賈異堂 姜慧強(qiáng)(通訊作者)

130021吉林長春中醫(yī)藥大學(xué)1

130021吉林省人民醫(yī)院2

腦卒中作為臨床上最常見的心腦血管疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國居民的腦卒中致殘率約86.5%，年發(fā)病率約(120～180)/10 萬。大約75%的患者在卒中后的感覺系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)和日常生活活動(ADL)會殘留不同程度的障礙[1]。平衡功能障礙就是對卒中患者日常生活能力造成困擾的問題之一，導(dǎo)致患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，對生活及工作有嚴(yán)重影響。因此，對腦卒中后平衡障礙的研究、干預(yù)與治療，不僅可有效防范跌倒等意外傷害事件所造成的失能、傷殘和死亡，對患者生存質(zhì)量的改善也有重要意義。

平衡功能及其機(jī)制

平衡是支撐面上保持重心的能力，也是指人體在不同環(huán)境和姿勢下維持身體直立狀態(tài)的能力。研究表明，保持人體平衡需要三個環(huán)節(jié)，即感覺輸入、中樞系統(tǒng)整合和運(yùn)動控制。感覺輸入是指視覺、本體感覺以及前庭系統(tǒng)的信息輸入；中樞整合是指在脊髓、腦干、小腦及大腦皮層、前庭核等平衡神經(jīng)中樞中，視覺、本體感覺以及前庭系統(tǒng)這3種感覺信息的整合和處理；運(yùn)動控制是指通過γ運(yùn)動纖維和α運(yùn)動纖維傳遞神經(jīng)沖動的綜合信息，以對肌梭內(nèi)肌纖維的張力和骨骼肌的舒縮進(jìn)行調(diào)節(jié)。也就是說，當(dāng)人體處于坐位或站立時，首先通過傳輸視覺、本體感覺和前庭感覺來感知身體的位置和周圍環(huán)境等信息，然后中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行綜合處理，然后再發(fā)出神經(jīng)沖動來指揮和調(diào)整骨骼及肌肉的運(yùn)動和協(xié)調(diào)，使身體達(dá)到平衡穩(wěn)定的狀態(tài)[2]。

腦卒中平衡障礙的特點(diǎn)

人體的平衡控制是為了保持人體的直立姿勢的穩(wěn)定性，其中涉及大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭、感覺系統(tǒng)等。腦卒中患者由于腦動脈供血系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致血管狹窄、閉塞或破裂，導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)或功能受損。

大腦半球性平衡障礙：①基底節(jié)損傷：此部位損傷主要影響平衡功能的中樞整合和運(yùn)動控制[3]。②丘腦損傷：主要影響本體感覺的輸入。③內(nèi)囊損傷：內(nèi)囊聚集了大量的神經(jīng)傳導(dǎo)束，該區(qū)域損傷主要影響本體感覺的輸入和運(yùn)動控制，完全損傷可引起對側(cè)偏癱或偏盲，不完全損傷則可能導(dǎo)致視覺障礙。④腦葉損傷：額葉受損可導(dǎo)致視力下降和共濟(jì)失調(diào)，患者容易傾向于病變的另一側(cè)，伴有肌張力增高、精神癥狀和強(qiáng)握反射等癥狀[4]。

小腦性平衡障礙：小腦半球的損傷可能會導(dǎo)致同側(cè)肢體肌張力減低、意向性震顫、向病變側(cè)傾倒。小腦蚓部的損傷可能導(dǎo)致眼球運(yùn)動障礙，軀干不平衡，步態(tài)不穩(wěn)和頭部姿勢異常，并且可能在步行時向前后傾倒。坐位時，患者表現(xiàn)為向一側(cè)傾斜，一般傾向于病灶方向。步態(tài)異常被稱為步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)為寬基底，站立不穩(wěn)定和步態(tài)蹣跚[5]。

腦干性平衡障礙：腦干的損傷對平衡功能的感覺輸入、中樞整合和運(yùn)動控制均具有影響，可引起深淺感覺或運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為對側(cè)肢體中樞性癱瘓等。同時，延髓背外側(cè)和腦橋被蓋部位的卒中可能累及前庭神經(jīng)核而出現(xiàn)平衡功能障礙，常常伴有眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫。

