指導(dǎo)專家：北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師 王 東

整 理：侯叔霞

45歲的王先生發(fā)現(xiàn)患膽囊結(jié)石已經(jīng)5年，最初沒有什么癥狀，但近1年的時(shí)間里，已經(jīng)連續(xù)犯過兩次膽囊炎，每次發(fā)作間隔時(shí)間幾個(gè)月，往往是在進(jìn)食油膩或飲酒后出現(xiàn)劇烈的疼痛，不能吃飯及喝水，趕到醫(yī)院就診，經(jīng)過連續(xù)輸液、抗炎治療兩三天后，疼痛癥狀明顯緩解，也逐漸可以恢復(fù)飲食，不久便和正常人一樣了。醫(yī)生每次都規(guī)勸他要考慮盡早手術(shù)治療，但王先生平時(shí)工作比較忙，想到膽囊結(jié)石這么多年也沒什么事情，近期雖然犯病但也不過如此，到醫(yī)院打打針、輸輸液就好了，就一直沒認(rèn)真考慮過手術(shù)的問題。

最近，王先生的膽囊結(jié)石問題又犯了，他自認(rèn)為這次還會和以前一樣，到醫(yī)院打針輸液就能好，但萬萬沒想到的是，這次他的腹痛癥狀在連續(xù)輸了5天液之后并未見明顯好轉(zhuǎn)，反而越來越嚴(yán)重，還合并發(fā)熱、腹脹、呼吸困難，家人一看不行，馬上聯(lián)系轉(zhuǎn)院。檢查結(jié)果令人震驚，王先生的膽囊不僅顯著腫大，而且還合并膽管結(jié)石、急性胰腺炎和腹膜炎等，如果不及時(shí)手術(shù)可能會有生命危險(xiǎn)。但由于此時(shí)他的腹腔內(nèi)炎癥非常嚴(yán)重，肝功能較差，已不適合做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，只能接受開腹膽囊切除、膽管取石和胰周引流術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)在肚皮上還插了幾根引流管，術(shù)后又在醫(yī)院住了1個(gè)多月，且遺留下一個(gè)很大的傷口，到現(xiàn)在吃飯時(shí)還覺得不舒服，也不能馬上恢復(fù)正常工作。

膽囊的主要功能是濃縮和儲存膽汁，膽汁中的成分一旦比例失調(diào)會形成結(jié)晶，久而久之就會形成結(jié)石。這就好比河流中的泄洪溝一樣，水中的雜質(zhì)和淤泥沉積在泄洪溝中，天長日久就會糾纏在一起，堵塞河道。

當(dāng)然，膽囊結(jié)石的具體成因還不完全清楚，而且每個(gè)人的成因也不盡相同，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，中老年女性屬于最容易出現(xiàn)膽囊結(jié)石的人群。有學(xué)者歸納為“4F”征：即肥胖（Fat）、女性（Female）、多次生育（Fetation）、40歲（Forty）為膽囊結(jié)石的高危因素，但也不是所有具備這些特點(diǎn)的人就一定會得膽囊結(jié)石。另外，現(xiàn)階段年輕人膽囊結(jié)石的發(fā)病率其實(shí)也不低，且近年來呈現(xiàn)出逐漸升高的態(tài)勢。究其原因，主要與以下因素有關(guān)：高糖、高脂飲食或過度節(jié)食，少飲水；女性激素不平衡，肥胖及體力活動減少；糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病、慢性肝??；長期服藥、精神緊張、抑郁、作息不定時(shí)、飲食不規(guī)律等。

結(jié)石無癥狀，危害可不小

膽囊結(jié)石從產(chǎn)生到出現(xiàn)癥狀，或者合并某些更嚴(yán)重的疾病，如膽管結(jié)石、膽管炎、胰腺炎甚至膽囊癌，都需要經(jīng)歷相當(dāng)長的一段時(shí)間。膽囊結(jié)石最常見的癥狀是膽絞痛，表現(xiàn)為右上腹肋骨下緣陣發(fā)性疼痛，伴右側(cè)肩背部放射性疼痛、惡心、嘔吐；還有一些人疼痛部位和疼痛嚴(yán)重程度都不典型，容易誤診為胃病；也有很多人從來沒有過疼痛或產(chǎn)生不適。膽囊結(jié)石是否產(chǎn)生癥狀主要取決于結(jié)石是否阻塞膽囊管，繼而出現(xiàn)膽汁淤積和感染，一旦阻塞便會出現(xiàn)嚴(yán)重的膽絞痛；其次是膽囊結(jié)石本身對膽囊黏膜的機(jī)械刺激作用和對膽囊功能的影響，持續(xù)的慢性炎癥會出現(xiàn)隱痛、消化不良、腹脹，甚至存在癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

無癥狀膽囊結(jié)石通常情況下是指那些結(jié)石數(shù)目較少、體積較大、表面比較光滑的膽固醇類結(jié)石，它在膽囊內(nèi)來回滾動幅度小，不容易突然堵住膽囊管，也難以通過狹小的膽囊管掉進(jìn)膽總管，所以產(chǎn)生急性癥狀的機(jī)會較少，甚至有部分人可終身不發(fā)病。而一些直徑較小或泥沙樣的膽囊結(jié)石則容易阻塞膽囊管而出現(xiàn)疼痛和炎癥，甚至掉落入膽管里，引起更麻煩的并發(fā)癥，如膽管結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等。

