張曉珊，梁桂興，曾金妹

(廣東省中醫(yī)院大院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510120，zhangxiaoshan99@163.com)

經(jīng)鼻氣管插管(Nasotracheal Intubation,NTI)是氣管內(nèi)插管術(shù)的一種，是保障危重癥患者通氣的治療方式之一，對(duì)于挽救危重癥患者的生命、改善生命質(zhì)量、提升救治水平、緩解危重患者的病情起到了十分重要的作用[1]。危重癥患者在治療和搶救過(guò)程中，由于病情危重，護(hù)理人員經(jīng)常會(huì)遇到很多倫理困惑，如何在治療期間兼顧對(duì)患者的關(guān)懷？護(hù)理人員在面對(duì)這一系列與生命質(zhì)量相關(guān)的倫理沖突時(shí)，應(yīng)如何決斷。本文對(duì)經(jīng)鼻氣管插管的危重癥患者護(hù)理中出現(xiàn)的倫理問(wèn)題進(jìn)行探討，以期為臨床的護(hù)理人員提供借鑒和幫助。

1 經(jīng)鼻氣管插管的臨床應(yīng)用

在臨床中經(jīng)鼻氣管插管一直受到護(hù)理人員的重視，其操作方法可分為經(jīng)鼻明視插管術(shù)、經(jīng)鼻盲探氣管插管、纖維支氣管鏡介導(dǎo)的經(jīng)鼻氣管插管以及盲探氣管插管裝置引導(dǎo)的經(jīng)鼻氣管插管等[2]。對(duì)于需要長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持治療的危重癥患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)鼻氣管插管對(duì)于其咽部的壓迫較輕，易于固定，所以在臨床中應(yīng)用較多。但是，在對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管時(shí)也會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥，如因?qū)Ч茌^長(zhǎng)，引流中痰痂堵塞導(dǎo)管，患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺等癥狀[3]，所以，在對(duì)危重癥患者進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管的治療時(shí)，采取及時(shí)有效的護(hù)理是十分必要的。馬姍[4]對(duì)經(jīng)鼻氣管插管的37人進(jìn)行舒適度調(diào)查，其中，25人輕度不舒適，9人中度不舒適，2人重度不舒適，1人極度不舒適，且其不舒適主要表現(xiàn)在生理方面(口干、口渴、氣管插管、臥位不適、吸痰等)、心理方面(溝通障礙、恐懼焦慮 )、社會(huì)方面(缺乏親情支持)和環(huán)境方面。

2 經(jīng)鼻氣管插管危重癥患者護(hù)理中的倫理問(wèn)題

人的健康或疾病是生物因素、心理因素以及社會(huì)因素交互作用的結(jié)果。在對(duì)危重癥患者進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管時(shí)也會(huì)出現(xiàn)一些護(hù)理倫理問(wèn)題，分析如下。

2.1 心理無(wú)助，渴求幫助

經(jīng)鼻氣管插管雖然創(chuàng)傷小，易耐受，但80%的患者感覺(jué)不能說(shuō)話而非常痛苦，甚至有時(shí)會(huì)拔管。晁會(huì)等[5]表示患者的恐懼與焦慮來(lái)自于對(duì)手術(shù)、麻醉、護(hù)理的無(wú)知。任永紅[6]認(rèn)為患者由于對(duì)自己病情的擔(dān)憂和插管不適帶來(lái)的極大的心理壓力, 患者最需要的是安全、有效的溝通, 特別是心理安全的需要。Chlan LL[7]調(diào)查顯示多于90%的機(jī)械通氣患者對(duì)病情治療、呼吸機(jī)應(yīng)用的危險(xiǎn)性產(chǎn)生焦慮情緒?；颊咚械男袨闊o(wú)論多么微小都可能是其尋求幫助的吶喊。因此，護(hù)士應(yīng)密切注意患者的動(dòng)作和面部表情 ,以便更多地理解患者的需要和感受。同時(shí)，也要防止語(yǔ)言不當(dāng)對(duì)患者造成傷害，要真誠(chéng)地關(guān)心、體貼患者的言行以減輕其痛苦。

