ期壓力性損傷創(chuàng)面是基底為紅色或粉紅、無腐肉的開放性淺層潰瘍，應(yīng)選擇水膠體敷貼，3～5 d更換1次。Ⅲ期壓力性損傷當(dāng)傷口有較多黃色壞死組織覆蓋、存在深度潰瘍且伴有滲出液時，首先使用藻酸鹽等輔料填充，再用水膠體敷料貼敷，3～5 d更換敷料或視滲液情況而定。Ⅳ期壓力性損傷為黑色焦痂覆蓋時，用水凝膠軟化黑色焦痂以達到自溶性清創(chuàng)；若傷口存在潛行或滲出液達到10 mL/d以上，則使用藻酸鹽敷料；若傷口竇道形成，也可用美鹽或脂質(zhì)水膠體敷料填充，并避免填充過緊對傷口產(chǎn)生壓力，1～2 d更換1次敷料，感染傷口需加用銀離子敷料，48 h更換1次或視滲液量而定。

1.2.2.3 建立延續(xù)護理檔案 出院前3 d，壓力性損傷護理小組成員對患者傷口進行系統(tǒng)性評估并拍照，建立電子信息檔案，為患者制訂出院后護理方案；確認(rèn)照護者電話號碼、微信號等信息，并建立微信群，以保證延續(xù)護理的順利進行。

1.2.2.4 出院后隨訪 主要以電話、微信兩種方式進行隨訪，持續(xù)3個月。照護者在隨訪護士指導(dǎo)下，承擔(dān)壓力性損傷的識別、預(yù)防及傷口護理工作，每周至少匯報1次患者創(chuàng)面愈合及相關(guān)護理情況。照護者可通過微信視頻、照片、語音、電話溝通等形式反饋患者情況，隨訪護士根據(jù)相關(guān)情況給予針對性指導(dǎo)，并定期發(fā)送壓力性損傷的相關(guān)護理視頻，不斷鞏固照護者的相關(guān)護理知識。

1.2.3 觀察指標(biāo)及療效判斷

1.2.3.1 患者照護者對壓力性損傷的認(rèn)知情況 于入院當(dāng)天及隨訪3個月后復(fù)診當(dāng)天，采用研究者自行編制的“壓力性損傷認(rèn)知知識問卷”進行調(diào)查。該問卷包括壓力性損傷預(yù)防重要性、好發(fā)部位、危險因素、翻身方法4個項目，每個項目滿分為100分，其中90～100分表示知曉，60～90分為部分知曉，<60分為不知曉。經(jīng)前期預(yù)試驗該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度為0.76。

1.2.3.2 壓力性損傷風(fēng)險評估 于入院當(dāng)天及隨訪3個月后復(fù)診當(dāng)天，護士采用“Braden壓力性損傷風(fēng)險評估表”對患者進行評估。內(nèi)容包括感覺知覺程度、潮濕程度、活動情況、移動情況、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個方面，得分范圍6～23分，分?jǐn)?shù)越高則表示壓力性損傷危險性越低。根據(jù)相關(guān)研究報道，該量表的信度Cronbach′s α系數(shù)為0.80，內(nèi)容效度為0.87[7]。

1.2.3.3 壓力性損傷療效判斷 患者出院3個月后至醫(yī)院進行復(fù)診時由護理小組成員判斷傷口情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈，即創(chuàng)面完全愈合；顯效，即創(chuàng)面較干預(yù)前縮小>80%，無滲出物；有效，即創(chuàng)面縮小在30%～80%，滲出物少許；無效，即創(chuàng)面縮小<30%或創(chuàng)面色澤灰暗，周圍無肉芽生長?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.2.3.4 壓力性損傷傷口治愈時間 記錄兩組患者開始進行壓瘡局部用藥至傷口完全愈合的天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者照護者干預(yù)前后壓力性損傷認(rèn)知情況比較 見表1。

