石 磊，楊 華

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 20003)

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。近年來，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，病例構(gòu)成以晚期癌為主，前列腺癌正成為嚴(yán)重影響我國(guó)男性健康的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。據(jù)調(diào)查顯示，2008年中國(guó)男性前列腺癌發(fā)病率為十萬分之十一，占中國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成的3.3%。中國(guó)70歲以上男性的前列腺癌發(fā)病率居男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率的首位。前列腺癌根治術(shù)是目前治愈前列腺癌最有效的方法之一[2]，但陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是前列腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[3]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著前列腺癌的早期診斷及發(fā)病率的不斷上升,年輕男性行前列腺癌根治術(shù)的比例增加,術(shù)后ED治療的重要性也更加凸顯。前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)ED的患者中約有20%～80%永遠(yuǎn)無法恢復(fù)到正常的勃起功能[4]。對(duì)于經(jīng)典的、非保留性神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)，患者術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率幾乎為100%；即使保留性神經(jīng)的前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后仍約有14%～88%的患者發(fā)生性功能障礙[5]。我院每年行前列腺癌根治術(shù)700余例，是目前全國(guó)開展同類手術(shù)最多的醫(yī)院。隨著醫(yī)療水平的提高、生活環(huán)境的改善、人們的生活質(zhì)量不斷提高，患者的治療康復(fù)需求也不再局限于治愈疾病，而更關(guān)注在治愈疾病的基礎(chǔ)上能如何提高生活質(zhì)量。2017年，我院對(duì)于前列腺癌術(shù)后康復(fù)期的ED患者實(shí)施了國(guó)內(nèi)首例人工海綿體植入術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，65歲，近20年糖尿病史，通過口服藥物空腹血糖控制在6～7 mmol/L。2015年因診斷為前列腺癌，在我院行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。Gleason分級(jí)評(píng)分7分(主要結(jié)構(gòu)評(píng)分4分，次要結(jié)構(gòu)評(píng)分3分)；腫瘤累及前列腺左右尖部和左右體部；神經(jīng)侵犯(+)；未見明確的脈管癌栓；左右精囊(-)；淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；術(shù)中保留雙側(cè)勃起神經(jīng)。術(shù)后行內(nèi)分泌治療1年，血清前列腺特異抗原(PSA)逐步下降；手術(shù)后使用陰莖康復(fù)儀，并間斷使用西地那非，但效果不佳，陰莖無法自主勃起。此次因前列腺癌根治術(shù)后陰莖勃起困難2年入院行人工海綿體植入術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 予患者全身麻醉，取平臥位，術(shù)前用安爾碘消毒液反復(fù)消毒手術(shù)野，常規(guī)鋪單后留置F18導(dǎo)尿管，尿管氣囊注水20 mL。于陰莖根部陰囊中隔縱行切開6 cm，鈍性分離出海綿體白膜，經(jīng)右側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口，盲視下在腹內(nèi)斜肌下腹橫肌旁擴(kuò)張出4 cm×4 cm空間；選擇合適的陰莖三件套假體(AMS700型)放入抗菌溶液中浸泡，并進(jìn)行管腔沖洗(0.9%氯化鈉溶液1 000 mL+萬古霉素1 g+8萬U慶大霉素40支)。從假體中取出儲(chǔ)水囊，在儲(chǔ)水囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液50 mL，留置于右側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口。在陰囊皮下鈍性游離出3 cm×3 cm空間，留置水泵。在陰莖海綿體縱行切開1 cm切口，向龜頭方向和陰莖腳方向伸入探棒，擴(kuò)張陰莖海綿體空間，植入陰莖海綿體假體，將連接管排氣后連接妥當(dāng)。按壓水泵開關(guān)，可見假體注水，陰莖勃起明顯；按壓釋放開關(guān)，可見陰莖變軟，恢復(fù)自然狀態(tài)。遂仔細(xì)止血，逐層縫合至陰囊皮膚，創(chuàng)面用紗條加壓包扎。