腦卒中后平衡障礙的康復(fù)治療

改善本體感覺功能：本體感覺主要通過位于足底皮膚、肌腱、關(guān)節(jié)及內(nèi)臟的本體感受器來感受身體位置、運(yùn)動以及身體各部位的相對位置和運(yùn)動。站立時，足底皮膚和本體感受器可以感受壓力和本體感覺，并且運(yùn)動系統(tǒng)通過從足底傳遞的信息產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動用來保持姿勢穩(wěn)定[6]。腦卒中患者的本體感受系統(tǒng)存在病理性的改變，導(dǎo)致本體感受器接受信息效能差，信息傳導(dǎo)速度下降，從而患者出現(xiàn)平衡障礙的癥狀[7]。常規(guī)康復(fù)治療時往往側(cè)重于患肢的主動運(yùn)動，偏癱患者的早期肢體自主運(yùn)動是不充分的，同時部分患者合并有本體感覺障礙，主動參與能力差，治療效果不理想。所以針對本體感覺障礙患者，本體感覺訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療就尤為重要。近年來，關(guān)于本體感覺訓(xùn)練與其他訓(xùn)練方法相結(jié)合的文獻(xiàn)相對較多。張勃等報(bào)道，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以本體感覺訓(xùn)練和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，能進(jìn)一步提高患者的平衡能力，改善下肢運(yùn)動功能，促進(jìn)日常生活活動能力的改善[8]。徐海等通過一項(xiàng)對120 例卒中患者進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示使用本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練輔以靜態(tài)平衡訓(xùn)練使觀察組的Berg 評分、Tinnetti 評分、AOFAS評分以及軀體功能、心理功能、社會功能、認(rèn)知功能和總體生活質(zhì)量均明顯高于一般康復(fù)組。因此，認(rèn)為本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練與靜態(tài)平衡訓(xùn)練相結(jié)合可有效提高腦卒中患者的平衡能力，具有較高的臨床應(yīng)用價值[9]。

增加視覺反饋：視覺受損可以由視覺感受器至枕葉視覺中樞之間的任何傳導(dǎo)通路受損引起，分為視力障礙和視野缺損。兩者均影響視覺功能，導(dǎo)致患者平衡異常[10]。然而，視覺信號具有良好的方向性并且可以參考周圍的物體以提供關(guān)于慢性運(yùn)動和靜態(tài)變化的信息。當(dāng)存在本體感覺障礙時，人體可以通過前庭-眼反射來代償眼球運(yùn)動，使得眼球微調(diào)，穩(wěn)定視覺并保持平衡。臨床上已有許多關(guān)于視覺反饋與平衡功能的文獻(xiàn)。已有學(xué)者指出，腦卒中初期患側(cè)能力較低，如果同時伴有本體感覺障礙，此時依靠視覺系統(tǒng)代償維持平衡是非常重要的。林愛翠等利用PK 254P 平衡反饋訓(xùn)練儀對健康的青年及中年人進(jìn)行睜眼和閉眼狀態(tài)下靜態(tài)平衡穩(wěn)定性評估。結(jié)果提示，一些依賴視覺調(diào)整來維持平衡的健康人，在平衡功能受損后有可能依靠視覺系統(tǒng)協(xié)助更快地恢復(fù)平衡功能[11]。鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，利用平面鏡成像原理，將健側(cè)活動的畫面復(fù)制到患側(cè)，讓患者想象患側(cè)運(yùn)動，通過視錯覺、視覺反饋結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練會達(dá)到事半功倍的療效，廣泛應(yīng)用于腦卒中后平衡訓(xùn)練中，方法簡單且容易操作。毛榮華等人將80 例腦卒中伴有平衡功能障礙患者隨機(jī)分為兩組，對照組進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行BrainHQ視覺訓(xùn)練，結(jié)果顯示BrainHQ 視覺訓(xùn)練可顯著改善腦卒中患者的平衡功能[12]。一些學(xué)者對Pusher 綜合征患者利用交互式視覺反饋的姿勢控制訓(xùn)練進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，結(jié)果表明，交互式視覺反饋的姿勢控制訓(xùn)練優(yōu)于常規(guī)姿勢鏡下的平衡訓(xùn)練，同時還提高了患者的積極性。然而，此項(xiàng)研究也存在一定的局限性，有必要擴(kuò)大樣本量并延長療效觀察時間[13]。

