王宗法 張紅群 王永琪

554100貴州省銅仁地區(qū)松桃縣人民醫(yī)院1

554100貴州省銅仁地區(qū)松桃縣太平街道衛(wèi)生院2

554100貴州省銅仁地區(qū)盤信鎮(zhèn)衛(wèi)生院3

病歷資料

患者，女，3歲8個月，2018年8月30日因發(fā)熱3 d入院。查體：T 38.0℃，P 120次/min，R 25次/min，體重15 kg，身高91 cm。咽充血，雙扁桃體Ⅱ度腫大，有膿苔附著，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心腹(-)，余查體無特殊。輔查：高敏C反應(yīng)蛋白(HS-CRP)363.70 mg/L，血常規(guī)五分類+網(wǎng)織紅細胞20.18×109/L、NEUT%83.90%。既往無手術(shù)、外傷史。入院診斷：急性扁桃體炎。給予喜炎平抗病毒、利巴韋林霧化吸入抗病毒、阿莫西林克拉維酸鉀+頭孢曲松鈉抗感染治療，同時輔助中藥穴位(天突、肩井)貼敷治療，貼敷中藥為薄荷、牛蒡子、菊花，清咽利喉。治療期間患者間斷發(fā)熱，最高體溫40℃，予布洛芬混懸液口服降溫，余治療同前。2018年9月2日復查HS-CRP 231.20 mg/L，血常規(guī)五分類+網(wǎng)織紅細胞14.66×109/L、NEUT%82.90%，余治療同前。2018年9月3日胸部DR示：雙下肺感染，右側(cè)胸腔積液。附見：右上腹見液-氣平面影，建議CT詳查。上腹部CT示：膈肌下緣弧形稍低密度影、內(nèi)見液-氣平面影，考慮膈下膿腫。附見：雙下肺葉慢性感染，雙側(cè)胸腔積液。給予喜炎平抗病毒、利巴韋林霧化吸入抗病毒、阿莫西林克拉維酸鉀+頭孢曲松鈉抗感染、布洛芬混懸液降溫治療。2018年9月4日胸部CT示：雙肺葉感染，右肺下葉部分滲出性肺實變。雙側(cè)胸腔少量積液。附見：膈肌下緣弧形稍低密度影、內(nèi)見液-氣平面影，考慮膈下膿腫。胸部B超示：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)膈下液性包塊。診斷：膈下膿腫，請普外科會診。2018年9月4日轉(zhuǎn)入普外科，轉(zhuǎn)入時體溫40℃。目前診斷：①右側(cè)膈下膿腫；②急性扁桃體炎；③雙下肺感染并雙側(cè)胸腔積液。治療：①下病危通知、心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧；②完善術(shù)前準備；③予頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑抗感染。2018年9月5日HS-CRP 219.00 mg/L，在全麻下行B超定位小切口右側(cè)膈下膿腫清除置管引流術(shù)。術(shù)中B超示：右側(cè)胸腔肩胛角線第七肋間距體表13 mm可見深約7 mm無回聲暗區(qū)。右側(cè)膈下見大小約120 mm×90 mm無回聲暗區(qū)，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)間有細密回聲點及強回聲點。B超定位于右側(cè)腋中線9～10肋間位膿腔低位水平。以定位點中心行一順肋間切口約3 cm，切開皮膚皮下組織及深筋膜，擴開肋間肌達膿腔，見黃白色膿液涌出，盡吸約1 000 mL。伴有大量膿苔，清除膿苔后大量生理鹽水低壓沖洗膿腔。于膿腔內(nèi)留置腹腔引流管1根，由肋間切口引出，逐層間斷縫合至皮膚，對皮包扎，術(shù)畢。取膿液5 mL作一般細菌培養(yǎng)及鑒定+藥敏，72 h后示：大腸埃希菌，根據(jù)敏感抗生素調(diào)整用藥。2018年9月7日胸上腹部CT與2018年9月4日胸部CT比較：雙肺感染較前吸收；雙側(cè)胸腔積液大致同前。右側(cè)膈下膿腫引流術(shù)后改變；右側(cè)膈下膿腫較前吸收。2018年9月7日HS-CRP 83.40 mg/L，血常規(guī)五分類+網(wǎng)織紅細胞24.81×109/L、NEUT%69.60%。術(shù)后第4天隔下引流管引流液＜10 mL，拔出引流管。2018年9月13日胸上腹部CT與2018年9月7日胸部CT比較：雙肺感染(雙感染較前稍吸收，新出現(xiàn)右肺中上葉滲出)；雙側(cè)胸腔積液較前基本吸收。右側(cè)膈下膿腫較前有所增多。2018年9月14日HSCRP 21.70 mg/L，血常規(guī)五分類+網(wǎng)織紅細胞 11.79×109/L、NEUT%54.30%。2018年9月18日HS-CRP 4.30 mg/L，血常規(guī)五分類+網(wǎng)織紅細胞8.08×109/L、NEUT%47.50%，復查腹部B超示(2018年9月22日)：肝腎隱窩低回聲區(qū)?；颊咝g(shù)后20 d康復出院，院外電話隨訪3個月，患者無不適，建議患者家屬行胸腹部CT復查，家屬拒絕。

討 論

所有位于膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上的上部腹腔內(nèi)膿腫都泛稱膈下膿腫。隔下區(qū)域可分為七個間隙，但隔下解剖區(qū)的臨床意義在于定位，左肝外側(cè)葉體積較小，左肝上和左肝下前間隙可視為一個間隙。左肝下后間隙即小網(wǎng)膜囊，為急性胰腺炎的滲出積液，較少見的胃后壁穿孔可在該間隙形成膿腫[1]。右肝下間隙因直接毗鄰膽囊、胃竇部、十二指腸和結(jié)腸肝曲，是膈下膿腫好發(fā)部，由于患者平臥位，感染液體易向后流入Morison凹陷而在該處形成膿腫。腹膜后感染可向上波及右肝上裸區(qū)，肝膿腫可直接破入該間隙。膈下膿腫均為感染性液體積存而直接形成，多發(fā)生于彌漫性腹膜炎、鄰近臟器的化膿性感染及腹部手術(shù)后并發(fā)癥。膈下膿腫是繼發(fā)性感染或者其他原發(fā)疾病的后遺癥，因膿腫位置深、腹部癥狀不突出，往往被誤診或者漏診，導致延誤治療。膈下膿腫治療不及時，常見并發(fā)癥有胸腔感染、消化道出血、消化道瘺及貧血，甚至患者因多器官功能衰竭而死亡[2]。

此例為3歲8個月女性患者，留守兒童，病史采集欠可靠，入院時全身體格檢查欠詳細，或未進行其他系統(tǒng)體格檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病，無針對性檢查。入科后未及時完善常規(guī)輔助檢查，如胸部DR，當檢查結(jié)果回示后，進一步完善CT檢查，應(yīng)該考慮為鑒別診斷、毗鄰器官詳細檢查，避免多次檢查而延誤治療。

由于上腹部諸多臟器緊密毗鄰，系膜和韌帶縱橫，可形成膿腫間隙較多，膈下膿腫是腹腔膿腫中較常見且處理最為困難的一種。膈下膿腫如延誤治療，死亡率可達30%，即使及時治療，至今其仍有5%左右死亡率，多死于多器官功能衰竭或者慢性消耗，故應(yīng)盡早明確診斷，及時給予有效治療極為重要。