朱桂銀 陳鈞 王晨煥 屠曉婷

325000溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、信息與工程學(xué)院，浙江溫州

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊為支撐，以健康管理為目標(biāo)，通過簽約服務(wù)的形式，逐步建立起醫(yī)生與簽約家庭間長期、穩(wěn)定、連續(xù)、可及的服務(wù)關(guān)系，為簽約對象提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2016年6月6日國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》正式公布，意味著中國版家庭醫(yī)生簽約制度，正式從全國層面開始布局實施。目前，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在推行過程中仍存在很多問題，各個地方實際情況相差甚大，推行過程存在一定困難。

溫州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究現(xiàn)狀：目前國內(nèi)外均展開了關(guān)于家庭醫(yī)生的研究，但由于西方國家的國情與我國不同，無過多的實際借鑒意義，目前國內(nèi)開展的關(guān)于家庭醫(yī)生的研究，局限于某一地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀，而且由于大多局限于國內(nèi)先行試點(diǎn)城市，對于國內(nèi)大多相繼展開家庭醫(yī)生簽約制度城市的研究數(shù)量較少。

溫州市居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度現(xiàn)狀：對于溫州市大部分青年居民，家庭醫(yī)生簽約制度的認(rèn)知低下，存在完全不知家庭醫(yī)生簽約制度概念的情況，也存在認(rèn)為家庭醫(yī)生就是私人醫(yī)生的錯誤認(rèn)知；對于溫州市中、老年居民，雖然作為家庭醫(yī)生簽約制度的重點(diǎn)簽約對象，但是對家庭醫(yī)生簽約制度的了解程度限于文化水平、宣傳效果等因素的影響并不樂觀。

溫州市居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度現(xiàn)狀：對于慢性病居民，目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度較高。但是目前滿意度高的情況并不完全等同于服務(wù)質(zhì)量高。由于溫州市居民并不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，造成只享受到部分服務(wù)內(nèi)容的現(xiàn)狀，然而建立在認(rèn)知度差情況下的滿意度高并沒有可參考意義。

問 題

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳渠道狹窄：目前開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳的主要形式還是局限在社區(qū)內(nèi)的宣傳欄、社區(qū)醫(yī)生門診時的推薦等方面，尚未達(dá)到“深入人心”的宣傳效果。

基層醫(yī)院衛(wèi)生資源配置不完善：在社會優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源偏向上級醫(yī)院的現(xiàn)狀下，基層醫(yī)院衛(wèi)生資源配置仍十分有限。大部分基層醫(yī)院衛(wèi)生資源配置尚不能匹配居民的醫(yī)療需求和醫(yī)療期待。

家庭醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)過重：現(xiàn)階段一些地方政府只顧提高簽約率，甚至產(chǎn)生一位家庭醫(yī)生簽約上千個患者的現(xiàn)象。同時，目前家庭醫(yī)生大多在完成基本醫(yī)療工作后還需額外完成家庭醫(yī)生工作，造成家庭醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)過重。

服務(wù)內(nèi)容單一且有限：現(xiàn)階段大部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)只能提供簽約對象基本的簽約服務(wù)，內(nèi)容形式單一，并不能滿足其個性化需求，存在局限性。

對 策

深入群眾所需：⑴針對重點(diǎn)人群，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：一方面，通過簽約式服務(wù)，為獨(dú)居老人等提供定期上門服務(wù)，建立老人的健康檔案，為他們提供個性化醫(yī)療服務(wù)。另一方面，建立基層醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，家庭醫(yī)生通過與區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老院合作，為有需要的老年人提供簽約服務(wù)，定期地進(jìn)駐養(yǎng)老院，為老人們提供醫(yī)療巡診、健康管理、保健咨詢等服務(wù)，改變部分養(yǎng)老院“養(yǎng)而不醫(yī)”的狀況。⑵針對其他人群，專一化特定服務(wù)：①孕婦、嬰幼兒：為高齡產(chǎn)婦提供健康管理方案。家庭醫(yī)生團(tuán)隊與高齡產(chǎn)婦簽署服務(wù)協(xié)議，與專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生共同評估各高齡孕婦實際狀況，并制定診療等干預(yù)方案，同時提供健康管理、健康宣教、心理疏導(dǎo)等服務(wù)，通過電話、網(wǎng)絡(luò)、上門訪問等方式確保孕期各指標(biāo)控制在最佳狀態(tài)，降低妊娠不良的發(fā)生率。家庭醫(yī)生團(tuán)隊可為嬰幼兒提供建立生長健康檔案、體檢、喂養(yǎng)指導(dǎo)、計劃免疫等服務(wù)，也可以通過采集嬰幼兒不同階段的健康信息，實施早期科學(xué)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育障礙的嬰幼兒。②中年人：中年人作為一個身體健康狀況相對良好的群體，對醫(yī)療的需求種類少、程度低，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的個性化定制上有較大局限性。但是目前慢性疲勞綜合征以及老年病“年輕化”問題隨著社會壓力增加而日益嚴(yán)重。家庭醫(yī)生團(tuán)隊可以針對這一現(xiàn)狀開展工作，通過長期定制化的護(hù)理，做到對簽約對象的心理和生理狀態(tài)雙方面進(jìn)行監(jiān)測和改善。