2.2 患者及家屬的知情同意權(quán)

在護(hù)理實(shí)踐中，患者及其家屬對(duì)于病情的了解相對(duì)不全面，而知情同意是護(hù)理人員的重要工作內(nèi)容，患者有了解和掌握自己真實(shí)病情的權(quán)利。RICU實(shí)行封閉管理，所以在這種特殊情況下，家屬往往十分渴望了解患者的情況，在這種倫理困境中，護(hù)理人員高度的職業(yè)責(zé)任感、道德感以及自身的價(jià)值觀和倫理意識(shí)顯得十分重要。在現(xiàn)代診療過(guò)程中，患者對(duì)知情同意權(quán)越來(lái)越重視，在各種重要的診療活動(dòng)中,醫(yī)生都要同患者溝通和交流，并取得同意，特別是保障危重癥患者的知情同意權(quán)更為重要[8]。經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐和廣泛的應(yīng)用，證實(shí)有較高的安全性，但因?yàn)槊课换颊呓】禒顩r不同、個(gè)體具有差異性，所以可能會(huì)出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，如軟組織損傷、氣管炎等。且RICU 的患者均經(jīng)歷了大手術(shù)，可能會(huì)在意識(shí)不清晰的情況下進(jìn)行氣管插管，這時(shí)患者及其家屬的知情同意工作更顯迫切。

2.4 患者維持生命尊嚴(yán)的選擇

危重癥患者在接受治理期間，醫(yī)護(hù)人員利用自己的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，以期為患者提供最佳的治療和延長(zhǎng)生存期。有的經(jīng)鼻氣管插管患者在生命末期飽受插管痛苦，自己希望可以拔管，平靜地走完生命的最后一段路，但是家屬卻想要為患者爭(zhēng)取較長(zhǎng)的生存期。有的氣管插管患者屬于病情可逆患者，但有可能因?yàn)榉N種原因想要放棄插管或者提前拔管，這時(shí)護(hù)理人員就會(huì)在維持患者生命尊嚴(yán)與質(zhì)量和為患者爭(zhēng)取生存期之作卻出抉擇。馬小川等[9]分析了不同情況下的ICU患者維持生命尊嚴(yán)、質(zhì)量與爭(zhēng)取短暫生存期的選擇，認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同程度的病情制定適合患者的醫(yī)療決策, 醫(yī)生在為患者爭(zhēng)取生存時(shí)間的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)權(quán)衡患者的生命尊嚴(yán)和生命質(zhì)量。張新慶等[10]通過(guò)案例從多視角、跨學(xué)科、跨地域的視角開(kāi)展討論患者在遇到尊嚴(yán)與生存沖突時(shí)的倫理難題，認(rèn)為醫(yī)生仍要盡自己一切努力去救治患者, 要盡可能去理解患者及家屬每一個(gè)決定的背后的對(duì)待生命、尊嚴(yán)的看法。

2.5 需要親情支持

患者家屬作為治療的參與者，由于患者在治療期間的病痛也會(huì)給其帶來(lái)心理上的變化，會(huì)出現(xiàn)恐懼、絕望、焦慮等心理問(wèn)題，所以對(duì)家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)顯得十分重要。危重癥患者需要家屬的照顧，對(duì)于無(wú)行為能力的患者更需要家屬的關(guān)心和照顧，家屬在長(zhǎng)期的照顧和經(jīng)濟(jì)壓力下會(huì)產(chǎn)生心理問(wèn)題。馬姍等[4]認(rèn)為經(jīng)鼻氣管插管高齡患者的社會(huì)不舒適感更明顯，可能與監(jiān)護(hù)室封閉式管理在情感上缺乏家人的陪伴和支持，在經(jīng)濟(jì)上有所擔(dān)憂的情緒有關(guān)。

