郭海濱

[摘要] 目的 研究閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)治療小兒橈骨頸骨折的臨床效果，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，為今后臨床治療提供有利的參考依據(jù)。方法 方便選取該院自2015年5月—2018年5月收治的小兒橈骨頸骨折患兒67例，根據(jù)術(shù)式不同分成兩組，對(duì)照組（n=33）應(yīng)用切開復(fù)位克氏針固定術(shù)治療，觀察組（n=34）應(yīng)用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，比較2組臨床效果。結(jié)果 兩組患者在術(shù)后切口均是I期愈合，未發(fā)生橈神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥。觀察組優(yōu)良率97.06%，對(duì)照組優(yōu)良率81.82%，觀察組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.522，P<0.05）。觀察組與對(duì)照組肘關(guān)節(jié)旋后活動(dòng)范圍（85.00±2.43）°、（85.00±2.89）°，兩組患兒肘關(guān)節(jié)旋后活動(dòng)范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.001，P>0.05）。觀察組與對(duì)照組肘關(guān)節(jié)旋前活動(dòng)范圍（85.56±2.91）°、（73.85±18.61）°，屈活動(dòng)范圍（139.94±4.70）°、（137.38±6.75）°，伸活動(dòng)范圍（8.33±2.43）°、（6.15±2.16）°，觀察組患兒肘關(guān)節(jié)旋前、屈、伸活動(dòng)范圍均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.889、3.859、3.286，P<0.05）。結(jié)論 閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)治療小兒橈骨頸骨折的臨床效果顯著，可減小創(chuàng)傷，改善恢復(fù)效果，是一種優(yōu)秀的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù);小兒橈骨頸骨折;切開復(fù)位克氏針固定術(shù);臨床

[中圖分類號(hào)] R726.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（c）-0014-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of closed reduction and elastic intramedullary nail fixation in the treatment of the radius neck fracture in children， and to summarize the clinical treatment experience， so as to provide favorable reference for future clinical treatment. Methods Convenient Seleced 67 children with radius neck fracture treated in the hospital from May 2015 to May 2018， and divided them into two groups according to the different surgical methods. The control group （n=33） were treated with open reduction and Kirschner wire fixation. The observation group （n=34） were treated with closed reduction and elastic intramedullary nail fixation. The clinical effects of the two groups were compared. Results Both groups of patients underwent first-stage healing in the incision， and no complications such as radial nerve injury or wound infection occurred. The excellent and good rate of the observation group was 97.06%， and the excellent rate of the control group was 81.82%. The recovery effect of the elbow joint function in the observation group was better than that of the control group （χ2=4.522， P<0.05）. The range of supination of the elbow joint between the observation group and the control group was （85.00±2.43）°， （85.00±2.89）°， and the range of motion of the elbow joints in the two groups was not statistically significant （t=0.001， P>0.05 ）. The range of pre-rotation of the elbow joint between the observation group and the control group was （85.56±2.91）°， （73.85±18.61）°， the flexion range （139.94±4.70）°， （137.38±6.75）°， and the extension range （8.33±2.43）°， （6.15 ±2.16） °， the range of pre-rotation， flexion and extension of elbow joints in the observation group were greater than the control group， the difference was statistically significant （t=4.889， 3.859， 3.286， P<0.05）. Conclusion Closed reduction and elastic intramedullary nail fixation is an excellent treatment for radius neck fracture in children， which can reduce trauma and improve recovery effect.

[Key words] Closed reduction and elastic intramedullary nail fixation; Radial neck fracture in children; Open reduction and kirschner wire fixation; Clinical practice

