謝富香 朱兆芳

近年來，隨著我國科學(xué)技術(shù)水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，現(xiàn)代化的大型醫(yī)療設(shè)備迅速擴(kuò)增，設(shè)備的管理及投資成本是各級醫(yī)院管理的一項重要內(nèi)容，為醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為專業(yè)性強(qiáng)，結(jié)構(gòu)精密、價格昂貴和具有廣泛醫(yī)療使用前景的大型醫(yī)療設(shè)備，自1985年引進(jìn)至今，一直運(yùn)用于臨床。因此，無論是運(yùn)行效率，還是政策規(guī)劃，都需要制定適合的管理政策，保障其合理配置及對其進(jìn)行控制和管理[1]。如何對MRI設(shè)備進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價和制定合理的管理政策，是各級政府普遍面臨的一個重要問題，對此，國內(nèi)外學(xué)者利用不同的方法進(jìn)行了大量的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，各地也制定了相應(yīng)的管理政策。

1 MRI發(fā)展趨勢回顧

1946年，美國科學(xué)家布洛赫和珀塞爾發(fā)現(xiàn)了核磁共振現(xiàn)象；1973年保羅·勞特布爾將核磁共振的射電信號進(jìn)行投影組合獲得了第一幅二維核磁共振圖像；1974年勞特布爾獲得活鼠的核磁共振圖像；1976年曼斯菲爾德獲得世界上第一幅人體斷層像；1980年美國Hkwaes首先報導(dǎo)了使用MRI技術(shù)顯示腦內(nèi)疾病的情況，同年10月第一臺MRI在美國使用于臨床。隨后，MRI在世界醫(yī)療系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用，1985年我國引進(jìn)第一臺MRI。數(shù)十年來，MRI的磁體技術(shù)經(jīng)歷了常導(dǎo)、超導(dǎo)和永磁數(shù)個發(fā)展階段，磁場強(qiáng)度增強(qiáng)、重量變輕、體積變小、功能增加以及掃描和成像速度更快，在MRI技術(shù)不斷發(fā)展的今天，醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)用MRI的成本也不斷增加。

2 MRI經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法回顧

2.1 國外學(xué)者評價方法

面對MRI在醫(yī)療行業(yè)運(yùn)行效益的重要性，國外學(xué)者運(yùn)用多種方法對MRI的運(yùn)行成本和效益進(jìn)行大量經(jīng)濟(jì)學(xué)評估。Westermann[2]等對MRI的技術(shù)構(gòu)成及患者的消費(fèi)能力等因素進(jìn)行成本分析，得出提供高級影像服務(wù)的不同影像中心之間可能存在巨大的價格差異；Bayati等[3]運(yùn)用MRI服務(wù)的直接和間接費(fèi)用進(jìn)行成本評價，使用微觀成本法計算所有不同MRI服務(wù)的單位成本，直線法用于折舊成本估算；Chakravarty等[4]采用操作成本和收支平衡量及生命周期成本計算對MRI進(jìn)行評估；Medina等[5]采用總直接成本(固定和可變成本)進(jìn)行評價。

