張?jiān)孪?吳梅蘭

壓瘡指的是一種復(fù)雜、慢性傷口，為長期臥床患者最常見并發(fā)癥之一。腦卒中作為臨床常見腦血管疾病，好發(fā)于中老年人群，具有發(fā)生率高、病情進(jìn)展快、較難治愈等特點(diǎn)，患者經(jīng)治療生命體征平穩(wěn)后，病程較長，往往需長時(shí)間保持臥床靜息狀態(tài)，加上老年人皮膚松弛、干燥、皮下脂肪較少，皮膚容易受損，因而發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高[1]。鑒于此，有必要選擇科學(xué)、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理模式，以提高護(hù)理質(zhì)量水平，加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者壓瘡的預(yù)防力度，避免加重患者軀體、精神方面的痛苦，同時(shí)避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。據(jù)報(bào)道[2]，風(fēng)險(xiǎn)管理有助于排除腦卒中患者并發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素，提高護(hù)理質(zhì)量，而應(yīng)用Braden評(píng)估表是預(yù)防壓瘡的第一步，聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防腦卒中患者并發(fā)壓瘡有重要作用，但相關(guān)報(bào)道鮮見，上述觀點(diǎn)缺乏大量實(shí)驗(yàn)依據(jù)支持。本研究為明確風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合Braden評(píng)估表在腦卒中預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用效果，對(duì)一組腦卒中患者應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合Braden評(píng)估表干預(yù)，而對(duì)另一組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式，現(xiàn)報(bào)道兩組壓瘡發(fā)生率、護(hù)理綜合質(zhì)量以及護(hù)理滿意度如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年2月—2017年12月腦卒中患者共120例，按護(hù)理方案不同分成對(duì)照組、研究組，均60例。對(duì)照組中男29例，女31例；年齡為56～84歲，平均年齡為（70.1±6.9）歲；文化程度：小學(xué)12例，初中20例，高中19例，?？萍耙陨?例；住院時(shí)間是9～20 d，平均住院時(shí)間是（14.5±3.6）d；研究組中男28例，女32例；年齡為58～84歲，平均年齡為（70.7±6.2）歲；文化程度：小學(xué)13例，初中21例，高中18例，?？萍耙陨?例；住院時(shí)間是8～20 d，平均住院時(shí)間是（14.8±3.1）d；兩組患者文化程度、性別分布、住院時(shí)間以及年齡等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦MRI等影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀與體征觀察，明確診斷為腦卒中，并經(jīng)治療后生命體征恢復(fù)正常，脫離生命危險(xiǎn)；②患者臨床資料完整；③認(rèn)知與溝通能力正常，可在參與研究期間主動(dòng)配合；④入院前未發(fā)生壓瘡者；⑤本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批通過。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間惡病質(zhì)、嚴(yán)重水腫等需要保持強(qiáng)迫體位者；②中途脫落病例；③大小便失禁者。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式，護(hù)理干預(yù)內(nèi)容如下：（1）衛(wèi)生干預(yù)：定期整理病房、開窗通風(fēng)和消毒，保持床單干燥、平整、干凈；同時(shí)，保證患者衣物整潔，做好皮膚護(hù)理，并對(duì)其受壓部位使用減壓墊；（2）活動(dòng)干預(yù)：存在一定活動(dòng)能力者，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，或者在家人與護(hù)理人員幫助下，適當(dāng)下床活動(dòng)，而對(duì)活動(dòng)能力嚴(yán)重受限者，可鼓勵(lì)患者使用器械在床上接受被動(dòng)訓(xùn)練，而對(duì)容易受壓部位，則定期按摩，并幫助患者更換體位，避免長期受壓，并使用賽膚潤、泡沫敷料等敷料保護(hù)局部皮膚，減少皮膚摩擦；（3）營養(yǎng)支持：加強(qiáng)患者營養(yǎng)攝入，提供高營養(yǎng)、高維生素、高能量、易消化的清淡食物，增強(qiáng)患者體力，改善其免疫力；（4）心理干預(yù)：給與患者心理安撫，必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者保持樂觀、穩(wěn)定、輕松的情緒。

研究組患者則應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合Braden評(píng)估表干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容如下：

