盧運(yùn)田，郭曉輝，曹朝暉，文衛(wèi)軍，曾桓聰，嚴(yán) 超

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山 528333)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是我國(guó)南方多發(fā)病，在北方以及中原地區(qū)發(fā)病率亦有逐年增高趨勢(shì)。腎絞痛為泌尿系統(tǒng)結(jié)石首發(fā)癥狀，患者常以腰部劇烈疼痛為首發(fā)癥狀，常伴有向會(huì)陰部及下腹部放射性疼痛、嘔吐胃內(nèi)容物等，亦伴有惡心、欲嘔、頭暈、腹脹、尿頻、尿急、肉眼血尿及欲大便等癥狀，治療上需要迅速緩解疼痛，同時(shí)處理伴隨癥狀。傳統(tǒng)的止痛、解痙藥物大部分都存在起效慢、有效率低、副作用多或有成癮性等弊端，并且有一定并發(fā)癥。筆者采用拔罐聯(lián)合熱鹽包治療腎絞痛止痛效果滿意，止痛迅速，操作簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2016年7月～2017年12月于我院就診的腎絞痛患者74例，均經(jīng)泌尿系B超或尿路平片、CT確診，并除外由其他疾病引起的腎絞痛；均為輸尿管結(jié)石；除外嚴(yán)重心、肝、腎或其他臟器器質(zhì)性疾病者及妊娠期、哺乳期婦女，除外不配合熱鹽包及拔罐治療者，排除對(duì)中藥過(guò)敏者。年齡18歲～70歲；伴惡心、欲嘔或嘔吐者65例；全部患者鏡檢血尿均為陽(yáng)性，伴肉眼血尿40例；伴輕度腎積水56例，中度腎積水18例；伴尿路感染36例。74例患者隨機(jī)分為A組38例、B組36例。其中，A組男20例，女18例；年齡18歲～68歲，平均(35±4.5)歲。B男17例，女19例；年齡20歲～70歲，平均(36.2±3.2)歲。兩組資料如性別、年齡、病程及病變部位等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

試驗(yàn)組(A組)：拔罐聯(lián)合熱鹽包組。拔罐方法：采用3號(hào)罐，選穴三焦俞、腎俞、膀胱俞交替閃罐，不留罐，持續(xù)5 min，以皮膚潮紅為度，避免皮膚瘀紫及燙傷。熱鹽包：組方：白芥子36 g，蘇子36 g，萊菔子36 g，吳茱萸36 g，粗鹽300 g，用棉布袋裝，用時(shí)微波爐加熱3 min～5 min，溫度在50 ℃～60 ℃。熱敷患者痛區(qū)，避免皮膚燙傷，注意觀察皮膚有無(wú)過(guò)敏情況。

對(duì)照組(B組)：治療方法：硫酸阿托品0.5 g(1 mL，上海和豐制藥廠)+鹽酸曲馬多注射液0.1 g(2 mL，上海旭東海普藥業(yè))肌肉注射，每日1次，必要時(shí)可重復(fù)，1 d不超過(guò)3次。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后疼痛變化情況，以及發(fā)生不良反應(yīng)情況如：惡心、嘔吐、口干、視物模糊、腹脹等，比較兩組患者治療前后的疼痛指數(shù)評(píng)分，評(píng)估兩組臨床療效。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺(jué)模擬評(píng)估法(VAS)[1]進(jìn)行疼痛評(píng)分判定療效，利用疼痛標(biāo)尺判斷患者治療前后疼痛指數(shù)的變化。0代表沒(méi)有痛，10代表疼痛劇烈，無(wú)法忍受，1～9這幾個(gè)數(shù)字分別表示疼痛的嚴(yán)重程度，數(shù)值越大代表疼痛越劇烈。顯效：治療30 min內(nèi)疼痛消失或疼痛數(shù)值在3以下；有效：30 min內(nèi)疼痛數(shù)值在4～6；無(wú)效：治療30 min后疼痛基本無(wú)改善，或疼痛指數(shù)在7以上。備注：疼痛指數(shù)<3時(shí)，患者并不感到太痛苦。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果(見(jiàn)表1～表4)