2.2 國內(nèi)學(xué)者評價方法

國內(nèi)學(xué)者的評價方法也呈現(xiàn)多樣：劉燕翌等[6]通過收集某周期內(nèi)磁共振設(shè)備運(yùn)行的固定成本、可變成本、設(shè)備折舊費(fèi)、維保費(fèi)及主要消耗品支出等資料，對固定成本、可變成本、平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、還本時間和年投資收益率等數(shù)個影響MRI經(jīng)濟(jì)效益的主要方面進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析，得出醫(yī)院在考慮經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的時候，應(yīng)選擇不同的機(jī)型；安宏偉等[7]提出實行成本管理和彈性價格進(jìn)行MRI成本控制；王博等[8]和鄧園等[9]均采用量本利分析法進(jìn)行分析，認(rèn)為大型醫(yī)療核磁設(shè)備的效益分析可以采用保本效益分析和實際效益分析兩部分進(jìn)行，其中，保本效益分為固定成本(包括醫(yī)療核磁設(shè)備原值、折舊費(fèi)、工作人員工資、房屋租金、修理費(fèi)用及管理費(fèi)用)和可變成本(單項核磁檢查的耗材、辦公費(fèi)及煤水電等月均分?jǐn)偝杀举M(fèi))；實際效益分為總收益、使用率和利用率、投資收益率及年利用率數(shù)個方面；李煥杰等[10]運(yùn)用臨床工作量法對MRI進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，分析影響設(shè)備運(yùn)行效益的關(guān)鍵因素是投資設(shè)備固定成本(設(shè)備折舊費(fèi)、人力資源費(fèi)、設(shè)備保險費(fèi)、設(shè)備修理費(fèi)用及房屋折舊費(fèi))、適合檢查患者量和設(shè)備檢查陽性率；李毅萍[11]則是進(jìn)行審計分析，審計方法包括時間利用率、能力利用率、專用設(shè)備總利用率和投資回報，得出固定成本不變，變動成本隨業(yè)務(wù)量按比例變動的情況下，影響投資收益指標(biāo)的主要因素是業(yè)務(wù)量和收費(fèi)價格；韓松等[12]采用改良專家咨詢法確定評估指標(biāo)體系，根據(jù)這一體系設(shè)計調(diào)查表進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，包括MRI的配置、分布、技術(shù)力量、服務(wù)利用、管理模式、成本歸集和投資效益等內(nèi)容，將調(diào)查得來的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換整理，進(jìn)行技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析；殷梅英等[13]主要利用成本回收率、投資回收期和年保本服務(wù)量3項經(jīng)濟(jì)評價指標(biāo)進(jìn)行MRI盈虧平衡分析；劉越澤等[14]應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中凈現(xiàn)值模型技術(shù)對MRI成本-效益進(jìn)行分析，采用定基比和還基比的方法分析各等級醫(yī)院MRI經(jīng)濟(jì)效益增長速度，并預(yù)測今后3年發(fā)展趨勢，凈現(xiàn)值模型以MRI相關(guān)年度現(xiàn)金流量為基礎(chǔ)，通過計算凈現(xiàn)值分析MRI的成本-效益；樊宏等[15]學(xué)者應(yīng)用多元線性逐步回歸分析法對影響MRI成本-效益的單因素和多因素進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示，MRI的成本-效益受多因素影響，醫(yī)院規(guī)模越大、級別越高和服務(wù)患者量越多，其MRI的成本-效益越好；尹遠(yuǎn)芳等[16]從醫(yī)院服務(wù)能力、設(shè)備利用情況及配置可行性3方面出發(fā)，制定具體的二級和三級指標(biāo)，利用Delphi、層次分析、TOPSIS等專家咨詢及指標(biāo)評價等方法，形成指標(biāo)體系擬定-權(quán)重賦值-多指標(biāo)評價的一套綜合性方法，對大型醫(yī)用設(shè)備投入進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。

3 MRI類大型設(shè)備管理政策回顧

3.1 國外管理政策情況

在國外，大型醫(yī)用設(shè)備管理主要涉及評估與信息交流、技術(shù)評估、對設(shè)備市場準(zhǔn)入實施審查和管理、大型醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)以及實行設(shè)備購置審批制度等方面，許多國家根據(jù)管理涉及的內(nèi)容出臺相應(yīng)政策并運(yùn)用于實踐。

(1)評估與信息交流。發(fā)達(dá)國家對醫(yī)用設(shè)備評估分宏觀和微觀2個層次，宏觀上涉及設(shè)備布局，微觀上進(jìn)行可行性論證，如設(shè)備安全和成本效益分析等。目前英國、澳大利亞及瑞典等國家都有專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此工作，尤其在衛(wèi)生技術(shù)評估方面，成立類似衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所這樣的機(jī)構(gòu)承擔(dān)許多設(shè)備評估課題，通過對設(shè)備開展經(jīng)常性的技術(shù)評估，獲得大量管理信息，完善設(shè)備的裝備、管理和使用中的衛(wèi)生政策。