（1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理：①建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理小組，履行預(yù)防壓瘡職責(zé)：從科室護(hù)理單元中選拔幾名專業(yè)技能強(qiáng)、責(zé)任意識(shí)強(qiáng)的護(hù)理人員擔(dān)任小組成員，護(hù)士長為組長；小組成員的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)包括健康教育、過程跟蹤和專業(yè)授課。其中，健康教育開展后，護(hù)理人員應(yīng)直接對(duì)患者及其家屬進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，在講解期間示范動(dòng)作，告知患者與家屬預(yù)防壓瘡的方法、目的、產(chǎn)生壓瘡的危害性；過程跟蹤期間，護(hù)理人員應(yīng)高度重視高危、?？苹颊撸瑖?yán)格交接班，并仔細(xì)交接患者皮膚完整性以及其他基礎(chǔ)護(hù)理情況，小組成員每日需檢查高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者的皮膚情況，并及時(shí)予以指導(dǎo)；專業(yè)授課前，要求查閱資料，掌握國內(nèi)外關(guān)于壓床的最新護(hù)理以及管理進(jìn)展情況，每個(gè)月定期組織護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡護(hù)理培訓(xùn)與考核，召開壓瘡護(hù)理專業(yè)介紹、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)會(huì)，為小組成員普及壓瘡新知識(shí)、新療法、新觀念；②壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理：對(duì)護(hù)理人員的壓瘡預(yù)防理論知識(shí)與操作技能進(jìn)行培訓(xùn)，并組織小組成員利用例會(huì)時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，可以PPT授課、現(xiàn)場交流、病例討論等方式進(jìn)行培訓(xùn)，明確當(dāng)前壓瘡預(yù)防的新觀念，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)主動(dòng)對(duì)高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防。同時(shí)，建立、健全壓瘡管理流程，建立四級(jí)監(jiān)控系統(tǒng)，即責(zé)任護(hù)士-壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理小組-護(hù)士長-護(hù)理部。

（2）應(yīng)用Braden評(píng)估表：Braden評(píng)估表即壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，有良好的信效度，為目前全球領(lǐng)域上應(yīng)用范圍最廣的評(píng)估表，共六個(gè)指標(biāo)，其中活動(dòng)能力、感知能力、移動(dòng)能力三個(gè)指標(biāo)主要檢測長期、高強(qiáng)度壓力對(duì)于壓瘡產(chǎn)生的危險(xiǎn)程度，營養(yǎng)攝取能力、潮濕度、摩擦力和剪切力主要用于評(píng)估組織對(duì)于壓力耐受性，其評(píng)分范圍是6～23分，其中評(píng)分越低，表示患者器官功能越差，并發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)性越高，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：18分及以上者為無壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，15～17分者表示存在輕度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，12～14分表示存在中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，9～11分表示存在高度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，9分以下表示存在極度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；小組成員應(yīng)根據(jù)患者評(píng)分范圍實(shí)施相應(yīng)壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)，具體操作如下：①12～17分為輕度、中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者，可予以常規(guī)護(hù)理，即對(duì)受壓部位容易有壓紅者，在壓紅處皮膚涂抹賽膚潤，對(duì)于煩躁患者，則在其受壓、骨突部位外貼薄裝的水膠體敷料、泡沫敷料，有條件者則應(yīng)用減壓墊或者氣墊床；②9～11分表示存在高度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，其護(hù)理內(nèi)容為：感覺受限明顯者，應(yīng)嚴(yán)密觀察其受壓部位，根據(jù)實(shí)際情況縮短其改變體位的時(shí)間，如從2 h翻身一次改為1 h翻身一次，注意不可單人搬動(dòng)患者，以免摩擦患者皮膚；對(duì)于營養(yǎng)狀態(tài)較差，應(yīng)請(qǐng)營養(yǎng)師進(jìn)行會(huì)診，并針對(duì)患者營養(yǎng)不良情況予以針對(duì)性營養(yǎng)支持；③9分以下表示存在極度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，在使用上述護(hù)理基礎(chǔ)上，還需嚴(yán)密觀察患者受壓部位組織的血運(yùn)、顏色、溫度等情況，比如小便失禁等受潮濕刺激者，應(yīng)使用接尿器或者尿布，保證患者會(huì)陰、皮膚清潔干燥，對(duì)于頻繁腹瀉、大便失禁者，則還是用賽膚潤保護(hù)患者肛周皮膚，治療臀紅。在肛門留置氣囊導(dǎo)管取代肛管引流患者的糞水，而在肛門部位粘貼造口袋收集糞水，在肛周皮膚噴灑保護(hù)膜，以此隔離糞水，保護(hù)其肛周皮膚，并減少患者護(hù)理工作量。此外，詳細(xì)記錄患者肛周皮膚等變化，定期對(duì)患者皮膚進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理方法。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者的壓瘡發(fā)生率。