3 對(duì)策

3.1 注重心理護(hù)理，減少心理性問(wèn)題

危重癥患者在治療期間因?yàn)橹委熂澳吧沫h(huán)境會(huì)給其造成心理不適，所以家屬和護(hù)理人員要多給予關(guān)心，通過(guò)交流和照顧減少患者心理上的孤獨(dú)、落寞感。朱建勛通過(guò)定性研究發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)有助于減少患者的抑郁和焦慮情緒，提高其心理健康水平[11]。所以醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)提升自身的敘事能力，將敘事醫(yī)學(xué)理念和方法融入護(hù)理實(shí)踐中，應(yīng)用到對(duì)患者的心理護(hù)理中。心理護(hù)理中言語(yǔ)是最好的工具，護(hù)士要多與患者交流，主動(dòng)提供必要的信息，針對(duì)不同的患者通過(guò)心理疏導(dǎo)，緩解患者的心理壓力，使患者能夠積極地抵御疾病。如告訴患者病情好轉(zhuǎn)的化驗(yàn)結(jié)果等，指導(dǎo)患者用手勢(shì)或紙、筆來(lái)表達(dá)其心理和生活所需，及時(shí)捕捉患者交流的愿望與信息提示。巫瑞等[12]提出采用科學(xué)的評(píng)估方法對(duì)患者的心理問(wèn)題進(jìn)行個(gè)性化的評(píng)估和分析，并有針對(duì)性的實(shí)施個(gè)體化心理干預(yù)治療，可以幫助患者消除焦慮、恐懼的心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 提高生命質(zhì)量，維護(hù)生命尊嚴(yán)

人的本能是追求生命的延續(xù)，渴望生存在這個(gè)世界上的，擔(dān)心和害怕死亡的降臨，求生欲望是人的生命意志的體現(xiàn)。在接受治療后，情況有可能恢復(fù)的病情可逆的患者，在護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理中的有利原則，維護(hù)患者的最佳利益，盡可能利用醫(yī)療技術(shù)來(lái)救治患者和延續(xù)生命[18]。護(hù)理人員的職業(yè)道德和有利原則要求護(hù)士應(yīng)保持患者的生命延續(xù)和實(shí)現(xiàn)生命的最高價(jià)值，救治患者，充分尊重患者的生存權(quán)利，同時(shí)也是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任和義務(wù)。對(duì)于病情可逆的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以患者的生命利益為重，為實(shí)現(xiàn)救治患者生命和恢復(fù)身體健康提高患者生命質(zhì)量。但面對(duì)生存與尊嚴(yán)不一致的情況時(shí)，與患者及其家屬充分溝通，仍不愿繼續(xù)治療的患者，應(yīng)充分尊重患者及其家屬的意愿，維護(hù)患者的生命尊嚴(yán)。

3.3 技術(shù)與人文相結(jié)合

人們可以通過(guò)生物技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情的精準(zhǔn)干預(yù)，可是在實(shí)行科學(xué)化醫(yī)療手段時(shí)，患者的情感卻容易被疏忽。護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理時(shí)追求的是治療和人性化相結(jié)合，關(guān)愛(ài)生命，關(guān)注患者生命健康，在重癥監(jiān)護(hù)期間，護(hù)士不能只是機(jī)械的工作，而應(yīng)顧及患者的情感變化，重癥患者由于治療和疾病的疼痛會(huì)產(chǎn)生恐懼和孤獨(dú)的心理。所以應(yīng)注意患者的生理和心理的統(tǒng)一，真正將治療技術(shù)和人文相結(jié)合。

4 結(jié)論

隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)人文要求的不斷提高，在危重癥患者的治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變醫(yī)療觀念，以患者為中心，尊重人的生命價(jià)值和尊嚴(yán)，對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，應(yīng)充分顧及患者的生理和心理感受，以患者為中心、生命至上的原則、加強(qiáng)護(hù)患溝通、改善護(hù)患關(guān)系，減少病患及家屬同醫(yī)療人員的矛盾[19]，護(hù)理人員應(yīng)不斷地提升自身的護(hù)理水平，提高人文關(guān)懷，這樣才能有效緩解與患者和家屬的沖突，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。