——沈 赟 頓 珠 孫 湛 葉巖榮 吳 軼 曹 蕾 鄒 燁 陳 喆 金 谷 戴佩芳 李曉宇 呂遷洲*

2015年8月，中組部、人社部、原國家衛(wèi)生計(jì)生委決定組織開展醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏工作。對(duì)此，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院積極響應(yīng)，按照《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶貧困縣縣級(jí)醫(yī)院的工作方案》文件精神，開展國家精準(zhǔn)扶貧和醫(yī)療“組團(tuán)式”援藏部署，與西藏自治區(qū)昌都市察雅縣人民醫(yī)院結(jié)對(duì)，進(jìn)行了為期5年的一對(duì)一對(duì)口幫扶。按照部署，援建隊(duì)員不僅帶去了先進(jìn)技術(shù)與設(shè)備，而且?guī)チ艘惶仔兄行У尼t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理方法—品管圈，真正實(shí)現(xiàn)了從“輸血式”支援向“造血式”支援的轉(zhuǎn)變。

1 品管圈活動(dòng)在縣級(jí)醫(yī)院開展現(xiàn)狀

原國家衛(wèi)生計(jì)生委于2016年9月頒布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[1]明確指出，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。近年來，在中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟及其他部門的大力推動(dòng)下，品管圈活動(dòng)在我國醫(yī)療界取得了長(zhǎng)足發(fā)展。

與醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院等大醫(yī)院相比，縣級(jí)醫(yī)院在人才儲(chǔ)備、人力資源、財(cái)力支持等方面都存在差距，導(dǎo)致品管圈活動(dòng)的培訓(xùn)、環(huán)節(jié)管理、評(píng)價(jià)及支持等都稍顯落后[2]。西藏地區(qū)的醫(yī)院，特別是縣級(jí)醫(yī)院，由于條件限制，始終未開展相關(guān)活動(dòng)。在開展品管圈活動(dòng)前，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院與察雅縣人民醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院現(xiàn)況進(jìn)行考察發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院缺少保障活動(dòng)開展的組織架構(gòu)與活動(dòng)方案；員工對(duì)品管圈活動(dòng)缺乏認(rèn)識(shí)；醫(yī)院缺乏推廣品管圈活動(dòng)的專職人員以及開展培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)教案等。為了組建一支“帶不走”的醫(yī)療隊(duì)伍，在當(dāng)?shù)乜h領(lǐng)導(dǎo)以及雙方院領(lǐng)導(dǎo)的共同商榷下，擬定了“分步走”醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

2 品管圈活動(dòng)推廣實(shí)踐

2.1 統(tǒng)一思想，確立目標(biāo)

察雅縣領(lǐng)導(dǎo)以及縣衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)高度重視當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平發(fā)展，在其大力支持下，確立了以縣醫(yī)院為中心大力抓好基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)。醫(yī)院多次邀請(qǐng)各地專家對(duì)全體員工進(jìn)行培訓(xùn)，明確將工作基本點(diǎn)落實(shí)在完善人員隊(duì)伍建設(shè)上。為認(rèn)真貫徹醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的工作方針[3]，該院決定將在全院開展品管圈活動(dòng)作為迎接醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作的亮點(diǎn)之一，并將其作為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的重要抓手。

2.2 構(gòu)建組織構(gòu)架，制定活動(dòng)方案

為保障活動(dòng)順利開展，察雅縣人民醫(yī)院借鑒復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院成功經(jīng)驗(yàn)，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的品管圈領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)由分管醫(yī)療副院長(zhǎng)牽頭、各部門科室主任組成的工作小組。各科室選派內(nèi)部培訓(xùn)人員組成內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì)，隸屬工作小組管理，并負(fù)責(zé)協(xié)助管理部門的活動(dòng)。這樣形成了領(lǐng)導(dǎo)小組—工作小組—內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì)—質(zhì)量圈四級(jí)管理組織結(jié)構(gòu)。

醫(yī)院發(fā)布《質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)全院推廣方案》，包括方案說明、實(shí)施目標(biāo)、實(shí)施范圍以及時(shí)間節(jié)點(diǎn)等。其中，時(shí)間節(jié)點(diǎn)將推廣方案分成培訓(xùn)階段、推廣階段、提升階段與完善階段4個(gè)部分，計(jì)劃在兩年內(nèi)使品管圈活動(dòng)在全院全面鋪開。

2.3 明確指導(dǎo)思想，復(fù)制活動(dòng)模式

察雅縣人民醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，樹立了使用質(zhì)量管理工具，依托質(zhì)量管理小組，實(shí)現(xiàn)全員參與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而為患者提供全程、全面優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指導(dǎo)思想。