小兒由于活潑好動(dòng)，并且骨組織處于生長發(fā)育期，較為脆弱，因此骨折發(fā)生率整體較高，其中橈骨頸骨骨折是常見的一種，需適宜的骨折復(fù)位，以保證骨折愈合，不影響患兒生長發(fā)育[1]。骨折的療效由多方面因素決定，復(fù)位盡可能達(dá)到解剖復(fù)位并且選擇相對(duì)牢固的內(nèi)固定材料，且減少手術(shù)創(chuàng)傷，鼓勵(lì)早期功能鍛煉是手術(shù)目的，因此需從多方面探討治療兒童橈骨頸骨折的有效治療方法，以提高骨折治療效果。該文通過對(duì)比傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定與閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定治療2015年5月—2018年5月收治的小兒橈骨頸股骨折患兒67例的臨床療效，旨在探討有效的骨折治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的小兒橈骨頸骨折患兒67例，患兒均為摔傷，入院檢查時(shí)，受傷處輕度腫脹，經(jīng)X線檢查，確診為橈骨頸骨折;納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家長愿意配合實(shí)驗(yàn)，簽署知情同意書;②患兒年齡<13歲;③橈動(dòng)脈博有力正常者;④指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常者;⑤閉合骨折者;排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合治療者;②精神疾病者;③意識(shí)不清者;④OBrien分型不是III型者;根據(jù)術(shù)式不同分成兩組，觀察組34例，其中男23例，女11例，年齡在6～12歲，平均年齡（8.8±1.5）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間8～41 h，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（23.1±5.6）h;對(duì)照組33例，其中男23例，女10例，年齡在6～12歲，平均年齡（8.9±1.5）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間8～40 h，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（22.7±5.7）h;兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1? 觀察組? 應(yīng)用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，患兒選擇平臥位，行全麻，經(jīng)X線透視下確定受傷部位，應(yīng)用克氏釘1枚經(jīng)皮撬拔，促使骨折部位復(fù)位，將成角畸形位置糾正。在橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骺板的近端約1.5 cm處做縱行切口（1.5 cm），逐層切開，直至骨膜，將橈骨干骺端充分暴露，切勿損傷到橈神經(jīng)背側(cè)的感覺支。在骺端利用尖錐鉆進(jìn)行鉆孔開髓，將頭端預(yù)彎彈性髓內(nèi)釘置入髓腔內(nèi)，髓內(nèi)釘?shù)闹睆揭刂圃跇锕歉勺钚M徑的1/2左右，利用手柄夾將針體夾住，向著近端旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，針尖需進(jìn)入橈骨頭。內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)，擴(kuò)大肱橈關(guān)節(jié)之間的間隙，將橈骨頭外側(cè)頂起后，糾正成角畸形，促使橈骨頭關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)水平位。旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘，糾正剩余的側(cè)方移位。固定滿意后，將針尾剪短，針尾留置于骨皮質(zhì)外，縫合切口。術(shù)后進(jìn)行長臂后托石膏外固定，持續(xù)3周后，將石膏拆除，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸功能鍛煉。經(jīng)X線檢查確定骨折處已經(jīng)愈合，可將固定物取出。

1.2.2? 對(duì)照組? 應(yīng)用切開復(fù)位克氏針固定術(shù)治療，患兒選擇平臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，或者全麻，由后外側(cè)做切口，自肘肌開始直至尺側(cè)腕長伸肌之間進(jìn)入，注意避免損傷橈神經(jīng)深支，將骨折復(fù)位，當(dāng)復(fù)位滿意后，利用克氏針（1.5 mm）自橈骨側(cè)前上置入，針尾的彎鉤則留在皮外，固定滿意后，將環(huán)狀韌帶縫合修補(bǔ)后，縫合切口。術(shù)后進(jìn)行屈肘90°及前臂中立位管形石膏外固定，持續(xù)3周后，將石膏、克氏針拆除，進(jìn)行長臂后托石膏外固定，做有限的肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸功能鍛煉，8周后將石膏拆除，繼續(xù)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸功能鍛煉。

1.3? 觀察指標(biāo)

兩組患兒隨訪6～12個(gè)月，觀察術(shù)后切口愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生情況;評(píng)估6個(gè)月時(shí)患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，應(yīng)用Metaizeau肘關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)秀：解剖復(fù)位恢復(fù)，活動(dòng)無受限;良好：傾斜角20°，前臂旋前、旋后、屈、伸受限在20°內(nèi);較差：與上述不符[2];優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。記錄兩組患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)旋前、旋后、屈、伸的活動(dòng)范圍。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果

兩組患者在術(shù)后切口均是I期愈合，未發(fā)生橈神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥。觀察組優(yōu)良率97.06%，對(duì)照組優(yōu)良率81.82%，觀察組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍

兩組患兒肘關(guān)節(jié)旋后活動(dòng)范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患兒肘關(guān)節(jié)旋前、屈、伸活動(dòng)范圍均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

兒童橈骨頸骨折對(duì)復(fù)位要求較高，如未達(dá)到解剖復(fù)位，則很可能影響前臂、肘關(guān)節(jié)功能，因此手術(shù)治療兒童橈骨頸骨折的原則是完美復(fù)位并且盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)，內(nèi)固定也可靠的內(nèi)固定[3]。