2.2 兩組患者壓力性損傷風(fēng)險評估情況比較 見表2。

2.3 兩組患者壓力性損傷愈合情況比較 見表3。

3 討論

3.1 對老年長期臥床患者開展延續(xù)性護理的意義 長期臥床的老年患者由于活動能力喪失、感覺功能衰退、保護性反射減退及皮膚軟組織新陳代謝率降低等因素，成為壓力性損傷的高危人群。壓力性損傷作為一個全球性的護理問題，已受到各級醫(yī)療機構(gòu)的足夠重視，但有效的干預(yù)措施始終未能滲透到居家臥床壓力性損傷者的防控中[11-12]。壓力性損傷的治療康復(fù)過程漫長，恢復(fù)期往往需要居家治療，該時期又是傷口愈合的關(guān)鍵時期，若得不到有效管理，可能會加重病情，嚴(yán)重者導(dǎo)致并發(fā)感染而危及生命[13-14]。老年患者的居家照護基本由其家庭成員或陪護承擔(dān)，多數(shù)照護者對壓力性損傷的基本知識較為缺乏[15-16]。因此，對照護者進行有計劃、系統(tǒng)的健康教育，讓照護者掌握相關(guān)的康復(fù)知識和護理技巧，是保證患者出院后得到系統(tǒng)、持續(xù)、規(guī)范護理的前提，也是促進壓力性損傷傷口愈合、預(yù)防新?lián)p傷形成的重要環(huán)節(jié)。

表1 兩組患者照護者壓力性損傷認(rèn)知情況比較 ( 分，±s)

注：①入院時和出院3個月后組內(nèi)比較，P<0.05

表2 兩組患者干預(yù)前后壓力性損傷風(fēng)險評估情況比較 ( 分，±s)

注：①入院時和出院3個月后比較，P<0.05

表3 兩組患者壓力性損傷愈合情況比較

3.2 固定照護者參與式延續(xù)護理對照護者對壓力性損傷的認(rèn)知的影響 固定照護者對壓力性損傷的認(rèn)知程度是決定延續(xù)性護理效果的關(guān)鍵[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，出院隨訪3個月后，兩組患者照護者對壓力性損傷預(yù)防的認(rèn)知均有所提高；且觀察組照護者對于壓力性損傷預(yù)防的重要性、好發(fā)部位、危險因素及翻身方法等內(nèi)容的認(rèn)知均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。究其原因，常規(guī)護理多僅為口頭宣教，且整體缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化，加上照護者很少接觸有關(guān)壓力性損傷的醫(yī)療知識，因此對宣教內(nèi)容可能似懂非懂，久而久之就失去記憶。本研究對固定照護者先進行有計劃、系統(tǒng)化、規(guī)范化的理論培訓(xùn)，讓其懂得壓力性損傷預(yù)防的重要性、危害性、危險因素、好發(fā)部位等相關(guān)知識，隨后進行單人翻身、更換床單、擦身等護理技巧示范，并指導(dǎo)其反復(fù)練習(xí)直至掌握；出院后通過微信平臺、電話隨訪等方式持續(xù)給予指導(dǎo)和干預(yù)，使患者出院后能得到系統(tǒng)、持續(xù)、規(guī)范的護理，有效鞏固了照護者對相關(guān)知識和技能的掌握、改善了護理效果。

3.3 固定照護者參與式延續(xù)護理對居家老年臥床壓力性損傷患者的影響 結(jié)果顯示，觀察組患者較對照組傷口愈合有效率更高、創(chuàng)面愈合時間更短。究其原因，可能因為觀察組照護者掌握了壓力性損傷的危險因素、好發(fā)部位等理論知識，對患者的照護更有目的性和針對性，提高了照護的主動意識，增加了其護理的信心，進而改善了護理效果。觀察組固定照護者由于掌握了正確的翻身技巧和傷口護理方法，可有效避免不當(dāng)翻身導(dǎo)致的傷口不愈合、傷口不潔凈導(dǎo)致的傷口感染等，通過及時、合理的更換敷料等，有效促進了患者傷口愈合。壓力性損傷風(fēng)險評估結(jié)果顯示，觀察組患者皮膚的清潔干燥程度明顯提高，皮膚受到的摩擦力及剪切力明顯降低。結(jié)果顯示，患者的感覺知覺程度、活動情況、移動情況等維度，兩組間并無顯著差異，可能因相關(guān)指標(biāo)與患者的疾病本身有關(guān)，需要長期治療才能有所改善。此外，營養(yǎng)攝入也是壓力性損傷形成重要影響因素[19-20]，故今后還需加強對照護者該方面的指導(dǎo)，以進一步提高壓力性損傷護理的效果。