為了在醫(yī)院全面推進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，醫(yī)院參照并復(fù)制復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的品管圈活動(dòng)“1234模式”，按照“一個(gè)中心、二重保障、三項(xiàng)特點(diǎn)、四個(gè)階段”穩(wěn)步推進(jìn)。緊緊圍繞“以患者為中心”的工作核心；落實(shí)制度與組織雙重保障；以全方位、全時(shí)段、全員參與作為開展品管圈活動(dòng)的特點(diǎn)；通過探索、提升、攻堅(jiān)、完善4個(gè)階段，逐步在全院開展以品管圈為主、多種質(zhì)量管理工具并進(jìn)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

2.4 積極開展培訓(xùn)，打造內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì)

傳統(tǒng)教師培訓(xùn)課程通常包括學(xué)科知識(shí)、教育理論、教學(xué)法和教學(xué)實(shí)踐，其中理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐體驗(yàn)往往相互脫離[4]。為了防止此類情況發(fā)生，察雅縣人民醫(yī)院借鑒復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，引入微格教學(xué)模式，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì)。微格教學(xué)是建立在視聽技術(shù)基礎(chǔ)上，以受訓(xùn)者掌握某一教學(xué)技能為目標(biāo)，以微型班為教學(xué)對(duì)象，通過微型課練習(xí)形成教學(xué)技能的訓(xùn)練系統(tǒng)[4]。在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院品管圈活動(dòng)種子內(nèi)訓(xùn)師的指導(dǎo)下，使用微格教學(xué)模式，通過學(xué)習(xí)和研究→確定技能，編寫教案→提供示范→修改教案，重新訓(xùn)練→反饋評(píng)價(jià)→角色扮演6個(gè)步驟，培訓(xùn)察雅縣人民醫(yī)院品管圈活動(dòng)種子內(nèi)訓(xùn)師2人、內(nèi)訓(xùn)師5人。

2.5 積極宣傳，制定學(xué)習(xí)教案

醫(yī)院品管圈領(lǐng)導(dǎo)小組高度重視活動(dòng)開展情況，召開全院品管圈活動(dòng)啟動(dòng)大會(huì)，并在中層干部會(huì)、職工大會(huì)以及科室例會(huì)上不斷進(jìn)行活動(dòng)方案宣教以及活動(dòng)任務(wù)布置。利用公示欄以及壁報(bào)積極宣傳品管圈知識(shí)并公示活動(dòng)開展情況，展示全院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)工作目標(biāo)，形成了全方位宣傳、全時(shí)段督導(dǎo)、全員參與的良好氛圍。

同時(shí)，醫(yī)院種子內(nèi)訓(xùn)師按照《中國醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)》，結(jié)合實(shí)際，編寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)教案，統(tǒng)一教學(xué)講義，在醫(yī)院品管圈領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下，工作小組、內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì)以及各質(zhì)量圈積極配合，認(rèn)真學(xué)習(xí)品管圈知識(shí)。

2.6 實(shí)踐品管活動(dòng)，完善標(biāo)準(zhǔn)

察雅縣人民醫(yī)院于2017年3月正式啟動(dòng)全院品管圈活動(dòng)試點(diǎn)工作，首批試點(diǎn)為醫(yī)務(wù)處與護(hù)理部。在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)師的指導(dǎo)下，試點(diǎn)部門順利完成了活動(dòng)，醫(yī)務(wù)處牽頭的“同心圈”主題為“提高心電圖危急值識(shí)別正確率”，活動(dòng)達(dá)標(biāo)率為150.3%，進(jìn)步率為83.0%；護(hù)理部牽頭的“吉祥圈”主題為“降低護(hù)士洗手執(zhí)行不規(guī)范次數(shù)”，活動(dòng)達(dá)標(biāo)率與進(jìn)步率分別為107.6%、58.9%。通過開展品管圈活動(dòng)，兩個(gè)試點(diǎn)圈共制定完成4份標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，為完善各類制度與標(biāo)準(zhǔn)奠定了良好基礎(chǔ)。

2.7 將醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求融入日常工作中

醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作。西藏地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院由于基礎(chǔ)薄弱，需要在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)不斷加強(qiáng)各領(lǐng)域工作。除衛(wèi)生行政部門組織的諸如等級(jí)評(píng)審及督導(dǎo)性工作之外，醫(yī)院自身必須樹立持續(xù)改進(jìn)意識(shí)[5]。品管圈是質(zhì)量改善的利器[6]。將符合開展品管圈活動(dòng)要求的日常部門工作重點(diǎn)作為當(dāng)年活動(dòng)備選主題，是促進(jìn)工作開展的有效保障。以醫(yī)務(wù)處為例，開展的題為“提高住院病歷甲級(jí)率”的品管圈活動(dòng)，涉及內(nèi)容既是日常工作要求，又是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重點(diǎn)條目。為了適應(yīng)新形式下等級(jí)醫(yī)院評(píng)審需要，將品管圈引入醫(yī)院，對(duì)提高醫(yī)院工作質(zhì)量有一定促進(jìn)作用[7]。

