譚書 源泉

61歲的呂女士原本就能干，退休后也沒閑一天，一直為子女操勞，看孩子、買菜、做飯、洗衣服，再去幼兒園、學校接送孩子，每天忙得不亦樂乎，雖然時常感覺疲勞，可看到孫子越長越大、越來越招人喜歡，倒也滿懷欣喜。不過，近期在單位組織的例行體檢中，發(fā)現(xiàn)肺部有結節(jié)。她本人雖然沒什么感覺，但體檢報告寫的卻不容樂觀：“單發(fā)結節(jié)，直徑>2cm，邊界磨玻璃樣影……建議到三甲醫(yī)院進一步確診?！眳闻繘]敢耽擱，趕緊去三甲醫(yī)院，好一頓做各項物理檢查，最后，醫(yī)生建議她住院手術治療！她愁眉不展，不知如何是好了，因為她本人目前并無不適感，但檢查結果卻讓她心里特別害怕。

“肺部結節(jié)”究竟是怎么回事兒？為什么有人沒有不適之感？醫(yī)生又為什么建議呂女士手術治療？筆者就此采訪了黑龍江省醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉濤主任醫(yī)師。

劉濤醫(yī)生對呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及疑難重癥，如支氣管哮喘、慢阻肺等有豐富的臨床治療經(jīng)驗。發(fā)表國家級、省級論文10多篇，國家級專業(yè)著作5部，并承擔2項科研課題。2011年榮獲黑龍江省衛(wèi)生新技術一等獎；2012年獲得國家知識產(chǎn)權局專利認證3項。是中國肺癌防治聯(lián)盟黑龍江省分聯(lián)盟委員、黑龍江省老年醫(yī)學會副主任委員。

據(jù)劉濤醫(yī)生介紹，肺部結節(jié)的發(fā)病原因至今不太明確，是一種屬于多系統(tǒng)多器官的肉芽腫性疾病，常侵犯肺、雙側肺門淋巴結等器官，在發(fā)達國家發(fā)病率較高，我國近些年也呈高發(fā)趨勢。

“肺部結節(jié)”是指肺內(nèi)直徑小于或等于3厘米的類圓形或者不規(guī)則形的病灶，影像學上表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或者多發(fā)，有的邊界清楚，有的邊界不太清楚。肺部病灶大于3厘米的，就不應該叫做結節(jié)了，應該稱為腫塊了。肺部結節(jié)和肺部腫塊都分為良性和惡性兩種類型。有的肺部結節(jié)屬于細菌感染，如結核菌感染，邊界也呈磨玻璃狀，未必就是惡性腫瘤。由于惡性的胸肺部結節(jié)隱蔽性很強，大多數(shù)平素無臨床癥狀，因此被稱為“潛藏的威脅”，而一旦惡性爆發(fā)，絕對足以致命，需要格外引起重視。

劉醫(yī)生強調(diào)，不要談結節(jié)色變，“肺部結節(jié)”也沒那么可怕。“肺部結節(jié)”初期一般都沒什么感覺，大都是在體檢過程中檢查出來的。有個護士曾患過肺炎，后來痊愈。第二年在體檢中發(fā)現(xiàn)肺部有小結節(jié)，她特地來找劉醫(yī)生。劉醫(yī)生觀察發(fā)現(xiàn)她的病灶沒有變化，估計是肺炎痊愈后留下的痕跡。劉醫(yī)生告誡她定期復查就行，暫不需要藥物治療。如果五年左右穩(wěn)定不變，就沒什么危害了。

還有一個典型例子是患者老王。老王出去遛狗后出現(xiàn)咳嗽、流涕等感冒癥狀，吃了一周的感冒藥也沒見好轉(zhuǎn)。到醫(yī)院拍CT片，發(fā)現(xiàn)右肺有個直徑約5毫米的結節(jié)，邊界呈磨玻璃樣狀，X光醫(yī)生覺得很像是肺癌，但無法確定。胸科醫(yī)生給他開了兩周消炎藥，建議觀察隨訪。老王忐忑不安地回家服了兩周消炎藥。一個月后他來到醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)片子上小結節(jié)已經(jīng)變淡，基本消失。醫(yī)生告訴他，“沒事兒了，你可以放心了！”老王這才擺脫了心結，又恢復了每天遛狗的生活。

而前面提到的呂女士就不一樣了，她的肺部結節(jié)較大，大于2厘米，邊界還是“磨玻璃樣”，雖然暫時沒什么臨床癥狀，但還是要引起重視。醫(yī)生認為只有住院做胸腔鏡活檢才能最后確診。