發(fā)展基層人才：⑴建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的全科醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)體系：高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)對臨床全科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)理論與實踐技能的培養(yǎng)和教育，通過案例和實踐教學(xué)，為學(xué)生提供心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、流行病調(diào)查及臨床技能培養(yǎng)的訓(xùn)練。加強(qiáng)師資投入，建立一支具有高專業(yè)水平的全科帶教師資隊伍。對社區(qū)實習(xí)和輪轉(zhuǎn)方案進(jìn)行細(xì)化，在完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識教育后，增加全科醫(yī)學(xué)生前往優(yōu)秀基層醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的機(jī)會，了解學(xué)習(xí)不同的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。⑵保障家庭醫(yī)生福利：①完善合理的家庭醫(yī)生勞務(wù)工作制度。保障正常雙休日和年休假等方面的待遇，在非工作時間提供就診服務(wù)，應(yīng)為其提供額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼。②增加財政投入，改善醫(yī)療職業(yè)環(huán)境。政府應(yīng)當(dāng)在改善民生的同時，加大對醫(yī)療行業(yè)的實質(zhì)性投入。一方面，在儀器設(shè)備方面增加投入，提升醫(yī)生服務(wù)工作效率。另一方面，在工作環(huán)境方面增加投入，使醫(yī)生擁有一個良好的工作環(huán)境。③基層醫(yī)院制定全方位的激勵措施，充分調(diào)動團(tuán)隊成員的熱情與積極性。建立以津貼、獎金分配為主體的激勵制度，實行按勞分配原則。⑶培養(yǎng)醫(yī)生職業(yè)感情：醫(yī)者職業(yè)情感的建立有賴于學(xué)校醫(yī)院提供相應(yīng)教育資源進(jìn)行培養(yǎng)與提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)措施上的配合、管理部門在政策上的支持等。同時醫(yī)務(wù)人員要在醫(yī)療實踐中不斷磨煉、提升自身的職業(yè)道德情感，將職業(yè)道德升華為穩(wěn)定的職業(yè)道德品質(zhì)。①搭建學(xué)校、醫(yī)院協(xié)作教育平臺，建立醫(yī)患情感。在校期間開展優(yōu)質(zhì)課程，塑造醫(yī)學(xué)生高尚醫(yī)德情操。在見習(xí)實習(xí)期間，與患者精準(zhǔn)幫扶，醫(yī)療一對一，增加與患者交流，建立和諧醫(yī)患情感。②重視醫(yī)師節(jié)、護(hù)士節(jié)、世界家庭醫(yī)生日等醫(yī)護(hù)人員節(jié)日的開展，升華家庭醫(yī)生對自身職業(yè)的情感。

整合醫(yī)療資源，補(bǔ)充社會力量：①引進(jìn)各級醫(yī)院人才：引進(jìn)各級醫(yī)院人才的關(guān)鍵途徑在于聯(lián)動醫(yī)聯(lián)體。政府應(yīng)積極鼓勵上、下級醫(yī)院之間的人才交流。一方面，提高家庭醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)，從而更好地為廣大人民群眾服務(wù)；另一方面，上級醫(yī)院下派專家進(jìn)入社區(qū)，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供技術(shù)扶持、人員培訓(xùn)以及設(shè)備使用培訓(xùn)。②聯(lián)合其他社會團(tuán)體：基層衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合社區(qū)志愿者團(tuán)隊。志愿者可以輔助家庭醫(yī)生開展基層衛(wèi)生服務(wù)，開展有針對性的健康知識和健康技能教育。志愿者拉近了簽約群眾與家庭醫(yī)生之間的距離。同時針對行動不便的老年人、殘疾人等重點(diǎn)人群，家庭醫(yī)生應(yīng)聯(lián)系安排社工進(jìn)行定期訪問，提供幫助。

家庭醫(yī)生簽約制度是定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診的政策突破。本研究通過對目前溫州市家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀所遇到的問題進(jìn)行分析，并從多個角度提出可借鑒的對策，相信家庭醫(yī)生簽約制度最終能真正將基層醫(yī)療的價值落實到實處，建立一個人人有醫(yī)的和諧社會。