1.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 術(shù)前通過恰當(dāng)?shù)慕】到逃托睦碜o(hù)理，患者能坦然接受手術(shù)治療。手術(shù)過程順利，患者傷口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2個(gè)月，通過對(duì)患者及其配偶進(jìn)行假體正確使用的指導(dǎo)，患者術(shù)后陰莖勃起良好并能進(jìn)行正常的性生活，性交質(zhì)量滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 ED患者因無法獲得正常性生活，容易產(chǎn)生自卑、壓抑的心理，情緒較焦慮，且對(duì)該手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏。護(hù)理人員通過向患者介紹手術(shù)的基本原理、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)、假體的性能及使用方法，耐心回答其問題等，鼓勵(lì)患者,增強(qiáng)其信心，減輕了患者的緊張情緒，讓其充分了解了手術(shù)的療效和并發(fā)癥，進(jìn)而提高了患者的治療依從性。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查相關(guān)指標(biāo)，嚴(yán)格控制患者血糖，排除手術(shù)禁忌。常規(guī)指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽、咳痰及深呼吸的方法。術(shù)前1天靜脈滴注抗菌藥物以預(yù)防感染。術(shù)前3 d每晚洗澡，并徹底清洗會(huì)陰后用碘伏消毒局部，盡可能減少外陰部位的細(xì)菌感染，手術(shù)當(dāng)日剔除會(huì)陰部毛發(fā)，注意觀察有無皮膚感染，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2.2 術(shù)中護(hù)理 植入手術(shù)應(yīng)選擇在I級(jí)手術(shù)室進(jìn)行，保持手術(shù)室溫度在22～25 ℃，濕度控制在40%～60%?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)理人員熱情接待患者，介紹手術(shù)室環(huán)境，做好患者的核對(duì)工作，注意保暖。手術(shù)配合人員盡量選擇男性工作人員，限制手術(shù)室人數(shù)，保護(hù)患者隱私，以減輕其自卑和焦慮感。麻醉過程中，保護(hù)好患者四肢，防止麻醉用藥后四肢下墜導(dǎo)致神經(jīng)損傷。手術(shù)過程中，仔細(xì)配合手術(shù)，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。手術(shù)結(jié)束后，用溫水擦去患者皮膚上遺留的血跡及消毒液，并將患者送至復(fù)蘇室進(jìn)行蘇醒。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素，并應(yīng)用止血藥。尿道損傷是假體植入術(shù)主要并發(fā)癥[6]。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口有無滲液和滲血，如有滲出及時(shí)更換敷料；觀察陰莖顏色變化及局部血液循環(huán)情況，定時(shí)觀察龜頭的顏色變化，如顏色微紅表示血液循環(huán)良好，如出現(xiàn)紫紺或蒼白色，提示血供障礙，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后2 d患者一般情況良好，遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，以減少感染的機(jī)會(huì)。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.2.1 感染 感染是假體植入術(shù)中最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。陰莖人工海綿體作為一種異物植入體內(nèi)，使發(fā)生感染的概率大大增加。為了預(yù)防感染，圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格使用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)后每日2次會(huì)陰部護(hù)理，防止尿液污染切口，避免術(shù)后因感染導(dǎo)致假體無法正常使用。同時(shí)使用圓柱體支架保護(hù)陰莖，防止陰莖受到壓迫，避免重物壓迫導(dǎo)致假體折斷。術(shù)后按壓水泵充盈假體，使陰莖處于半勃起狀態(tài)加壓包扎不超過24 h，以減少創(chuàng)口的出血，減輕陰莖的長(zhǎng)時(shí)間缺血，減少感染的機(jī)會(huì)。觀察患者體溫變化，若持續(xù)體溫過高、白細(xì)胞數(shù)偏高需及時(shí)處理。

2.3.2.2 疼痛 陰莖的感覺神經(jīng)較豐富，術(shù)后患者會(huì)因陰莖內(nèi)有植入物感覺不適，有異物感，且伴有發(fā)脹、腫痛。護(hù)士需及時(shí)向患者解釋疼痛的原因是由于假體的壓迫和牽拉所致，通常術(shù)后1個(gè)月內(nèi)會(huì)自行緩解并逐漸習(xí)慣，以減輕其焦慮；同時(shí)可指導(dǎo)患者通過深呼吸、聽音樂等放松方法轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)給予止痛片。

2.3.2.3 血糖的控制 糖尿病是引起ED的最重要危險(xiǎn)因素之一[8]，也是圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的主要因素之一。因此，圍手術(shù)期需通過指導(dǎo)患者忌食辛辣、刺激食物，定時(shí)定量服用降糖藥等，將患者血糖水平嚴(yán)格控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)。

2.3.2.4 假體的機(jī)械故障 陰莖假體的折斷、導(dǎo)管扭曲、液泵故障等機(jī)械故障均可導(dǎo)致陰莖硬度不滿意，影響患者性生活[9]，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就診。術(shù)前要指導(dǎo)患者及配偶了解假體的功能及使用方法，術(shù)后使用過程中勿用力牽拉陰囊內(nèi)的控制泵，以免導(dǎo)致水囊移位或連接管破裂[10]。女方在上方性交時(shí)，不可擠壓男方髖部，以防陰莖內(nèi)假體折疊變形。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)服用抗生素10 d左右,定期傷口換藥。術(shù)后需保持陰莖半勃起狀態(tài)6周，每日使陰莖勃起保持30 min，勃起硬度由小到大，并逐步使之達(dá)到理想勃起硬度，防止瘢痕攣縮致陰莖縮短，影響手術(shù)效果。手術(shù)6周后可嘗試性交，讓患者及配偶注意性交強(qiáng)度及具體操作，勿用力牽拉陰囊內(nèi)的控制泵，以免導(dǎo)致水囊移位或連接管破裂。囑患者多飲水，控制血糖，注意休息，定期復(fù)查PSA，如有發(fā)燒、傷口局部紅腫熱痛等及時(shí)來院就診處理。

3 小結(jié)

人工海綿體植入術(shù)是目前治療重度ED的最有效方法，然而前列腺術(shù)后組織間隙的黏連及再次手術(shù)可能的并發(fā)癥，大大提高了假體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。該例患者通過手術(shù)治療及精心的圍手術(shù)期護(hù)理，達(dá)到滿意的康復(fù)效果，對(duì)于增加其信心、提高生活質(zhì)量起到積極促進(jìn)作用。