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

表2 兩組治療前、治療后30 min疼痛指數(shù)評(píng)分比較

表3 兩組顯效、有效時(shí)間比較

表4 治療30 min后兩組不良反應(yīng)對(duì)比 例

A組和B顯效時(shí)間、有效時(shí)間、顯效率、治療30 min后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組的顯效及有效時(shí)間短于B組，A組治療30 min后不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組。

4 討 論

我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為150～200/10萬(wàn)人，其中25 %的患者需要住院治療，泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，在泌尿外科住院患者中居首位。近年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。腎絞痛是泌尿外科的常見(jiàn)急癥，常為泌尿系結(jié)石引起，需要緊急處理，應(yīng)用藥物前需要注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別[2]。

2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]推薦緩解腎絞痛治療方法：①藥物治療：a.非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物如雙氯芬酸鈉(扶他林)，但該藥會(huì)影響腎功能不良患者腎小球率過(guò)濾，有胃潰瘍、慢性胃炎患者慎用。b.阿片類鎮(zhèn)痛藥：曲馬多(100 mg，肌肉注射)，哌替啶(50 mg～100 mg，肌肉注射)，阿片類藥物在治療腎絞痛時(shí)不建議單獨(dú)使用，曲馬多有一定的成癮性，鎮(zhèn)痛可以掩蓋其他病情，哌替啶亦有成癮性，要配合阿托品解痙類藥物。c.解痙類藥物推薦M型膽堿受體阻斷劑阿托品和 654-2，此類藥物有口干、視物模糊、心率增快、腹脹等并發(fā)癥，青光眼者禁用。然而對(duì)腎絞痛反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)用上述藥物，可致藥物依賴或引起其他毒副反應(yīng)[1]。②外科治療[2]：a.體外沖擊波碎石治療；b.輸尿管內(nèi)放置支架管，還可以配合體外沖波碎石；c.經(jīng)輸尿管碎石取石術(shù)；d.經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)。外科手術(shù)需要特殊器械及設(shè)備，要求由熟練醫(yī)生操作。

2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》亦推薦傳統(tǒng)針刺療法治療腎絞痛。如丁麗等采用“三才刺、透灸”并用治療腎絞痛，認(rèn)為針灸可以使腎絞痛發(fā)作時(shí)痙攣的輸尿管平滑肌松弛，從而起到解痙止痛的目的，輸尿管管腔恢復(fù)正常，尿流增加后促進(jìn)排石[3～5]。但初學(xué)者不易掌握，手法技巧不到位影響臨床療效[6]。熱療治療絞痛有一定療效，彭先美等[7～8]應(yīng)用充電熱水袋(50 ℃～60 ℃)熱敷患者絞痛部位有效緩解疼痛，認(rèn)為熱療可提高人體的痛閾。有學(xué)者認(rèn)為,熱療有利于改善腎臟的缺血缺氧情況[9]，減輕黏膜水腫，進(jìn)而緩解腎積水，有利于病情的減輕和疼痛的緩解。熱療的溫?zé)嵝?yīng)可緩解平滑肌痙攣有利于腎積水的緩解和病情的減輕，有助于疼痛的進(jìn)一步減輕。

腎絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“石淋”“血淋”等范疇。淋證之名，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》稱“淋”“淋溲”或“淋滿”；漢代張仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈癥并治》稱“淋秘”，將淋證的病機(jī)歸結(jié)為“熱在下焦”(“熱在下焦者則尿血，亦令淋秘不通”)；華佗在《中藏經(jīng)》已認(rèn)識(shí)到淋證是屬于一種全身性的病癥，認(rèn)為淋證是一種“五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，營(yíng)衛(wèi)耗失”為病機(jī)的復(fù)雜疾病。隋代巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》中指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！苯鸫鷦⒑娱g在《素問(wèn)·玄機(jī)原式篇》中指出：淋證為“熱甚客于腎部，干于足厥陰之經(jīng)庭孔，郁結(jié)極甚而氣血不能宣通”的結(jié)果。生動(dòng)描述了腎絞痛發(fā)病特點(diǎn)，腰痛的同時(shí)放射到會(huì)陰部。

