黃正麗

【摘要】目的 了解一期康復(fù)后患者行院外康復(fù)的現(xiàn)狀及影響因素。方法 采用定期隨訪，對我院已行一期康復(fù)的102例心血管疾病患者進行追蹤調(diào)查，了解其行院外康復(fù)的情況，并采用自行設(shè)計的問卷，對未進行院外康復(fù)患者進行原因分析。結(jié)果 102例患者中，僅3例行門診、院外康復(fù)，94名患者因為醫(yī)保付費、單位報銷的原因，沒有進行門診康復(fù)治療;79名患者因為不方便往返醫(yī)院，沒有進行門診康復(fù)治療;67名患者覺得沒有必要繼續(xù)行康復(fù)治療。結(jié)論 心臟康復(fù)作為一種行之有效的為心血管疾病和高?；颊咛峁┑膫€性化預(yù)防和治療方法，在臨床已經(jīng)被廣泛推廣應(yīng)用，一期康復(fù)的效果也得到廣大患者的認可，但是一期康復(fù)患者院外康復(fù)開展的現(xiàn)狀不容樂觀，需要引起醫(yī)務(wù)人員、政策制定者的重視。

【關(guān)鍵詞】心臟康復(fù);院外康復(fù);現(xiàn)狀;影響因素

【中圖分類號】R493 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.27..03

【Abstract】objective To investigate the present situation and influencing factors of one-stage rehabilitation.methods 102 patients with cardiovascular disease who had been rehabilitated for one stage in our hospital were followed up at regular intervals to find out the condition of their rehabilitation outside hospital， and to analyze the causes of the patients who had not been rehabilitated in hospital by using a self-designed questionnaire.Results Out of 102 patients， only 3 patients were outpatient， 94 patients were out of hospital because of medical insurance payment， and 79 patients did not receive outpatient rehabilitation treatment because it was not convenient to go to and from hospital，so they did not carry out outpatient rehabilitation treatment.67 patients feel no need Rehabilitation should continue.Conclusion Cardiac rehabilitation， as an effective method of individualized prevention and treatment for cardiovascular diseases and high-risk patients，has been widely used in clinical practice， and the effect of primary rehabilitation has been recognized by the majority of patients.But the present condition of first-stage rehabilitation is not optimistic and needs the attention of medical staff and policy makers.

【Key words】Cardiac Rehabilitation;Out-hospital Rehabilitation;Current Situation;Influencing Factors

心臟康復(fù)是為心臟病患者能夠通過有處方的運動訓(xùn)練、醫(yī)療教育、心理、營養(yǎng)、職業(yè)和社會咨詢指導(dǎo)，重新獲得正?；蚪咏５幕顒訝顟B(tài)的綜合方案。近年來，隨著心臟康復(fù)研究的不斷深入，臨床實踐的廣泛開展，心臟康復(fù)的適應(yīng)人群范圍也在不斷擴大，幾乎所有病情穩(wěn)定的心血管疾病患者，包括老年患者，都可以行心臟康復(fù)。[1]心臟康復(fù)對心血管疾病患者的裨益已被廣泛證實，各綜合醫(yī)院都在積極開展及推廣心臟康復(fù)。心臟康復(fù)包括一期康復(fù)、二期康復(fù)、三期康復(fù)，一期康復(fù)一般在住院期間進行，二期康復(fù)一般出院后在門診或社區(qū)進行，三期康復(fù)則是患者堅持康復(fù)訓(xùn)練并維持效果的過程。心臟康復(fù)經(jīng)過近20年的發(fā)展、推動，已經(jīng)逐漸成熟并在臨床廣泛開展，但是院外的二期康復(fù)作為院內(nèi)一期康復(fù)的延續(xù)，卻難以推行，也沒有相關(guān)研究報導(dǎo)二期康復(fù)開展的現(xiàn)狀。為了了解患者院外二期康復(fù)的開展情況，本研究對在我院心臟康復(fù)中心接受一期康復(fù)的102例患者進行追蹤隨訪，對其行二期康復(fù)的現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素進行分析、總結(jié)，為繼續(xù)推行二期康復(fù)提供一定指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2016年12月～2018年4月在我院心臟康復(fù)中心，接受一期心臟康復(fù)的102例心血管疾病患者。102例患者在住院期間，均接受心臟康復(fù)相關(guān)評估，由醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師、心理咨詢師、營養(yǎng)師共同制定一期康復(fù)方案，在病房、康復(fù)中心完成一期康復(fù)訓(xùn)練，重新評估后出院。

1.2? 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

患者入院后，由責任護士6小時內(nèi)完成一般資料收集，一般資料問卷調(diào)查表由我院派往阜外心血管病醫(yī)院進修心臟康復(fù)的兩名醫(yī)護人員在借鑒該院心臟康復(fù)中心使用的量表的基礎(chǔ)上結(jié)合本地特點進行一定修改而成，主要用于常規(guī)評估。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、既往病史、是否接受心臟康復(fù)的意愿等。