改善前庭功能：目前，關(guān)于腦卒中患者前庭訓(xùn)練的報(bào)道很少見。一些學(xué)者利用動態(tài)姿勢平衡儀系統(tǒng)對偏癱患者40例進(jìn)行感覺組織測試。結(jié)果在3 種感覺分析中，得分最低的為前庭覺，提示腦卒中患者對受損最明顯的為前庭覺信息的處理能力，而在平衡的維持中，前庭覺發(fā)揮了非常重要的作用，與國內(nèi)外相關(guān)研究相似，因此，要重視在平衡訓(xùn)練中應(yīng)對前庭覺功能的訓(xùn)練[14]。前庭康復(fù)治療已被證明是針對眩暈及平衡障礙患者有效的物理治療，綜合利用多種運(yùn)動訓(xùn)練模式，通過這種訓(xùn)練方式可加速前庭代償?shù)漠a(chǎn)生，在緩解患者眩暈癥狀的同時有助于大腦重建良好的平衡狀態(tài)。該機(jī)制是使患者暴露于引起眩暈的狀態(tài)下，導(dǎo)致視覺信號在視網(wǎng)膜上滑動或使身體姿勢處于不平衡狀態(tài)，通過對刺激的持續(xù)反應(yīng)，前庭癥狀或不良適應(yīng)行為將會逐漸改善[15]。Hillier等人對前庭康復(fù)組與非前庭康復(fù)組的療效進(jìn)行了比較，得出結(jié)論認(rèn)為前庭康復(fù)訓(xùn)練對前庭功能減退患者是一種安全、有效的治療方法，對控制眩暈、改善平衡有極大的幫助[16]。國內(nèi)有研究報(bào)道稱，對腦卒中后伴有平衡功能障礙的患者進(jìn)行前庭旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，可更加有效地改善患者平衡能力、下肢運(yùn)動功能及日常生活能力，且經(jīng)濟(jì)有效[17]。另外，Bonan 等對腦卒中患者進(jìn)行前庭神經(jīng)電刺激，結(jié)果表明前庭神經(jīng)電刺激也可改善腦卒中患者姿勢的不對稱[18]。

干預(yù)中樞系統(tǒng)整合環(huán)節(jié)：國外有研究表明，異常的感覺整合影響中風(fēng)后者第1年偏癱患者的平衡控制[19]。中樞整合環(huán)節(jié)的干預(yù)可分為功能重建與替代，通過向中樞系統(tǒng)輸入大量的本體感覺、視覺及前庭覺沖動，刺激大腦的血液循環(huán)，使尚未壞死的神經(jīng)細(xì)胞興奮性增加，使得神經(jīng)元功能恢復(fù)和代償，并使功能重建最大化，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能再塑[20]。動態(tài)和靜態(tài)平衡儀的應(yīng)用可以不同程度地增加本體感覺、視覺及前庭覺的輸入，提高中樞整合能力，但目前還存在很多不同的觀點(diǎn)。董新春等利用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合Balance train平衡儀訓(xùn)練對偏癱患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，兩者的結(jié)合能更有效地改善患者的平衡功能及日常生活能力[21]。研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS在改善后循環(huán)性腦卒中患者平衡功能障礙中有重要作用，減輕半球間活動的不平衡；增加對側(cè)小腦半球血流；激活腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；抑制小腦浦肯野細(xì)胞的興奮性，降低大腦-小腦抑制作用[22-24]。胡曉輝等研究報(bào)道，重復(fù)經(jīng)顱電刺激可顯著改善小腦梗死后平衡障礙及步態(tài)的協(xié)調(diào)能力，且遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于近期療效，證實(shí)了重復(fù)經(jīng)顱電刺激治療小腦梗死后平衡障礙患者療效的可靠性及有效性[25]。

核心肌群訓(xùn)練：核心是指人體肋骨以下至骨盆的位置，它是由橫膈肌、腹肌群、骨盆底肌、背肌群、交錯骨盆及下肢的部分肌肉群構(gòu)成的一個整體[26]。人體動作的產(chǎn)生都是以中心肌群為主要的運(yùn)動鏈，所以有力的核心肌群在維持平衡過程中起到了關(guān)鍵作用。在腦卒中患者中，腰腹部核心肌力不足，軀干肌的神經(jīng)控制缺失，導(dǎo)致軀干的協(xié)調(diào)及骨盆的控制能力下降，它影響患者的姿勢控制，甚至一些患者有較好肢體力量和分離運(yùn)動，但不能保持平衡[27]。近年來，關(guān)于核心肌群訓(xùn)練在腦卒中患者康復(fù)中的重要性越來越受到重視。國外學(xué)者Willson 等認(rèn)為，肌肉活動可通過3 個部分維持核心穩(wěn)定性：腹內(nèi)壓、脊柱軸向負(fù)荷、髖部和軀干肌肉的緊張度[28]。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為骨盆的穩(wěn)定性和軀干控制能力的高低直接影響了腦卒中患者的平衡及協(xié)調(diào)能力，應(yīng)該在早期康復(fù)過程中推廣應(yīng)用[29]。關(guān)于核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的措施相對較多，比如，近年來懸吊系統(tǒng)的應(yīng)用。李曉泉等對100 例腦卒中后伴有平衡功能障礙的患者進(jìn)行對照研究。結(jié)果顯示，采用阿基米德運(yùn)動懸吊系統(tǒng)和傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練均對腦卒中平衡障礙有改善作用，阿基米德運(yùn)動懸吊系統(tǒng)較傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練的作用更大[30]。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)軀干旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練可針對Pusher 綜合征和單側(cè)空間忽略腦卒中患者可提高他們的日常生活能力[31]。