膽囊結(jié)石對于膽囊來講是異物，在一段時(shí)間內(nèi)可能會相安無事，但結(jié)石與膽囊壁的反復(fù)摩擦，容易使膽囊逐漸演變?yōu)槁匝装Y，表現(xiàn)為膽囊壁增厚，膽囊周圍有炎性粘連，膽囊內(nèi)壁有膽固醇結(jié)晶沉積或小結(jié)石，長期下去會逐漸影響膽囊濃縮膽汁和收縮排膽的正常功能。有些人平時(shí)因飽食油膩、過勞、受寒后出現(xiàn)上腹部悶脹、打呃等消化不良征象，甚至是“胃脘區(qū)作痛”，可能都是膽囊結(jié)石在作怪，只不過癥狀輕微，患者因此不會引起重視，或誤認(rèn)為是“老胃病”復(fù)發(fā)。

有研究發(fā)現(xiàn)，如果無癥狀膽囊結(jié)石觀察10年，其中會有1/3出現(xiàn)癥狀；觀察時(shí)間越久，發(fā)病比例會更高。

癥狀較輕微，定期做檢查

如果是無癥狀膽囊結(jié)石（指體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，從來沒有發(fā)作過膽絞痛或膽囊炎），B超檢查提示膽囊大小、形態(tài)正常，膽囊壁沒有增厚，膽囊功能正常，且醫(yī)生認(rèn)為沒有手術(shù)必要的情況下，也需要注意飲食和生活習(xí)慣并定期檢查。其原因在于，膽囊結(jié)石的長期存在，可能導(dǎo)致無癥狀的膽囊壁增厚、膽囊萎縮等慢性膽囊炎的出現(xiàn)，還有少數(shù)人因長期不體檢而進(jìn)展為晚期膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，無癥狀的膽囊結(jié)石雖然不會引發(fā)明顯不適，但并非對人體沒有危害，仍需定期檢查，建議每半年復(fù)查一次腹部B超，以期盡早發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

對于癥狀輕微或膽囊功能基本正常的患者，建議除了定期復(fù)查和調(diào)整飲食習(xí)慣，還可以配合藥物治療，即口服熊去氧膽酸片，這種藥物對膽固醇性結(jié)石有一定的溶解作用，但所需時(shí)間較長，一般小于0.5厘米的結(jié)石全溶需至少6個(gè)月，0.5～1.0厘米的結(jié)石，需12個(gè)月，總體溶石成功率較低。

手術(shù)10指征，當(dāng)做別猶豫

目前，國內(nèi)外對于膽囊結(jié)石手術(shù)的共識是，有以下情況的，建議盡早手術(shù)治療：

1.結(jié)石直徑≥3cm；

2.恰好需要做其他開腹手術(shù)；

3.伴有＞1cm 的膽囊息肉（需要排除進(jìn)展為膽囊癌的可能）；

4.膽囊壁出現(xiàn)增厚（需要排除進(jìn)展為膽囊癌的可能）；

5.膽囊壁鈣化或瓷性膽囊（膽囊已經(jīng)沒有存儲和釋放膽汁的功能）；

6.膽囊充滿型結(jié)石；

7.膽囊萎縮；

8.高齡，合并糖尿病、心肺慢性?。ㄒ坏┏霈F(xiàn)并發(fā)癥會比較棘手）；

9.邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員（預(yù)防膽絞痛癥狀發(fā)作）；

10.發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。

不少膽囊結(jié)石患者在膽囊發(fā)炎的時(shí)候，由于疼痛劇烈，還可能伴隨惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，此時(shí)往往就恨不得當(dāng)時(shí)就把膽囊摘除，但是經(jīng)過抗炎、輸液、止痛等治療后疼痛癥狀得以緩解，炎癥也逐漸消退，這時(shí)便又想著是否可以通過打點(diǎn)滴、吃藥繼續(xù)保守治療。

事實(shí)上，就像王先生一樣，有癥狀的膽囊結(jié)石可能會合并出現(xiàn)膽管結(jié)石、胰腺炎，甚至?xí)心懩野┳兊娘L(fēng)險(xiǎn)，而擇期的腹腔鏡膽囊切除屬于創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快的手術(shù)，通常術(shù)后第二天就可以出院，若是等到出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)，不僅手術(shù)難度增加，住院時(shí)間也會延長，醫(yī)患雙方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)均增加，自己承受的痛苦也更大。

當(dāng)然，并非全部有癥狀的膽囊結(jié)石都會進(jìn)展成為很嚴(yán)重的問題，但是畢竟風(fēng)險(xiǎn)較高，盲目地保守治療容易貽誤病情。另一方面，如果患者年紀(jì)確實(shí)很大、體質(zhì)較差，同時(shí)伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高，這時(shí)候就要權(quán)衡手術(shù)的利弊得失了。