1.2.2 二期康復(fù)現(xiàn)狀及其影響因素問卷

該問卷是研究者在大量隨訪工作中，通過跟患者的不斷溝通，將常見的問題進行總結(jié)，在查閱文獻的基礎(chǔ)上，經(jīng)德爾菲法而成。包括患者對一期康復(fù)效果的滿意度，繼續(xù)接受二期康復(fù)的意愿及現(xiàn)狀，不愿或沒有行二期康復(fù)的主要影響因素3部分。滿意度問卷5個條目，每個條目分滿意、尚可、不滿意三個等級;意愿有10個條目，每個條目分非常愿意、愿意、不愿意三個等級，現(xiàn)狀6個條目，只有是與否兩種情況;影響因素問卷10個條目，患者可根據(jù)實際情況選擇。在正式使用該問卷前，由2名心內(nèi)科主任醫(yī)師、4名心血管專業(yè)副主任護師和4名科研小組成員組成的專家小組，對該問卷的內(nèi)容效度（CVI）進行測評，測得CVI值為0.903。同時隨機選取了30例前往門診復(fù)查的一期康復(fù)患者進行了預(yù)查，2周后進行重復(fù)測量，測得問卷的重測信度為0.932。

1.3? 調(diào)查方法

由兩名心臟康復(fù)中心專職護士將102例患者門診復(fù)查時間進行登記、排班，并提前一天提醒患者按照約定的時間復(fù)查，在患者等候的過程中，由專職護士按照統(tǒng)一指導(dǎo)性語言告知調(diào)查對象該調(diào)查的目的、內(nèi)容及問卷填寫的方法，取得患者的知情同意后進行資料收集。問卷全部由兩名專職護士發(fā)放、回收，采用統(tǒng)一語言說明、解釋，發(fā)放問卷102份，回收102份，回收率100%。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用人工錄入的方法，由參與研究的兩名專職護士將102分問卷的結(jié)果分批錄入專用表格，錄入過程中雙人審核，確保準確無誤。最后進行匯總.

2 結(jié) 果

2.1? 一般資料結(jié)果

本研究調(diào)查對象均為在我院心血管內(nèi)科住院并接受一期康復(fù)治療的患者，心衰46例，高血壓21例，急性心肌梗死19例，冠心病16例;男87例，女15例;年齡32～45歲16例，年齡46～55歲37例，年齡56～65歲42例，年齡大于65歲7例;第一次住院明確診斷至本次住院的年限，1年以內(nèi)3例，1～3年35例，3～5年49例，5年以上15例;文化程度本科及以上22例，中?；蚋咧?1例，初中及以下19例。

2.2? 研究對象

對一期康復(fù)中藥物指導(dǎo)、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)評估及飲食指導(dǎo)、睡眠評估及生活方式指導(dǎo)、戒煙指導(dǎo)[2]5個條目的分級均為滿意。見表1。

2.3? 研究對象在選擇行二期康復(fù)的場所、實施者、頻率上[3]

各有不同，僅3名患者出院后陸續(xù)行全面二期康復(fù)。見表2、表3

2.4? 研究對象不愿或者沒有進行規(guī)范化二期康復(fù)的影響因素

102例患者根據(jù)自身的實際情況進行多項選擇，前五位的主要影響因素是二期康復(fù)的費用在門診產(chǎn)生，不能納入醫(yī)保報銷或者報銷比例較低;往返于醫(yī)院不方便;病情控制較好，沒有必要行康復(fù)治療;心臟康復(fù)治療療程較長，不能按要求堅持執(zhí)行;社區(qū)不能提供相應(yīng)的服務(wù)。見表4

3 討 論

近年來，心臟康復(fù)不斷深入開展，管理者、醫(yī)生、護士對心臟康復(fù)的認識加深，心臟康復(fù)治療在綜合醫(yī)院已經(jīng)大力推廣實施?；颊咴谧≡哼^程中也能夠感受到，除了藥物治療，通過有目的的康復(fù)評估、運動訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)及體驗、生活方式指導(dǎo)等措施，能夠提高心血管疾病患者的生活質(zhì)量，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。本研究的102例患者均是院內(nèi)一期康復(fù)的受益者，在住院期間均主動配合完成了病史評估、危險因素評估、心血管功能和運動風險評估。評估完成后積極接受系統(tǒng)的康復(fù)治療，在醫(yī)生、護士的指導(dǎo)下規(guī)律服藥;在儀器監(jiān)護下配合康復(fù)治療師完成運動訓(xùn)練;采用音樂療法、團體認知干預(yù)等方式緩解緊張、焦慮的情緒[4];在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下改變?nèi)粘ｏ嬍沉晳T，知曉低鹽、低脂、低糖飲食的原則;吸煙的患者接受戒煙指導(dǎo)，并知曉戒煙的必要性和重要性，不吸煙的患者也應(yīng)該避免暴露于吸煙的環(huán)境下?；颊咴谧≡浩陂g均能夠很快緩解癥狀，恢復(fù)體力活動，血糖、血壓、血脂得到很好的控制。然而，短時間的住院救治和康復(fù)治療，大多數(shù)患者的心臟達不到良好的康復(fù)。需要對此類患者進行連續(xù)的、患者參與的、循序漸進的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，從而提升他們的心臟功能，改善生活質(zhì)量。[5]