(2)設(shè)備市場準(zhǔn)入管理。國際社會對大型醫(yī)用設(shè)備多采取認(rèn)證制度，只有取得許可的廠商和設(shè)備才能進(jìn)入市場。西方許多國家衛(wèi)生部門都直接或間接地參與此項管理工作[17]。如美國政府規(guī)定醫(yī)療設(shè)備只有獲得食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)后才能進(jìn)入市場[18]。

(3)醫(yī)療設(shè)備配置。加拿大、英國、法國和意大利等許多實行市場經(jīng)濟(jì)的國家對大型醫(yī)用設(shè)備配置均采用政府調(diào)控和干預(yù)的方法[19-23]；美國充分考慮設(shè)備配置的人口與地理因素，美國紐約州衛(wèi)生部門使用各郡的衛(wèi)生服務(wù)區(qū)分析MRI服務(wù)的可及性和需求，認(rèn)為0.5 h車程被認(rèn)為是地理可及的MRI服務(wù)，即32 km半徑；英國、法國、德國等歐洲國家以及加拿大和澳大利亞等發(fā)達(dá)國家，均對MRI類大型醫(yī)用設(shè)備實行人口比例或人口上限控制機(jī)制的配置規(guī)劃和設(shè)備購置審批制度，成功地控制了大型醫(yī)用設(shè)備的配置水平[24]。

(4)設(shè)備購置審批。加拿大政府規(guī)定MRI類大型醫(yī)用設(shè)備購置必須取得省級或地方衛(wèi)生部門的批準(zhǔn)，批準(zhǔn)依據(jù)是居民需求及相關(guān)因素；意大利設(shè)備審批權(quán)力在省和地區(qū)一級；盧森堡規(guī)定14種醫(yī)用設(shè)備的裝備必須得到國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)。

(5)集中采購制度。英國、澳大利亞等國家近幾年均在公立醫(yī)院推行設(shè)備集中采購，保證設(shè)備質(zhì)量，節(jié)省購置資金。

(6)鼓勵資源共享。許多國家鼓勵組建地區(qū)性影像診斷或治療中心，提高全社會設(shè)備投入效率。

(7)抑制大型設(shè)備不合理利用。裝備大型設(shè)備必然造成醫(yī)院成本上漲，因此，醫(yī)療保險的補(bǔ)償政策等也影響設(shè)備配置數(shù)量。美國為防止或減少誘導(dǎo)需求和道德?lián)p害發(fā)生，抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲，建立利用審查制度和同行審查組織，對衛(wèi)生服務(wù)包括大型設(shè)備使用進(jìn)行審查[18]。

3.2 國內(nèi)管理政策回顧

在國內(nèi)，MRI類大型設(shè)備的管理政策，無論那個階段，在法律支持制度保障方面，各級政府都積極地出臺了相關(guān)政策。國家對大型醫(yī)用設(shè)備實施管理始于1985年，當(dāng)時針對大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)引進(jìn)中的不必要重復(fù)和多頭管理問題，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了原國家經(jīng)委《關(guān)于控制重復(fù)引進(jìn)、制止多頭對外的報告》(國發(fā)[1985]90號)。1995年衛(wèi)生部發(fā)布《大型醫(yī)療設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》(衛(wèi)生部令43號)，對大型醫(yī)用設(shè)備配置加強(qiáng)宏觀管理，規(guī)定省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門根據(jù)衛(wèi)生部制定的大型醫(yī)用設(shè)備總體配置規(guī)劃和區(qū)域性額度分配計劃，結(jié)合本地區(qū)情況制定地區(qū)性大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃和年度分配計劃，并上報衛(wèi)生部核準(zhǔn)后組織實施，同時規(guī)定配置大型醫(yī)用設(shè)備的程序，決定對大型醫(yī)用設(shè)備實施“大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證”“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”“大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證”“三證”管理，建立了大型醫(yī)用設(shè)備配置管理的宏觀政策和工作程序。但實施過程中浮現(xiàn)不少問題，使管理工作未達(dá)到預(yù)期效果，如削弱了地方衛(wèi)生行政部門在設(shè)備管理中的作用、“三證”中配置許可證的重要性沒有凸現(xiàn)以及設(shè)備配置缺乏可指導(dǎo)性的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，最重要的是缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置設(shè)備的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?；谝陨蠁栴}，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部于2004年12月頒布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2004〕474號)[25]規(guī)定我國大型醫(yī)用設(shè)備的管理實行配置規(guī)劃和配置許可證制度，同時將MRI等5種大型醫(yī)用設(shè)備列入乙類, 由省級衛(wèi)生部門按屬地化和行業(yè)化原則管理，與1995年衛(wèi)生部令43號的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》相比更加完善，體現(xiàn)了宏觀把握、微觀控制的思想?！洞笮歪t(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》考慮到地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的差異，強(qiáng)調(diào)各地必須結(jié)合本地區(qū)衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，從而使規(guī)劃制定更加科學(xué)，利于調(diào)動和發(fā)揮地方積極性。為指導(dǎo)各地編制乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃，2005年3月衛(wèi)生部等聯(lián)合下發(fā)了《全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見》(衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)〔2005〕64號)，要求各地必須結(jié)合本省的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民消費(fèi)的綜合能力和人口地理布局，在現(xiàn)有配置水平和各種大型醫(yī)用設(shè)備整體運(yùn)行狀況基礎(chǔ)上進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，但由于大型醫(yī)用設(shè)備涉及品目較多，規(guī)劃工作涉及很多技術(shù)層面的問題。

