■ 胡路佳 朱俊利

為了進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性，緩解居民“看病難，看病貴”問題，國家越來越重視公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革問題。政府加強(qiáng)了對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的研究和探索，出臺了一系列規(guī)范性文件，科學(xué)地規(guī)范了政府對公立醫(yī)院的投入。目前文獻(xiàn)集中于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制或醫(yī)院公益性的研究，關(guān)于政府投入的文獻(xiàn)相對較少。作者主要對國內(nèi)外公立醫(yī)院政府投入狀況進(jìn)行了綜述，分析我國公立醫(yī)院政府投入存在的問題，借鑒發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，提出了相應(yīng)的對策與建議。

1 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制相關(guān)概述

1.1 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)

所有醫(yī)院的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)一般都分為運(yùn)營收入和資本投資兩部分。運(yùn)營收入主要指醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)獲取的收入；資本投資就是對使用壽命在一定期限以上的設(shè)施進(jìn)行的投資，例如基建與裝修、大中型設(shè)備購買以及并購所需的費(fèi)用[1]。

1.2 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制概念

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是指對醫(yī)療服務(wù)過程中衛(wèi)生資源（包括醫(yī)院設(shè)備、器材等物質(zhì)資源以及各類醫(yī)務(wù)人員等人力資源）的耗費(fèi)進(jìn)行彌補(bǔ)、充實(shí)的方式和途徑，也就是對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的耗費(fèi)有補(bǔ)償作用的各種要素的有機(jī)結(jié)合[2-3]。原來我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的內(nèi)容指服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道，全面取消藥品加成收入后變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助2個(gè)渠道。

1.3 公立醫(yī)院政府投入的概念

政府投入是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)重要組成部分。根據(jù)國際通行核算指南——OECD《衛(wèi)生費(fèi)用核算體系（第一版）》，政府衛(wèi)生投入有廣義和狹義之分：狹義的政府衛(wèi)生投入主要指以稅收為基礎(chǔ)的衛(wèi)生支出，廣義的政府衛(wèi)生投入不僅包括以稅收為基礎(chǔ)的衛(wèi)生支出，也包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金（財(cái)政對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移支付、個(gè)人及雇主的繳費(fèi)）[4]。本文采用廣義的政府投入，因此公立醫(yī)院政府投入主要包括各級政府對公立醫(yī)院的財(cái)政預(yù)算投入和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償收入。

2 國內(nèi)公立醫(yī)院政府投入現(xiàn)狀

政府出臺了一系列規(guī)范性文件對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行探索，2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了增加政府投入的總體思路。2010年《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確指出要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)[5-7]。2017年9月底，全面推廣公立醫(yī)院綜合改革，停止一切藥品加價(jià)行為。公立醫(yī)院政府投入情況也隨之發(fā)生變化。

2.1 公立醫(yī)院政府財(cái)政投入占醫(yī)院收入情況

目前我國政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入水平較低，政府投入不管是絕對值還是與其他國家和地區(qū)比較都屬于較低水平。研究表明，2005-2009年，政府財(cái)政投入占醫(yī)院收入逐年上升，從5.91%上升到7.72%；2013-2016年公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入持續(xù)增加，高于2009年以前，政府財(cái)政投入占醫(yī)院總收入的比例由8.29%上升到9.50%[7-8]。這些都表明了我國公立醫(yī)院政府投入呈逐年上升趨勢，但是政府投入占醫(yī)院收入比例均不足10%。

2.2 公立醫(yī)院政府財(cái)政投入主要方式

我國公立醫(yī)院為差額事業(yè)單位，政府實(shí)行“根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療支出扣除醫(yī)療收入、藥品收支結(jié)余返還款、其他收支結(jié)余、財(cái)政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的離退休人員費(fèi)用等社會(huì)保障補(bǔ)助后合理確定”的補(bǔ)助模式，政府對其的財(cái)政投入分為專項(xiàng)投入和經(jīng)常性投入兩類[9]。專項(xiàng)投入是針對醫(yī)院的特殊項(xiàng)目進(jìn)行的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，主要包括房屋新建、大型醫(yī)療設(shè)備購買等；經(jīng)常性投入地區(qū)差異較大，多根據(jù)床位數(shù)或者在編醫(yī)務(wù)人員數(shù)量進(jìn)行投入。研究發(fā)現(xiàn)，我國政府對公立醫(yī)院的專項(xiàng)投入主要用于房屋修繕和大型醫(yī)療設(shè)備維護(hù)，很少進(jìn)行房屋新建和大型醫(yī)療設(shè)備購置，投入水平較低，因而政府投入以經(jīng)常性投入為主。國內(nèi)已有研究提出財(cái)政補(bǔ)助方法包括差額補(bǔ)助、定額補(bǔ)貼、價(jià)格補(bǔ)助和總額預(yù)算等[10]。

2.3 公立醫(yī)院政府財(cái)政投入的投向情況

2.4 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償收入情況

2013-2016年，我國公立醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償收入呈快速上升趨勢，由5934.68億元增加到9384.35億元，年均增速為16.50%；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)收入占醫(yī)療收入的比重由42.42%增加到47.17%，增加了4.75個(gè)百分點(diǎn)，由此可見我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)院收入中起到了至關(guān)重要的作用[8]。