心臟康復(fù)給患者帶來的裨益，讓患者有主動接受康復(fù)治療的意愿。他們在出院后還是希望能夠在心臟康復(fù)中心，由自己的主管醫(yī)生負責院外的康復(fù)治療。但是在時間上，他們希望是自己方便的時間。這樣就存在一定的矛盾，目前我院心臟康復(fù)中心的資源有限。首先只有一位醫(yī)生、一位康復(fù)治療師和兩名專職護士，營養(yǎng)師和心理咨詢師是全院共享的;其次場地也存在局限，院內(nèi)康復(fù)大多可以在病房進行，對于門診患者沒有專門的場地可提供給他們進行運動訓(xùn)練，我們希望這批有需求的患者，可以去康復(fù)專業(yè)的康復(fù)中心進行運動訓(xùn)練，并且長期堅持。與院內(nèi)的早期心臟康復(fù)不同，院外心臟康復(fù)除了患者評估、健康教育、日?；顒又笇?dǎo)、心理支持外，還增加了每周3～5次心電、血壓監(jiān)護下的中等強度運動，包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性訓(xùn)練等。每次持續(xù)30～90 min，共3個月左右。推薦康復(fù)運動次數(shù)為36次，不低于25次。院外二期康復(fù)是心臟康復(fù)的核心階段，既是院內(nèi)一期康復(fù)的延續(xù)，也是社區(qū)家庭預(yù)防康復(fù)的基礎(chǔ)。[7]

患者雖然有很好的接受院外心臟康復(fù)的意愿，但是因為種種原因，院外心臟康復(fù)的推行困難重重。在德國，為了延長心臟康復(fù)療效，擴大心臟康復(fù)受益人群，國家已設(shè)立包含6000多個心臟治療團隊，涉及120000例院外康復(fù)患者的全國性機構(gòu)，并且致力于建立包括心臟科醫(yī)師，心理醫(yī)師，運動理療師，社區(qū)工作人員營養(yǎng)師以及護士在內(nèi)的多學(xué)科團隊。[8]在我省，醫(yī)院內(nèi)一期康復(fù)的費用是納入醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，可以由醫(yī)保支付的，因此該階段的康復(fù)實施比較順利。但是院外及社區(qū)康復(fù)的費用沒有醫(yī)保覆蓋，患者不愿自己承擔這部分費用，便放棄后續(xù)的康復(fù)治療。為了規(guī)避不法分子擾亂醫(yī)療秩序，我院推行實名制就醫(yī)，就診卡掛號必須與身份證信息綁定，醫(yī)保卡掛號必須是本人前往，患者在門診復(fù)查，接受醫(yī)生評估，開立運動處方的過程中存在諸多不便，加上城市交通擁堵，停車位緊缺等因素，患者不愿頻繁往返醫(yī)院。與王雅明等的研究報告指出的，距離心臟康復(fù)機構(gòu)較遠及交通問題是參與率低的主要原因相契合。[6]大部分患者在出院后，通過有效的自我管理，病情控制得很好，雖然各項指標并沒有達標，他們?nèi)哉J為沒有必要行心臟康復(fù)治療，并且醫(yī)護人員在對患者的宣教中，也沒有詳細闡述院外康復(fù)的意義和重要性。研究表明，形成治療不達標的原因中患者本身的因素74%，醫(yī)療體系23%，醫(yī)師3%。這一差距為我們改善醫(yī)療服務(wù)模式（如出院指導(dǎo)、心臟康復(fù)），從而達標提供了機遇。[7]心臟康復(fù)是一門發(fā)展中的學(xué)科，其發(fā)展不僅有著重要的醫(yī)學(xué)意義，同時還具有巨大的社會效益，綜合性心臟康復(fù)是心血管疾病治療的一個組成部分，而且是藥物、支架、手術(shù)治療無法替代的重要一環(huán)。在發(fā)達國家，幾乎所有的心肌梗死患者必須參加心臟康復(fù)。我國的心臟康復(fù)近年來已有了較大的進步，但仍面臨著許多困局如我國的康復(fù)僅局限于肢體康復(fù)，缺乏一個公認的、標準的評價指標，無醫(yī)保政策支持，沒有系統(tǒng)的心臟康復(fù)人才培訓(xùn)和準入體系，人才匱乏，患者心臟康復(fù)的總體參加率和依從性均不高等;不少醫(yī)院的康復(fù)還停留在臨床研究階段，在醫(yī)療保健的實踐層面并未真正落實[8。但是心臟康復(fù)的發(fā)展是必然趨勢，相信通過我們?nèi)w醫(yī)護人員、患者及家屬和全社會的共同努力和廣泛參與，心臟康復(fù)肯定能獲得長足的進步和發(fā)展。

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本文編輯：趙小龍