各地在實際制定規(guī)劃過程中存在很多難點(diǎn)，如規(guī)劃乙類大型醫(yī)用設(shè)備的配置量和配置標(biāo)準(zhǔn)。為改變部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目購進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備亂檢查和亂收費(fèi)現(xiàn)象，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國家發(fā)展改革委辦公廳與衛(wèi)生部辦公廳于2005年12月發(fā)布了《關(guān)于制定和調(diào)整大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格指導(dǎo)意見的通知》(發(fā)改辦價格〔2005〕2770號)。為進(jìn)一步規(guī)范乙類設(shè)備配置，衛(wèi)生部2009年頒布《2009年-2011年全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃指導(dǎo)意見》[26]；2011年3月啟動編制《2011年-2015年全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》。此后，全國各地區(qū)也相應(yīng)出臺了一些管理政策，并運(yùn)用于實際管理。如北京市2005年、2008年和2011年先后3次制定出臺“北京地區(qū)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃”和其他管理政策，以指導(dǎo)北京地區(qū)諸如MRI類的乙類大型醫(yī)用設(shè)備管理[27]。原河南省衛(wèi)生廳進(jìn)行了乙類大型醫(yī)療設(shè)備配置規(guī)劃研究，提出MRI的增量配置要求[28]。上海市的《階梯配置執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請新增或更新配置乙類設(shè)備按高低階梯分型，進(jìn)行區(qū)別管理，管理指標(biāo)明確，針對性強(qiáng)[29]。胡北省制定《乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》，選用較穩(wěn)定的人口密度、人均GDP和人均消費(fèi)水平等“3人”參照指標(biāo)作為計算依據(jù)，完善5種乙類大型醫(yī)用設(shè)備的準(zhǔn)入條件以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展與醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步，使配置更科學(xué)、規(guī)范和合理[30]。吳博生等[31]在衛(wèi)生部2004年底頒布的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》中對大型醫(yī)用設(shè)備實行配置規(guī)劃和配置許可證制度規(guī)定的基礎(chǔ)上，對國內(nèi)31個省市大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃與配置許可證制度進(jìn)行政策評價，主要采用Gini系數(shù)評價乙類大型醫(yī)用設(shè)備中的CT和MRI配置的公平性，比較該政策實施前后MRI配置的公平性，研究發(fā)現(xiàn)，政策對于控制MRI設(shè)備過快增長的效果更加明顯，對改善MRI設(shè)備地理分布的公平性起到了積極作用。顯示各級衛(wèi)生部門已開始使用更加科學(xué)的管理理念來控制和調(diào)節(jié)大型醫(yī)用設(shè)備配置。