3 國外公立醫(yī)院政府投入現(xiàn)狀

無論從數(shù)量上還是質(zhì)量上（控制力）看，絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家的非營利性醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)院體系中都居主體地位，起主導(dǎo)作用[12]，房屋、設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員收入主要由政府全額投入，較為典型的國家有英國、美國、德國等。葉鋒等[13]將其總結(jié)為“英國模式”——政府主導(dǎo)模式，“美國模式”——市場主導(dǎo)模式，“德國模式”——社會(huì)主導(dǎo)模式。

3.1 英國

英國主要通過稅收體系籌集資金。政府承擔(dān)全民基本醫(yī)療，醫(yī)院的運(yùn)營收入與資本投資主要來源于政府，其醫(yī)療保健主要通過國家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（NHS）免費(fèi)提供給所有居民（根據(jù)居住期限的某些要求）。英國有95%醫(yī)院是公立醫(yī)院，英國 NHS 醫(yī)院體系一度是世界上最大的公立醫(yī)院體系，20世紀(jì)90年代以來公立醫(yī)院從政府預(yù)算單位逐漸轉(zhuǎn)為公立法人機(jī)構(gòu)，組建了NHS信托，自主管理醫(yī)院，2004年引入NHS基金信托，賦予其更大的經(jīng)營自主權(quán)，截至2016年3月，英格蘭共有90家信托和153家NHS基金信托[14]。政府投入方式一種是直接財(cái)政預(yù)算支出，主要為NHS信托基礎(chǔ)建設(shè)投資，同時(shí)收取公共股息；另一種方式是服務(wù)購買。

英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制是最典型的政府主導(dǎo)補(bǔ)償模式。從1997-2013年，英國醫(yī)療保健支出占GDP比重從5.0%增加到7.8%，就衛(wèi)生支出水平占GDP的比例而言，英國接近經(jīng)合組織國家的平均水平，英國政府一般性衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用比例為83.2%[15]，相對較高，這與國民衛(wèi)生體制相契合。

3.2 美國

美國主要通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)籌集衛(wèi)生資金。美國公立醫(yī)院的運(yùn)營收入主要來源于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，多依靠特別稅收。資本投資有3個(gè)來源，即政府補(bǔ)貼或?qū)ｍ?xiàng)撥款、政府擔(dān)保的融資（向資本市場發(fā)放債券或票據(jù)）和民間捐贈(zèng)[16]。資本投資主要來自地方政府（尤其是縣政府），但實(shí)際上聯(lián)邦政府也承擔(dān)了一部分責(zé)任。美國建立了國家安全網(wǎng)，政府除了需要為一些“欠費(fèi)”情形嚴(yán)重的醫(yī)院提供額外的補(bǔ)償，同時(shí)完全由政府撥款建立了一些公立醫(yī)院為弱勢人群提供服務(wù)，另外還建立了面向老人的醫(yī)療照顧和面向兒童的州立健康保險(xiǎn)兩大公立醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療照顧是由聯(lián)邦政府主辦的強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度[17]，而州立兒童健康保險(xiǎn)是由州政府主辦的自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)制度[18]。

美國實(shí)行以市場為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提倡政府有限投入，競爭方式自由，運(yùn)作效率、公民基本醫(yī)療保障水平及財(cái)政總投入占 GDP 比例較高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面較廣。

3.3 德國

德國通過強(qiáng)制的全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌集衛(wèi)生資金，采用財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償相結(jié)合方式。德國的“醫(yī)院融資法案”（KHG，1972）實(shí)行后，采用二元制來確保德國醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償，基本思想是分離運(yùn)營成本和資本成本[19]，其中運(yùn)營費(fèi)用絕大部分來自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而資本成本(如建筑、設(shè)備等)是由政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)?，其?0%來自聯(lián)邦政府、50%來自州政府[20]，投入方式包括個(gè)人補(bǔ)償和一次性補(bǔ)償。政府對醫(yī)院投入不在乎于醫(yī)院類型，只取決于公益性理由。

德國公立醫(yī)院近年來也出現(xiàn)了補(bǔ)償不足的現(xiàn)象。根據(jù)研究報(bào)告顯示：1991年，政府財(cái)政補(bǔ)償占醫(yī)院總收入的比例達(dá)到10%，而2012年這一比例大幅下降至3.6%[19]。

4 我國公立醫(yī)院政府投入存在問題

4.1 政府投入水平不足

綜合上述國內(nèi)外現(xiàn)狀，我國公立醫(yī)院政府投入水平與發(fā)達(dá)國家相比有很大區(qū)別，按照發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，政府對公立醫(yī)院的投入一般應(yīng)占公立醫(yī)院總收入的30%[21]，而我國公立醫(yī)院政府投入近年來占醫(yī)院總收入比例不足10%，存在投入水平不足的問題。醫(yī)院單靠醫(yī)療服務(wù)收入難以彌補(bǔ)其支出，公立醫(yī)院為維持正常運(yùn)行而不合理檢查、不合理用藥、分解收費(fèi)、多收費(fèi)，靠提高藥品收入來彌補(bǔ)政府投入的不足，導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的出現(xiàn)，患者普遍反映“看病難，看病貴”，使公立醫(yī)院公益性降低。