3 效果

2017年9月，察雅縣人民醫(yī)院榮獲了第五屆全國醫(yī)院品管圈大賽最佳組織獎(jiǎng)和二級(jí)醫(yī)院專場(chǎng)三等獎(jiǎng)，這是西藏自治區(qū)醫(yī)院首次參加全國醫(yī)院品管圈大賽活動(dòng)。2018年10月，察雅縣人民醫(yī)院在第六屆全國醫(yī)院品管圈大賽中，相關(guān)活動(dòng)成果獲得二級(jí)醫(yī)院專場(chǎng)一等獎(jiǎng)。這體現(xiàn)了察雅縣人民醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、爭(zhēng)創(chuàng)“二甲”工作中軟實(shí)力不斷提升。通過兩年來品管圈活動(dòng)的不斷推進(jìn)，使得員工質(zhì)量意識(shí)與持續(xù)改進(jìn)意識(shí)大幅度提升，醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)也有了一定改善。

4 討論

4.1 過程管理與持續(xù)改進(jìn)

由于西藏地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療條件比較落后，在開展等級(jí)評(píng)審時(shí)采取了預(yù)評(píng)審—改進(jìn)—評(píng)審—持續(xù)改進(jìn)4個(gè)階段，從而避免了形式主義、弄虛作假現(xiàn)象[5]。醫(yī)療質(zhì)量提升不僅僅是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審短時(shí)期的事情，更需要持續(xù)開展、常抓不懈。品管圈活動(dòng)通過PDCA循環(huán)推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的提升，在活動(dòng)后形成的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書可以維持日常工作，防止問題反復(fù)發(fā)生，繼續(xù)開展新活動(dòng)將解決另一個(gè)問題，從而推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量螺旋式上升。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作完成后，持續(xù)開展全院品管圈活動(dòng)，是提升西藏自治區(qū)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與綜合能力的有效手段。

4.2 “眾包”推廣與全員參與

在管理結(jié)構(gòu)職責(zé)確定時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借鑒“眾包”管理理念，把某些問題以自由自愿形式分派給非特定工作人員，改變傳統(tǒng)的自上而下的管理方式，使領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì)都致力于為各質(zhì)量圈搭建資源共享平臺(tái)，鼓勵(lì)個(gè)體多樣化創(chuàng)新行為[8]。改進(jìn)工作質(zhì)量的目的不是為了創(chuàng)立標(biāo)桿，而是為了加強(qiáng)醫(yī)院管理能力和臨床業(yè)務(wù)能力，從而提高資源利用效率，進(jìn)而為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[9]。通過品管圈活動(dòng)，不但能取得實(shí)質(zhì)性數(shù)據(jù)的有形成果，而且能促使參與活動(dòng)的圈員能力得以提升。為了達(dá)到整體提升效果，品管圈活動(dòng)不應(yīng)僅停留在幾個(gè)科室或部門，而是應(yīng)全員參與，形成一種持續(xù)改進(jìn)文化。同時(shí)，不斷進(jìn)行歸納、提升、宣傳和推廣，使之自覺地、持久地體現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)和每位員工的行為中。一旦醫(yī)院全員、全醫(yī)療行業(yè)都形成這種文化，那么醫(yī)療行業(yè)整體品質(zhì)必然躍上一個(gè)新臺(tái)階[3]。

4.3 思考與建議

首先，應(yīng)建立責(zé)任與獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合的激勵(lì)機(jī)制[10]。通過品管圈活動(dòng)，使廣大基層員工有機(jī)會(huì)參與醫(yī)院民主管理，通過活動(dòng)獲得參與感、滿足感與成就感，從而起到了一定激勵(lì)作用[11]。同時(shí)，在醫(yī)院品管圈活動(dòng)總結(jié)階段，給予一定物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，也能調(diào)動(dòng)員工對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的熱情。其次，品管圈活動(dòng)成效推廣渠道還需進(jìn)一步拓展，除每年全國醫(yī)院品管圈大賽外，西藏自治區(qū)缺少能夠交流品管圈活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)。如能搭建相應(yīng)平臺(tái)，通過活動(dòng)形成的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)將得到有效推廣，從而產(chǎn)生更大效用。再次，醫(yī)院行政部門對(duì)于開展的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)定期督查，幫助鞏固活動(dòng)成果，真正做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。