4 MRI類大型設(shè)備評價與實踐

4.1 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方式多樣

觀察發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外學(xué)者對MRI類大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行效益進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的方式多種多樣，主要對其進(jìn)行成本效益評估，評價方法根據(jù)核磁共振運(yùn)行情況各有不同，主要有量本利分析法、臨床工作量法、審計分析法、改良專家咨詢法、成本回收期法、投資回收期法和凈現(xiàn)值法等。常用的主要是量本利分析法，該方法利用其包含的保本效益分析和實際效益分析，對MRI設(shè)備運(yùn)用過程中的固定成本(醫(yī)療核磁設(shè)備原值、折舊費(fèi)、工作人員工資、房屋租金、修理費(fèi)用及管理費(fèi)用)、可變成本(單項核磁檢查的耗材、辦公費(fèi)及煤水電等月均分?jǐn)偝杀举M(fèi))、總收益、使用率、利用率、投資收益率和年利用率等進(jìn)行分析評價。雖量本利分析法相對常用，但MRI類大型醫(yī)用設(shè)備配置涉及各區(qū)域內(nèi)政府和醫(yī)院的管理政策、患者需求、設(shè)備生產(chǎn)及銷售機(jī)構(gòu)的利益等各方因素，是較為復(fù)雜密切聯(lián)系的系統(tǒng)工程，因此，需要選擇正確方法對其進(jìn)行評價。

4.2 管理政策廣泛應(yīng)用于實踐

國內(nèi)外對MRI類設(shè)備的管理政策具有共同點(diǎn)又有所區(qū)別，國外許多國家制定大型醫(yī)用設(shè)備管理政策，主要圍繞技術(shù)評估、設(shè)備市場準(zhǔn)入實施審查和管理、大型醫(yī)用設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)、實行設(shè)備購置審批制度和使用管理等基礎(chǔ)上，制定更詳細(xì)的政策。國內(nèi)制定的主要管理政策是在設(shè)備的配置和使用方面，各地區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H情況制定適合的管理政策，并運(yùn)用于實踐中。但無論是國內(nèi)還是國外，主要重點(diǎn)集中于設(shè)備的配置和使用兩方面。

4.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價應(yīng)用

各地衛(wèi)生部門對MRI設(shè)備進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，制定和實施管理政策時，應(yīng)充分借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，以控制醫(yī)療費(fèi)用為最終目標(biāo)，建立整套相互促進(jìn)政策，形成有效的制度環(huán)境。①選擇評價方法和評價指標(biāo)時，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域改革情況、區(qū)域內(nèi)實際情況、醫(yī)療行業(yè)改革情況及患者需求情況等相適應(yīng)、相配套，選擇較為適當(dāng)?shù)脑u價方法，使其發(fā)揮最大經(jīng)濟(jì)效益和社會效益；②調(diào)整衛(wèi)生保健政策時，對大型設(shè)備配置和使用控制科學(xué)性方面要借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗，使醫(yī)院從最大限度地增加收入，變?yōu)獒t(yī)院為獲得利潤，主動降低經(jīng)營成本，控制費(fèi)用；③醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置的基本原則應(yīng)分級、適宜和資源共享，不同等級的醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際需求和居民的經(jīng)濟(jì)承受能力以及轄區(qū)服務(wù)人口，適當(dāng)配置適宜的高檔設(shè)備，實行專管共用、協(xié)作共用、多機(jī)聯(lián)用、資源共享和共同開發(fā)，實現(xiàn)大型醫(yī)用設(shè)備配置最優(yōu)化。

5 展望

建立區(qū)域性大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療中心的政策細(xì)則和管理方式盡快實踐，提高大型醫(yī)用設(shè)備的使用效率，投資的回報率，打破大型設(shè)備歸一家機(jī)構(gòu)所有、獨(dú)立使用的格局；通過探討更具科學(xué)性、有效性、適宜性和操作性的大型醫(yī)用設(shè)備區(qū)域配置標(biāo)準(zhǔn)的測算方法，制定大型醫(yī)用設(shè)備的配置規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；設(shè)計、開發(fā)大型醫(yī)用設(shè)備綜合信息管理系統(tǒng)，建立和完善大型醫(yī)用設(shè)備配置管理數(shù)據(jù)庫，是未來為大型醫(yī)用設(shè)備的評價、科學(xué)配置和管理與決策提供可靠信息和數(shù)據(jù)來源的方向。