鐘昌平，姜?dú)g歡，陳志謙

（武漢市漢陽醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢 430050）

1 資料與方法

1.1 情況調(diào)查 2016年3月-2016年底，我院抗菌藥物AUD控制情況良好，2016年第四季度我院抗菌藥物AUD控制在36，但2017年1月起全院抗菌藥物AUD反彈嚴(yán)重，1月抗菌藥物AUD達(dá)到58.3，2月份有所下降，但還維持在49的高位。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（Plan） 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴分析問題產(chǎn)生的可能原因，畫魚骨圖，針對(duì)性找出管理關(guān)鍵切入點(diǎn)。

分析主觀原因：①盲目聯(lián)用及延長(zhǎng)使用抗菌藥物，無指征使用抗菌藥物；圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不規(guī)范；②臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物AUD的概念意識(shí)不強(qiáng)，重視不夠；③獎(jiǎng)懲措施、力度不夠，對(duì)AUD不達(dá)標(biāo)的科室扣罰力度不到位；④對(duì)抗菌藥物的使用指南及說明書掌握不充分；⑤抗菌藥物管理的相關(guān)要求學(xué)習(xí)和執(zhí)行落實(shí)不到位。

分析客觀原因：①年初上呼吸道感染患者猛增，客觀上造成了抗菌藥物使用率增高。②耐藥菌感染患者逐年增多，造成抗菌藥物聯(lián)用及抗菌藥物使用療程延長(zhǎng)。③信息系統(tǒng)對(duì)AUD管理不得力，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，無法實(shí)時(shí)查詢AUD，對(duì)療程不合理的情況無法實(shí)施干預(yù)；④部分口服藥單包裝過大，整盒開具對(duì)AUD影響過大。

查找主要原因：對(duì)影響AUD的主要科室、關(guān)鍵問題進(jìn)行分析討論。主要科室是使用頻度較大及不達(dá)標(biāo)次數(shù)較多的科室（表1），異常增長(zhǎng)的科室納入重點(diǎn)監(jiān)控；主要原因是醫(yī)師對(duì)感染性疾病的抗菌藥物使用了解不夠、用藥習(xí)慣不良，盲目聯(lián)用抗菌藥物或盲目延長(zhǎng)療程，對(duì)相關(guān)抗感染指南不熟悉，相關(guān)職能部門對(duì)抗菌藥物AUD不達(dá)標(biāo)科室處罰不到位。

1.2.2 實(shí)施階段（Do） 從2017年3月藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部正式下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)我院抗菌藥物使用管理的通知》，主要包括以下幾點(diǎn)：a、各科室抗菌藥物AUD及I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用比例每超過1個(gè)點(diǎn)，處罰100元，以此類推。b、對(duì)門急診抗菌藥物處方嚴(yán)格管理，對(duì)每月抗菌藥物處方抽查點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理處方，除按每張?zhí)幏娇哿P20元到處方醫(yī)生外，相應(yīng)科室扣罰0.2分質(zhì)控分。

1.2.3 檢查階段（Check） 通過下發(fā)管理通知，并對(duì)普外科、婦科、骨一科、骨二科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科六個(gè)主要科室約談并持續(xù)關(guān)注，對(duì)降低各科室以及全院抗菌藥物AUD起到了立竿見影的效果，3月當(dāng)月全院AUD已降至40.20接近達(dá)標(biāo)，4月份降至38.54達(dá)標(biāo)，5月份降至34.25，且還有下降空間（圖1）。

非層流室、接臺(tái)手術(shù)、手衛(wèi)生消毒、手術(shù)時(shí)間、切口類型是外科切口感染的相關(guān)高危因素[1-3]，過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。骨一、骨二科雖然抗菌藥物AUD有所下降，但圍手術(shù)期抗菌藥物使用，包括I類切口抗菌藥物使用率仍存在問題，需要繼續(xù)改進(jìn)；婦科5月抗菌藥物AUD有所反彈，加強(qiáng)管理后7、8月份已改進(jìn)至62.48、64.22，并達(dá)標(biāo)；其他主要科室也進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)：神經(jīng)外科7、8月份AUD也大幅下降并達(dá)標(biāo)；泌尿外科6月-8月AUD為59.80、64.34、60.52，大幅下降并持續(xù)達(dá)標(biāo)（表2）。此外，部分科室仍存在無指征使用抗菌藥物、停用抗菌藥物不及時(shí)、盲目聯(lián)用等問等問題存在。

1.2.4 處理（Action） 將其中成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并使之在以后工作中繼續(xù)實(shí)施、獲益，如：專業(yè)指導(dǎo)與行政處罰相結(jié)合管理、一對(duì)一梳理問題、針對(duì)性的溝通培訓(xùn)、主要科室關(guān)鍵問題查找等；對(duì)不達(dá)標(biāo)科室、不合理用藥情況等未改進(jìn)到位的情況等進(jìn)行總結(jié)分析，每月藥訊進(jìn)行質(zhì)控通報(bào)，針對(duì)問題按要求進(jìn)行扣分、罰款及督導(dǎo)，沒有解決的問題在下一個(gè)PDCA循環(huán)中繼續(xù)整改。

表1 2016年影響AUD的主要科室抗菌藥物使用情況

圖1 2017年全院抗菌藥物AUD變化

表2 2017年P(guān)DCA前后各重點(diǎn)科室AUD變化

2 結(jié)果

通過對(duì)主要科室關(guān)鍵問題的干預(yù)，全院抗菌藥物AUD明顯下降并達(dá)標(biāo)，全院抗菌藥物AUD由1月的58.3，2月49.0下降至3月份40.2→4月份38.5→5月份34.3，全院AUD在3月已基本達(dá)標(biāo)，4月-8月達(dá)標(biāo)并持續(xù)下降（≤40 DDDS）。

3 討論

抗菌藥物不合理聯(lián)用及用藥療程過長(zhǎng)等問題在我院主要科室得到了有效遏制，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況有所好轉(zhuǎn)，但個(gè)別科室在抗菌藥物使用率、療程控制、品種選擇等方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，持續(xù)改進(jìn)[1,2]。

通過抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生、消毒監(jiān)測(cè)、控制手術(shù)時(shí)間等措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生；加強(qiáng)培養(yǎng)加藥敏提高抗菌藥物合理使用比例，降低抗菌藥物AUD[3]。