另外，手術(shù)即便當(dāng)做，也要擇期。如前所述，很多膽囊結(jié)石患者在膽囊發(fā)炎的時(shí)候，由于疼痛劇烈，還可能伴隨惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，恨不得當(dāng)時(shí)就手術(shù)把膽囊摘除。那么，這種有癥狀的膽囊結(jié)石，特別是有急性膽絞痛或膽囊炎的情況下，能不能馬上手術(shù)呢？

通常來講，在膽囊結(jié)石急性發(fā)作的時(shí)候，可以表現(xiàn)為單純的膽絞痛或急性膽囊炎，醫(yī)生會根據(jù)病情的嚴(yán)重程度采取輸液抗炎治療，既是為了控制炎癥、解除患者當(dāng)時(shí)的痛苦，同時(shí)也是為了觀察病情的發(fā)展。但輸液抗炎本身并不能消除結(jié)石的隱患，如果疼痛癥狀沒有得到明顯緩解，那么可以選擇在疼痛發(fā)作72小時(shí)之內(nèi)接受急診膽囊切除手術(shù)，這也是可以通過微創(chuàng)來解決。如果疼痛時(shí)間超過3天，膽囊周圍會形成明顯的炎癥水腫，組織脆弱且容易出血，這時(shí)就不適合微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)槿菀滓鸨容^多的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高，醫(yī)生往往建議等待炎癥消退后再擇期手術(shù)，這個(gè)時(shí)間通常是2～3個(gè)月。

專家簡介

王東北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師，國際肝癌協(xié)會（ILCA）會員。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)技術(shù)精湛，主要從事腹部外科、肝硬化、門脈高壓癥、肝癌、肝移植、膽道及胰腺等疾病的外科治療，以及各種惡性腫瘤的綜合性治療，尤其對原發(fā)性肝癌的綜合治療，肝移植長期管理等有獨(dú)到見解。已完成各種肝膽外科手術(shù)數(shù)千例，開展肝移植手術(shù)500余例。并先后在美國頂尖的醫(yī)學(xué)中心-加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA），紐約紀(jì)念斯隆凱瑟琳癌癥中心（MSKCC），克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心（cleveland clinic）進(jìn)行訪問交流。

防治膽結(jié)石，飲食巧選擇

俗話說“病從口入”，膽囊結(jié)石的形成與不良飲食習(xí)慣也是密不可分，如有的人常年不吃早飯，這樣很容易使膽汁濃縮，導(dǎo)致結(jié)石形成。因此，平時(shí)要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防膽道蛔蟲等寄生蟲感染。此外，還應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動，避免久坐久臥不動，可選擇做操、跑步、散步、打太極拳、練氣功等，保持樂觀開朗的情緒，勤飲水。

即使罹患膽囊結(jié)石，我們?nèi)梭w每日需要的3大營養(yǎng)物質(zhì)：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)也一樣都不能少，此外還需補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)等。具體而言，膽囊結(jié)石患者的飲食可參考如下：

1.選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。選擇魚、家禽、瘦肉、脫脂奶類、蛋清、豆制品等富含蛋白質(zhì)且膽固醇含量相對不太高的食物作為蛋白質(zhì)的供給，每日蛋白質(zhì)50～70克，嚴(yán)格控制動物內(nèi)臟、肥肉、富含膽固醇等海產(chǎn)品的攝入。

2.減少脂肪的攝入。嚴(yán)格控制動物脂肪的量，如肥肉及各種動物油脂，植物類脂肪如玉米油、葵花子油、花生油、豆油等也要限量，每日總量10～15克，特別是油炸食品禁忌攝入，各種堅(jiān)果、膨化食品、人造奶油、罐頭類食品等都要避免。

3.主食以細(xì)糧為主。碳水化合物來源很多，建議以精細(xì)米面為主，富含粗纖維的如地瓜、玉米面、高粱、青稞、燕麥等攝入量不宜過多，含糖較多的食物如蛋糕、飲料、甜品、巧克力等都不宜作為能量來源。

4.保證每日新鮮蔬菜、水果的供給。各種綠葉蔬菜可提供必要的維生素和適量纖維素，主張低纖維蔬菜，如冬瓜、土豆、茄子、黃瓜、西紅柿等，高纖維蔬菜如韭菜、芹菜、豆角等要少吃。水果則建議選擇中等或低糖類（如蘋果、梨、獼猴桃、草莓、橙子、香蕉等），少吃荔枝、龍眼、芒果、榴蓮、菠蘿、柿子等。此外，酸奶、菌類、番茄醬、蒜、醋、山楂等輔食也可少量攝入。

5.忌食刺激性食物。忌食辣椒、芥末、胡椒粉、五香粉等具有強(qiáng)烈刺激性的食物，其次像魚籽醬、蟹黃、蝦頭、臘肉、咸肉、松花蛋、罐頭類食品要嚴(yán)格禁忌。此外，忌各種酒精、碳酸、高糖飲料及咖啡、濃茶等。

6.烹飪方法。多清蒸、清燉、水煮，少加味精、醬油、花椒等調(diào)料，忌油炸、油煎、燒烤、生冷等，少喝煲湯，避免各種方便食品、高脂肪快餐類。