骨骼肌協(xié)調(diào)運(yùn)動控制能力訓(xùn)練：腦卒中偏癱患者由于高級中樞受到了損傷，無法對低位中樞起到控制作用，臨床出現(xiàn)平衡反射障礙、肌緊張反射亢進(jìn)及主動肌和拮抗肌協(xié)調(diào)能力下降，表現(xiàn)為無法維持重心的有效分布，身體穩(wěn)定性差，軀干重心向健側(cè)偏移和無法維持正常姿勢控制，導(dǎo)致運(yùn)動控制障礙和平衡功能受損。等速肌力測試與治療技術(shù)是目前國內(nèi)外均認(rèn)可的肌肉功能評價和訓(xùn)練技術(shù)。對腦卒中患者下肢踝關(guān)節(jié)經(jīng)過等速肌力訓(xùn)練后，肌力改善，患側(cè)下肢負(fù)重增加，姿勢控制時踝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)增強(qiáng)，進(jìn)而改善平衡功能[32]。有學(xué)者通過Bobath 技術(shù)和閉鏈運(yùn)動(CKC)對腦卒中患者平衡功能及下肢運(yùn)動能力影響進(jìn)行研究。研究結(jié)果表明，Bobath 技術(shù)和CKC均對腦卒中患者下肢運(yùn)動功能障礙及平衡功能有一定的改善作用。但采用CKC可更快地促進(jìn)腦卒中患者的肢體運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙改善及平衡功能的恢復(fù)，減少了跌倒等并發(fā)癥的發(fā)生[33]。

認(rèn)知功能治療：認(rèn)知功能作為人類高級技能的重要功能之一，包括感知、學(xué)習(xí)、記憶、思考等過程。腦組織損傷不僅可造成視覺、聽覺、觸覺及自身軀體方面障礙，還可造成認(rèn)知功能障礙。近年研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能與平衡障礙之間存在著密切的相關(guān)性。從腦卒中患者中發(fā)現(xiàn)，洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知測驗(yàn)的空間關(guān)系能力評分，與BBC 評分有高度的正相關(guān)[34]。還有研究表明受損的體位控制是由運(yùn)動、感覺和認(rèn)知障礙的復(fù)雜相互作用引起的，是中風(fēng)患者運(yùn)動障礙的一個關(guān)鍵特征。有學(xué)者對MCI 者進(jìn)行平衡功能與視空間關(guān)系的研究，結(jié)果表明MCI 患者的視空間功能損傷概率大大提高，從而影響了患者的平衡功能，特別是動態(tài)平衡功能[35]。因此對于MCI 伴有平衡障礙的患者早期識別及干預(yù)就尤為重要。近年來，以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的認(rèn)知與平衡訓(xùn)練系統(tǒng)在康復(fù)治療領(lǐng)域得到了快速的發(fā)展。例如，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(VR)已被證實(shí)可有效改善患者的認(rèn)知和平衡功能。另外，Jun Hwan Choi 等研究表明[36]，平衡和認(rèn)知的雙任務(wù)訓(xùn)練有效地改善了平衡和認(rèn)知功能，具有重要的臨床意義，并表明雙任務(wù)訓(xùn)練可能有助于降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，幫助中風(fēng)患者適應(yīng)新的環(huán)境。

腦卒中后平衡功能障礙的被認(rèn)為是康復(fù)治療是一個難點(diǎn)，也是影響腦卒中功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。國內(nèi)外針對腦卒中患者平衡功能障礙的訓(xùn)練方案繁多，有許多已被證明有效的方法在臨床中廣泛應(yīng)用。但目前還存在一些不足之處：①現(xiàn)行的治療手段往往從單方面入手干預(yù)平衡功能。②大多數(shù)臨床報(bào)道研究樣本較小，缺乏大樣本前瞻性的臨床研究。③評定未貫穿康復(fù)治療始終，不利于康復(fù)療效判定。④缺乏不同階段、不同因素參與平衡功能的評定，治療方案不輕易改變。隨著國內(nèi)外對平衡功能障礙研究的深入，尤其是一些先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的開發(fā)利用，為腦卒中偏癱患者平衡功能障礙的精準(zhǔn)個體化治療與系統(tǒng)化治療開辟了更廣泛的空間。本文通過平衡障礙的康復(fù)治療，強(qiáng)調(diào)了認(rèn)知與平衡的關(guān)系，同時對老年人防跌倒干預(yù)應(yīng)引起全面關(guān)注。