內(nèi)固定材料以及復(fù)位方法的選擇對(duì)骨折預(yù)后有較大影響，克氏針固定是以往常用的內(nèi)固定方式，但克氏針固定有著許多弊端，可能造成術(shù)后骨折延遲愈合或骨壞死，甚至異常鈣化[4-5]，并且克氏針斜行也不利于術(shù)后早期功能鍛煉，并且過早的去除克氏針還可能導(dǎo)致骨折再移位的發(fā)生[6-8]。而切開復(fù)位雖然效果確切，技術(shù)成熟，可滿足復(fù)位要求，但仍然難以避免帶來手術(shù)創(chuàng)傷，減少創(chuàng)傷從該研究結(jié)果中顯示，克氏針內(nèi)固定總體優(yōu)良率81.82%，難以令人滿意，因此需采用更為適宜的內(nèi)固定材料，以在療效上獲得突破，該研究中觀察的閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘是一種較克氏針更為合理的內(nèi)固定材料，彈性髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)合理，復(fù)合骨折生理結(jié)構(gòu)，僅在皮撬撥復(fù)位中使用克氏針，用于糾正成角急性，后利用橈骨骨膜、韌帶完整性有利因素達(dá)到復(fù)位維持，同時(shí)，該法有對(duì)血供的破壞小，可避免醫(yī)源性損傷。髓內(nèi)釘早期主要在成人骨折的治療中應(yīng)用，而在應(yīng)用于小兒骨折中亦有顯著的成效[9-12]。該研究結(jié)果中顯示，觀察組優(yōu)良率97.06%，對(duì)照組優(yōu)良率81.82%，觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)了內(nèi)固定材料的選擇對(duì)最終效果有顯著影響，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨骨折，整體效果顯著，并且該研究還對(duì)患兒側(cè)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍進(jìn)行兩組患兒肘關(guān)節(jié)旋后活動(dòng)范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患兒肘關(guān)節(jié)旋前、屈、伸活動(dòng)范圍均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明無論是從整體優(yōu)良率方面還是從肘關(guān)節(jié)功能改善方面均有利，是一種優(yōu)秀治療方法。同時(shí)，在目前的國內(nèi)研究中，也有與該研究相似的報(bào)道，有學(xué)者在研究中對(duì)多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了觀察，結(jié)果中顯示，術(shù)后觀察組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛分值低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組，治療總有效率（92.00%）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了該手術(shù)方法的臨床價(jià)值。

綜上所述，小兒橈骨頸骨折是一種常見而復(fù)雜的骨折類型，閉合復(fù)合可基本恢復(fù)解剖復(fù)位或解剖對(duì)位，而內(nèi)固定方法的選擇也會(huì)影響治療效果，傳統(tǒng)克氏針存在諸多弊端，并且療效并不令人滿意，而采用彈性髓內(nèi)釘治療效果顯著，總體效果較克氏針內(nèi)固定更好，可改善患兒肘關(guān)節(jié)旋前、屈、伸活動(dòng)范圍均大于對(duì)照組，是一種優(yōu)秀的治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 許洪濤，范明，于會(huì)林， 等.兒童移位橈骨頸骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼針固定術(shù)和彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的對(duì)比研究[C]//第二十四屆全國中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)，2017：620-621.

[2]? Singh， Rajesh，Bhandari， et al.The effectiveness of a modified Metaizeau technique in fixation of adult radial neck fractures： a prospective study with a modification of the Broberg-Morrey classification[J].Journal of shoulder and elbow surgery，2018，27（3）：411-417.

[3]? 陳星光，劉玨，王曉東， 等.兩種術(shù)式治療兒童橈骨頸骨折療效的Meta分析[J].中華小兒外科雜志，2017，38（5）：349-355.

[4]? 孫建華，張新虎，周連軍，等.閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)與切開復(fù)位克氏針固定術(shù)治療兒童橈骨頸骨折療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2012（6）：661-665.

[5]? 劉昕，鄧志強(qiáng)，葉家軍.撬撥復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療JudetⅣ型兒童橈骨頸骨折[J].中醫(yī)正骨，2015，27（12）：65-67.

[6]? 夏玉禮，馬長生.閉合復(fù)位經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘治療兒童O'Brien II、III型橈骨頸骨折[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2016，24（18）：9-10.

[7]? 姚陸豐.三種不同內(nèi)固定方式治療兒童橈骨頸骨折療效分析[D].杭州：浙江大學(xué)，2013.

[8]? 謝祎，程富禮.閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定與切開復(fù)位克氏針固定治療兒童橈骨頸骨折的療效比較[C]//第二十四屆全國中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.呼和浩特：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)，2017.

[9]? 馬一平，武理國，胡成挺， 等.克氏針輔助復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童橈骨頸骨折[J].中華手外科雜志，2016，32（2）：96-97.

[10]? Mohamed， Mostafa， Hatem，et al.Modified Metaizeau technique for displaced radial neck fracture in adults[J].The Egyptian Orthopaedic Journal，2017，52（3）：242-249.

[11]? Choi Wan-Sun，Han Kyeong-Jin，Lee Doo-Hyung， et al.Stepwise Percutaneous Leverage Technique to Avoid Posterior Interosseous Nerve Injury in Pediatric Radial Neck Fracture[J].Journal of orthopaedic trauma，2017，31（5）：E150-E156.

[12]? 張?zhí)炀茫瑮钚〖t，俞松， 等.兒童橈骨頸骨折兩種內(nèi)固定方法的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2017，25（12）：1077-1081.

（收稿日期：2019-08-27）