縱觀歷代中醫(yī)醫(yī)家的論述，筆者認(rèn)為，本病多屬腎氣虛弱、腎陽(yáng)受損、下焦?jié)駸崽N(yùn)蒸、氣滯血瘀所致。其發(fā)病機(jī)理為腎虛氣化無(wú)力、濕熱下注、砂石阻絡(luò)、氣機(jī)不暢，或瘀血聚結(jié)、濕熱與砂石互結(jié)、阻于水道、通降失利、瘀結(jié)不散、使氣滯難行。愈結(jié)愈甚，不通則痛故常引發(fā)腎絞痛。砂石為有形之物，形成之后，瘀結(jié)于內(nèi)，嵌頓梗阻，氣機(jī)失其通降，水道失其疏通，而并發(fā)腎積水。因此，下焦瘀滯是腎絞痛的主要病機(jī)[10]，所以在腎絞痛發(fā)作期治療是以行氣化瘀導(dǎo)滯為法。

火罐療法作為中醫(yī)外治法，有溫經(jīng)通絡(luò)之功效，起到通經(jīng)活絡(luò)止痛作用，李平等[11]采用交替火罐法治療泌尿系結(jié)石，止痛的同時(shí)有排石作用。該課題研究拔罐選穴：三焦俞、腎俞、膀胱俞，是因?yàn)榇巳ň退拇x有關(guān)，這三個(gè)穴位深部對(duì)應(yīng)的器官為腎及輸尿管區(qū)域，用閃罐療法刺激這些穴位，能疏經(jīng)通絡(luò)，通調(diào)水道，使水液下輸膀胱，增加水液代謝，達(dá)到“通則不痛”的目的。此三穴所在部位也是疼痛發(fā)作區(qū)域，也可以通過(guò)改善局部血液循環(huán)起到止痛作用，閃罐不留罐避免皮膚瘀紫，減少了皮膚損傷，可以反復(fù)多次操作，應(yīng)對(duì)腎絞痛陣發(fā)性發(fā)作特點(diǎn)。

熱鹽包藥物由白芥子、紫蘇、萊菔子、吳茱萸、粗鹽等組成。其中吳茱萸功用：溫中，止痛，理氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主溫中下氣，止痛?！侗静輨e錄》：主腹內(nèi)絞痛，中惡，心腹痛，逆氣，利五臟?！端幮哉摗罚褐餍母辜?，吐瀉腹痛不可勝忍者?！度杖A子本草》：治腹痛?！侗静菥V目》：開(kāi)郁化滯。萊菔子功用:消食除脹，降氣化痰。《本草綱目》：萊菔子之功，長(zhǎng)于利氣?！侗静萁?jīng)疏》：萊菔子，味辛過(guò)于根，以其辛甚，故升降之功亦烈于根也。白芥子：散結(jié)通絡(luò)止痛。紫蘇：降氣?！侗静菥V目》：蘇葉與子同功，發(fā)散風(fēng)氣宜用葉。粗鹽熱敷散結(jié)，常用于經(jīng)脈郁結(jié)之處。熱鹽包藥物組合共起通經(jīng)活絡(luò)、行氣開(kāi)郁、散結(jié)止痛作用，加熱外用有利于藥性從皮膚進(jìn)入人體經(jīng)脈，同時(shí)有熱療作用，止痛作用更快，更持久。

腎絞痛治療方法繁多，效果不一，常用的止痛、解痙藥物大部分都存在起效慢、有效率低、副作用多或有成癮性等弊端。針對(duì)腎絞痛發(fā)病特點(diǎn)，迅速緩解疼痛或者減少疼痛的臨床要求，該治療方法取拔罐療法、中藥外治、熱療的優(yōu)點(diǎn)，選取特定有效穴位，根據(jù)疾病病機(jī)組方選藥，采取中藥外治方法，吸收熱療效果，運(yùn)用拔罐療法聯(lián)合熱鹽包熱敷治療腎絞痛，可以達(dá)到迅速緩解疼痛目的，并且止痛持久，滿足腎絞痛治療臨床需要，避免了其他藥物不良反應(yīng)。該治療方法容易操作，治療成本低，可以實(shí)現(xiàn)腎絞痛患者快速止痛要求，具有較高臨床推廣價(jià)值，可以作為急診腎絞痛治療方法。