段建學(xué) 胡建(通訊作者)

408300重慶市墊江縣人民醫(yī)院

急性膽囊炎主要是因膽囊管阻塞以及細(xì)菌侵襲導(dǎo)致膽囊炎癥，常見癥狀為發(fā)熱、腹痛以及寒戰(zhàn)等，對(duì)患者健康造成影響[1]。目前，多以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療為主，但因局部炎癥粘連情況尤其嚴(yán)重，易導(dǎo)致內(nèi)鏡操作增加其難度，進(jìn)而誘發(fā)膽道損傷。由于手術(shù)治療，術(shù)中具有一定風(fēng)險(xiǎn)，易誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。為此，本次研究將對(duì)急性膽囊炎患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，并對(duì)誘發(fā)膽道損傷的原因及預(yù)防措施予以探討，報(bào)告如下。

資料與方法

2012年7月-2017年6月收治行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者94例，對(duì)進(jìn)而誘發(fā)膽道損傷的3例急性膽囊炎患者資料進(jìn)行回顧性分析。94例患者中，1 d內(nèi)發(fā)作50例，2～3 d內(nèi)發(fā)作44例；其中男46例(48.94%)，女48例(51.06%)，年齡24～65歲，平均(42.45±1.08)歲；其中當(dāng)天予以手術(shù)45例，3 d內(nèi)予以手術(shù)23例，4～7 d內(nèi)予以手術(shù)26例。而術(shù)中導(dǎo)致膽道損傷的3例患者，男2例，女1例，年齡38～60歲，平均(46.36±2.57)歲。

手術(shù)方法：患者在全身麻醉狀態(tài)下予以手術(shù)，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主，置入腹腔鏡，對(duì)患者體內(nèi)腹腔器臟予以檢查，同時(shí)檢查、探測(cè)膽囊三角和周圍出現(xiàn)的粘連情況，分離粘連部分。解剖膽囊三角，通過鈦夾予以結(jié)扎，切斷膽囊管、膽囊血管，并從膽囊床上逐步將膽囊予以剝開分離，并取出膽囊[2]。后期根據(jù)患者實(shí)際情況置入引流管。在手術(shù)中導(dǎo)致膽道損傷的患者3例，其中1例出現(xiàn)膽總管橫斷，1例出現(xiàn)肝總管橫斷，1例因右肝管長時(shí)間游離于肝門外，導(dǎo)致膽囊反復(fù)誘發(fā)炎癥和長時(shí)間游離右肝管出現(xiàn)粘連緊密現(xiàn)象，致使分離使對(duì)右肝管小破裂口造成損傷。

結(jié) 果

對(duì)3例膽管損傷患者予以治療，其效果良好。病例中置入T管引流、腹腔橡皮引流管予以引流。針對(duì)膽管小裂口患者可在置入T管3周以后采取造影，確定膽道通暢后可通過T管、腹腔引流管予以拔除。出現(xiàn)肝總管以及膽總管橫斷損傷患者，先給予膽腸吻合，其次是置入T管，由于T管既具有引流作用，還具有支撐作用，因此，需將T管放置時(shí)間大于3個(gè)月，并在3個(gè)月時(shí)間之后予以T管造影，膽道通暢經(jīng)證實(shí)后，可根據(jù)情況拔除T管[3]。對(duì)全部患者進(jìn)行1年時(shí)間隨訪，均無膽道狹窄等并發(fā)癥。

討 論

急性膽囊炎在臨床上尤其常見，并多采取腹腔鏡手術(shù)治療，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)得以明顯提高，同時(shí)積累一定經(jīng)驗(yàn)，并逐漸推翻手術(shù)禁忌證等說法。因此，急性膽囊炎疾病仍以LC手術(shù)為主要治療方法。本次94例急性膽囊炎患者中，導(dǎo)致膽道損傷的患者3例，由于膽道局部病理導(dǎo)致膽囊、周圍組織出現(xiàn)緊密粘連以及膽囊三角結(jié)構(gòu)紊亂等情況，增加分離辨認(rèn)難度，最終使膽囊管橫斷誤診為肝總管、膽總管情況[4]。同時(shí)，由于炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重，術(shù)中出血量多，若盲目給予電凝止血以及鈦夾止血也會(huì)對(duì)膽道造成損傷。此外，因血管損傷、斷扎認(rèn)識(shí)不足也會(huì)影響膽道血運(yùn)，進(jìn)而損傷膽道。因此，要加強(qiáng)手術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)性，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，以降低膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)。

因膽囊張力相對(duì)較大，且炎癥反應(yīng)比較嚴(yán)重，對(duì)于膽囊頸結(jié)石中部分急性膽囊患者，由于術(shù)中過度牽拉鈦夾，操作較為粗魯，易引起膽囊管總管出現(xiàn)結(jié)合部撕裂等情況[5]。再加之，部分術(shù)者多為低年資醫(yī)師，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，易導(dǎo)致術(shù)中操作不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)手術(shù)造成影響，最終誘發(fā)膽道損傷。因此，首先要給予腹腔鏡探查，以明確膽囊三角相關(guān)解剖條件，同時(shí)確定炎癥程度。其次是重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)三角區(qū)實(shí)行骨骼化處理，清楚區(qū)分膽總管、肝總管以及膽囊管。提高術(shù)者專業(yè)技能培訓(xùn)，使其充分了解、掌握操作技術(shù)，并加強(qiáng)相關(guān)解剖知識(shí)。在手術(shù)過程中，要保持動(dòng)作溫柔，嚴(yán)格規(guī)范術(shù)中流程，實(shí)行無菌操作[6]。此外，針對(duì)解剖不明確、分離相對(duì)困難以及膽囊增厚等情況要立即采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，確保膽道變異的基礎(chǔ)下，盡量采取開腹手術(shù)[7]。若LC手術(shù)中誘發(fā)膽道損傷，需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并以損傷類型、程度為主，給予針對(duì)性補(bǔ)救措施。最后，針對(duì)膽道損傷患者需予以T管留置，既能引流膽汁，又能降低支撐膽道作用，便于術(shù)后借助T管造影對(duì)患者膽道修復(fù)情況予以了解[8]。

綜上所述，為了防止術(shù)中膽道損傷，需要提高術(shù)者操作技術(shù)，加深解剖知識(shí)了解程度，并及時(shí)有效的給予中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以降低膽道損傷情況。若誘發(fā)膽道損傷后，應(yīng)立即采取針對(duì)性措施，以有效降低并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。