如今，體檢中CT的使用率越來越高，早期肺部病灶的檢出率也越來越高。雖然肺部結節(jié)大都是良性病變，但是，也有可能轉(zhuǎn)化為惡性病變。因為肺癌的早期形態(tài)大多表現(xiàn)為肺部小結節(jié)，這讓很多肺部查出結節(jié)的患者十分憂慮，每天茶飯不思，寢食難安，精神壓力很大。那么，怎樣辨別肺部結節(jié)的性質(zhì)呢？或曰從哪些方面可以判斷是否是惡性腫瘤呢？

據(jù)劉醫(yī)生介紹，一般情況下，年齡越大、吸煙史越長的患者，其孤立性肺結節(jié)惡性的可能性就越大。年齡是判斷肺結節(jié)是否是癌的重要參考因素，雖然目前肺癌有年輕化趨勢，但小于40歲的肺癌患者仍然比較少見；小于20歲患者的肺部結節(jié)基本不太可能是肺癌；如果年齡超過60歲，肺部結節(jié)確診為肺癌的可能性就大大增加了。

吸煙是肺癌的危險因素，年齡超過40歲的煙民患肺癌的風險明顯增加，吸煙者的結節(jié)惡性風險是非吸煙者的10倍以上，甚至更高。有統(tǒng)計資料顯示，一年吸400支煙者，比平常人患癌的風險高30倍！對于孤立性肺結節(jié)患者，有其他部位的惡性腫瘤病史也是肺部惡性結節(jié)的危險因素，其孤立性結節(jié)很可能是轉(zhuǎn)移的腫瘤。有肺癌病史患者的孤立性肺結節(jié)惡性概率高達82%。

有文獻研究提示，孤立性肺部結節(jié)的大小與惡性病變有直接關系，孤立性肺結節(jié)越大，其惡性病變的風險越高；孤立性肺部結節(jié)生長的速度越快，其惡性病變的可能性越高。美國胸科醫(yī)師協(xié)會認為當結節(jié)大于8 毫米時，應警惕惡性病變的可能。

直系親屬有明確的肺癌病史的患者，發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)應該高度關注其動態(tài)變化，一旦出現(xiàn)實性成分增多的趨勢，應該盡早采取果斷措施。

惡性結節(jié)常表現(xiàn)為邊界不規(guī)則或有毛刺、分葉狀或伴有胸膜凹陷，即所謂“磨玻璃狀”，而良性結節(jié)邊界較光滑。但約有三分之一的惡性結節(jié)或肺轉(zhuǎn)移瘤的邊界也較光滑，某些感染性病灶周圍輪廓也會呈現(xiàn)為放射狀和毛刺狀改變。當較大結節(jié)伴有空洞時，空洞壁厚度可以協(xié)助判斷結節(jié)良惡性。良惡性結節(jié)均可以有空洞樣表現(xiàn)，通常惡性結節(jié)多于良性結節(jié)，惡性空洞多為厚壁空洞，并且常伴有縱隔淋巴結腫大、肺內(nèi)衛(wèi)星灶等。有文獻報道，當空洞壁厚度小于1 毫米時，全部結節(jié)均為良性；空洞壁厚度5-15毫米時，約有51%的結節(jié)為良性、49%的結節(jié)為惡性；空洞壁厚度大于15 毫米時，約有95%的結節(jié)為惡性。

多數(shù)惡性結節(jié)位于肺上葉，右肺上葉較多見，大約三分之二的轉(zhuǎn)移瘤位于肺下葉，約60%的孤立性肺結節(jié)位于肺的周圍區(qū)域。研究提示，靠近肺裂的非鈣化性肺結節(jié)的惡性概率較低。胸膜下結節(jié)，特別是位于肺中葉或肺下葉的結節(jié)，需要警惕肺內(nèi)淋巴結的可能。因此，在某些情況下僅僅依靠影像學檢查無法準確判定結節(jié)的良惡性，而需要進行胸腔鏡活檢以確診。因此，專家認為，胸腔鏡活檢是診斷是否是肺癌的金標準。

雖然說了那么多肺癌的危險因素，但肺部結節(jié)成為惡性腫瘤的概率并不太高。一般來講，孤立性肺部結節(jié)惡性腫瘤的概率約為20%—40%?；颊呷绻隗w檢中發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，既不要過度緊張，也不可麻痹大意，應該及時到專業(yè)醫(yī)院的胸外科診治，得出明確診斷，以便進一步檢查和接受正規(guī)治療。專家提醒，發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)并不可怕，重要的是要早期明確肺部結節(jié)的性質(zhì)。

如果在肺部發(fā)現(xiàn)結節(jié)的同時，伴有一些臨床癥狀，如痰中帶血、長期低熱、體重下降、長期刺激性干咳等等，就要警惕這些癥狀和惡性腫瘤的相關性。如果是惡性病變，要及早做手術治療。早期手術治療可達到臨床治愈標準，恢復后可以長期生存。

編輯/譚明