（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理綜合質(zhì)量水平；自擬護(hù)理綜合質(zhì)量評(píng)估量表，由護(hù)士長對(duì)兩組護(hù)理人員的護(hù)理綜合質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，其評(píng)分項(xiàng)目包括護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理操作技能、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理安排、基礎(chǔ)護(hù)理、文書記錄等，應(yīng)用百分制，評(píng)分越高，證明該組護(hù)理綜合質(zhì)量水平越高，反之越低。

（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者的護(hù)理滿意度；自擬護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，評(píng)估患者對(duì)整體護(hù)理服務(wù)的滿意度，其中滿意者在滿意一欄上打鉤，反之則在不滿意一欄上打鉤。

表1 兩組患者的壓瘡發(fā)生率比較（n，%）

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度比較（n，%）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡發(fā)生率

研究組患者的壓瘡發(fā)生率是3.3%，與對(duì)照組患者壓瘡發(fā)生率15.0%相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 護(hù)理綜合質(zhì)量

研究組患者平均護(hù)理綜合質(zhì)量評(píng)分是（93.4±2.8）分，對(duì)照組患者平均護(hù)理綜合質(zhì)量評(píng)分是（84.7±5.4）分，研究組高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.079，P=0.000）。

2.3 護(hù)理滿意度

研究組患者的護(hù)理滿意度是100.0%，高于對(duì)照組患者護(hù)理滿意度91.7%，其比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

壓瘡指的是身體局部組織長時(shí)間受壓引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部組織持續(xù)缺氧、缺血、缺乏營養(yǎng)，致使皮膚喪失正常功能，最終引起局部組織破損、壞死，為臨床三大護(hù)理并發(fā)癥之一[3]。神經(jīng)內(nèi)科臥床患者如腦卒中病例是并發(fā)壓瘡的高危人群，患者住院時(shí)間越長、年齡越大，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高，具體來講，患者容易發(fā)生壓瘡的部位受壓情況、心理狀態(tài)、全身營養(yǎng)狀況等均可對(duì)其發(fā)病率產(chǎn)生影響。應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)壓瘡的高危腦卒中患者進(jìn)行有效評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果做好充分護(hù)理計(jì)劃，采取有效預(yù)防措施，從而降低壓瘡發(fā)生率，保證患者的生活質(zhì)量[4-5]。

壓瘡是臨床護(hù)理管理難點(diǎn)、重點(diǎn)，根據(jù)當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，壓瘡作為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量重要指標(biāo)之一，國外護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為，部分壓瘡能夠預(yù)防，但并非全部[6-8]。護(hù)理操作不當(dāng)可導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，而壓瘡發(fā)生并非全部歸咎于不利操作問題，壓瘡的發(fā)生不但與環(huán)境等因素相關(guān)，與患者病情也存在密切關(guān)系，因而臨床上往往會(huì)出現(xiàn)難免性壓瘡[9-10]。然而，護(hù)理綜合質(zhì)量是預(yù)防壓瘡的重要條件，本研究中排除因取強(qiáng)迫體位而出現(xiàn)難免性壓瘡病例，對(duì)研究組患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合Braden評(píng)估表干預(yù)，旨在明確風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合Braden評(píng)估表在預(yù)防腦卒中患者壓瘡中的使用效果，研究優(yōu)質(zhì)、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)在降低壓瘡發(fā)生率上的作用意義。Braden評(píng)估表作為理想壓瘡評(píng)分量表，特異性、敏感性比較平衡，可督促護(hù)理措施的落實(shí)，已經(jīng)在世界上多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用，可對(duì)腦卒中患者并發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理，可增強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，降低護(hù)理人員預(yù)防壓瘡的被動(dòng)性、盲目性，應(yīng)用細(xì)致、全面的護(hù)理評(píng)估與護(hù)理干預(yù)，提升壓瘡預(yù)防工作質(zhì)量[11-13]。本研究成立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理小組，加強(qiáng)壓瘡預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員壓瘡專業(yè)技能，執(zhí)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，健全壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理流程和層級(jí)監(jiān)控系統(tǒng)，可將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)消滅于萌芽狀態(tài)，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。結(jié)果提示：研究組患者壓瘡發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，印證了上述觀點(diǎn)；同時(shí)，研究組患者護(hù)理綜合質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，可見Braden評(píng)估表聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用，可提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，提高護(hù)理綜合質(zhì)量，且可提升患者滿意度。

綜上所述，腦卒中患者臨床護(hù)理中適宜采取風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合Braden評(píng)估表，可有效預(yù)防壓瘡，提高護(hù)理綜合質(zhì)量，并提升患者滿意度。