4.2 政府投入方式不恰當(dāng)

第一，國外公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制分為政府出資、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)出資以及宗教團(tuán)體和社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦公益性醫(yī)院3種補(bǔ)償方式[21]，而我國公立醫(yī)院主要依靠虛高的藥品價(jià)格作為收入的主要來源。第二，目前政府對公立醫(yī)院的投入主要是經(jīng)常性投入，各地考慮地區(qū)差異按照床位數(shù)或結(jié)合人員數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助，容易造成片面擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，過度增加編制，造成資源浪費(fèi)。第三，我國政府投入沒有平衡地區(qū)差異以及醫(yī)院類型差異，中國政府的投入并不少，但是還是存在分配不合理的情況。第四，對于“欠費(fèi)”情況以及弱勢群體沒有明確有效的財(cái)政補(bǔ)償方式。第五，政府對公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)的差額補(bǔ)助模式，具有滯后性和不穩(wěn)定、不可預(yù)見性，使得醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)助往往不能到位[22-23]。

4.3 政府職責(zé)不明確

根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)，英國構(gòu)建NHS社會(huì)治理框架，改革了政府以往大包大攬的做法。而我國政府衛(wèi)生主管部門往往承擔(dān)舉辦、經(jīng)營與監(jiān)督等多重職責(zé)，各個(gè)部門權(quán)責(zé)不分，并不能有效承擔(dān)監(jiān)管職責(zé)，對于政府補(bǔ)貼是否到位、醫(yī)院運(yùn)行狀況是否良好、患者獲得醫(yī)療服務(wù)是否滿意等情況不能及時(shí)了解、及時(shí)反饋，導(dǎo)致了效率低下，會(huì)對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革造成阻礙。

5 對策與建議

5.1 加大政府投入水平，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整

取消藥品加成后，若仍按照之前的財(cái)政補(bǔ)償水平易造成醫(yī)院收不抵支情況，政府必須加大投入來彌補(bǔ)取消藥品加成收入造成的損失，以維持醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)行，這也是為解決“看病難，看病貴”問題，保證公立醫(yī)院公益性的必然要求。但是并不是政府投入越大，公立醫(yī)院運(yùn)行越好。要結(jié)合我國國情，在合理的范圍里逐步提高政府財(cái)政衛(wèi)生投入占比，并考慮醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行狀況對其進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，同時(shí)可以通過提高醫(yī)療服務(wù)收入來緩解政府財(cái)政壓力。

5.2 改善政府投入方式，重視分配公平

政府投入要有合理的方式，避免資源浪費(fèi)。首先，經(jīng)常性投入方式由原來的按床位補(bǔ)助或按人員補(bǔ)助逐漸向按門診人次、實(shí)際住院床日等指標(biāo)過渡，考慮供需雙方的情況來進(jìn)行調(diào)整。其次，政府投入要明確范圍與重點(diǎn)，盡可能地均衡分配資源，投入重點(diǎn)向一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜。最后，重視弱勢群體及貧困人口的醫(yī)療服務(wù)獲得，尤其關(guān)注“欠費(fèi)”情況，由政府承擔(dān)一部分費(fèi)用。

5.3 明確政府職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)管職能

各級政府衛(wèi)生部門要做到權(quán)責(zé)分明、上下聯(lián)動(dòng)，落實(shí)對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、管理、監(jiān)督的責(zé)任。改革醫(yī)院法人結(jié)構(gòu)，不再過度干預(yù)，考慮市場導(dǎo)向增強(qiáng)醫(yī)院的自主權(quán)。無論是增加政府投入還是改善投入方式都需要加強(qiáng)監(jiān)管來減少資源浪費(fèi)與效率低下問題，建立科學(xué)有效的監(jiān)管機(jī)制。在監(jiān)管的同時(shí)也要進(jìn)行民意調(diào)查和評估，關(guān)注公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)倪M(jìn)程、政府投入的落實(shí)狀況以及醫(yī)院與患者的關(guān)系等。

5.4 健全醫(yī)療保障體系，逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保

總結(jié)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，英國實(shí)行國民衛(wèi)生體制，德國建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，美國有其特色的商業(yè)保險(xiǎn)體系，我國也應(yīng)該構(gòu)建具有中國特色的多元化的社會(huì)醫(yī)療保障體系。構(gòu)建基本醫(yī)療保障體系除了要縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的差距，也應(yīng)該逐步縮小城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的差距；政府可以通過提高醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平來降低個(gè)人出資部分，保證其出資合理性；對于弱勢群體承擔(dān)起基本醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有法定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；同時(shí)要借鑒各國醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗(yàn)，探索發(fā)展不同類型的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，重視市場導(dǎo)向，逐步建立覆蓋全體國民的中國特色社會(huì)主義醫(yī)療保險(xiǎn)體制。