郭金偉 葉 健 楊博文 朱 明 張孝華 程 旗

椎間孔鏡技術(shù)已經(jīng)成為目前治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的最微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)之一，可以在局麻下完成手術(shù)，保證了患者的安全性，但手術(shù)常會伴有酸麻脹痛等不適。術(shù)后疼痛控制不當(dāng)與許多并發(fā)癥有關(guān)，如出院延遲、肺不張、肺水腫、低氧血癥和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。它還可以延緩早期動員和增加血栓栓塞的風(fēng)險，并導(dǎo)致膀胱和腸蠕動減少。適當(dāng)?shù)匦g(shù)后疼痛控制可以降低發(fā)病率和死亡率，縮短住院時間，從而降低總費(fèi)用。阿片類藥物是術(shù)后疼痛控制的首選藥物，但已知的成癮性使醫(yī)生對使用它們持謹(jǐn)慎態(tài)度[1]。酮咯酸是有效的非阿片類NSAID，是阿片類藥物的有效替代藥物，可避免阿片類藥物相關(guān)的副作用。酮咯酸可以注射的形式使用，并已證明有能力減少包括脊柱手術(shù)在內(nèi)的整形外科手術(shù)術(shù)后疼痛[2～6]。本研究旨在探討靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇對腰椎間孔鏡術(shù)后疼痛緩解的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月我院收治的腰椎間盤突出癥行腰椎間孔鏡術(shù)治療的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出癥；年齡50～67歲，平均年齡(60.1±1.6)歲；患者均接受腰椎間孔鏡術(shù)治療；均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)所制定的Ⅰ級和Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等臟器功能障礙者；存在凝血功能障礙者；對本研究藥物過敏者，拒絕參與這項研究者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署同意書。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各20例。觀察組男性患者12例，女性患者8例；年齡54～66歲，平均年齡(61.6±1.3)歲。對照組男性患者13例，女性患者7例；年齡50～67歲，平均年齡(58.5±1.6)歲。兩組均行局部麻醉。兩組的性別、年齡、手術(shù)類型、麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)后30分鐘，對照組給予0.9%氯化鈉100ml進(jìn)行靜脈滴注；觀察組給予酮咯酸氨丁三醇注射液(商品名：尼松；廠家：山東新時代藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052634)鎮(zhèn)痛治療，取60mg的酮咯酸氨丁三醇注射液加入100ml的生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 分別比較在不同的時間點(diǎn)(術(shù)后1h、6h、12h、18h和24h)評估疼痛水平。每組均記錄術(shù)后24h內(nèi)嗎啡用量。觀察兩組藥物副作用，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留等。

2.結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分比較 兩組隨時間變化的疼痛評分平均值有顯著性差異，酮咯酸氨丁三醇組在所有時間點(diǎn)的平均VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者給藥后不同時間VAS評分比較(分)

2.2 兩組嗎啡用量比較 觀察組嗎啡給藥劑量明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后24h內(nèi)嗎啡的用量(mg)

注：兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物相關(guān)副作用。

3.討論

腰椎間孔鏡術(shù)是近年來逐漸發(fā)展成熟的技術(shù)，術(shù)中患者處于俯臥位，單純局麻下手術(shù)患者仍有酸麻脹痛等不適，并且術(shù)后通常需要輔助阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物的使用常出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，給圍手術(shù)期患者的安全帶來較大隱患。因此，如何更好地管理患者圍手術(shù)期安全是目標(biāo)。多模式鎮(zhèn)痛作為鎮(zhèn)痛新理念，主張應(yīng)用多種作用機(jī)制不同的方法和藥物，作用于疼痛產(chǎn)生的不同時相和靶位以達(dá)到更完善的鎮(zhèn)痛[7]，因此本研究采用靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇對腰椎間孔鏡術(shù)后疼痛緩解的情況，以及對嗎啡給藥劑量的影響。

在目前的研究中，發(fā)現(xiàn)靜脈注射酮咯酸氨丁三醇可以減少術(shù)后疼痛，減少術(shù)后對阿片類藥物的需求[8]。在我們的研究中靜脈注射酮咯酸氨丁三醇是單獨(dú)使用的，也可以與類阿片或其他非甾體抗炎藥聯(lián)用[9]。我們發(fā)現(xiàn)使用酮咯酸氨丁三醇的患者術(shù)后疼痛程度較低，術(shù)后24h內(nèi)平均VAS評分較低。在Anand Amrat等人的研究中[10]，關(guān)于靜脈注射酮咯酸對術(shù)后疼痛緩解的影響觀察到了類似的結(jié)果。Siribumrungwong K等人的研究[11],靜脈注射酮咯酸氨丁三醇組疼痛嚴(yán)重程度明顯低于對照組，術(shù)后疼痛明顯減輕。另外，趙智慧等人[12]表明靜脈應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇，尤其是與地佐辛聯(lián)合使用，可降低患者術(shù)后疼痛評分，降低術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。在Korkmaz Dilmen O等人的類似研究中[13],接受腰椎間盤切除術(shù)的患者靜脈注射酮咯酸組疼痛程度明顯降低，且患者滿意度較高，與藥物有關(guān)的嘔吐較少。事實上，他們的研究也表明靜脈注射酮咯酸不僅能有效降低術(shù)后疼痛程度，還能提高患者對術(shù)后疼痛緩解的滿意度。Firriolo Joseph M研究證明[14]，酮咯酸的使用在很大程度上可減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用，不增加術(shù)后血腫形成。

在本研究中，我們沒有觀察到任何與藥物相關(guān)的副作用，這可以很好地支持在我們的試驗中使用酮咯酸氨丁三醇的劑量是否合適。在Fletcher等人[15]的研究表明，藥物副作用的總體流行率在兩個研究組之間是相當(dāng)?shù)?。Anand Amrat等人[10]在接受酮咯酸治療的患者中，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率也較低。總的來說，由于疼痛嚴(yán)重程度較低，副作用發(fā)生率較低，對疼痛緩解的滿意率較高，靜脈使用酮咯酸在腰椎間孔鏡術(shù)患者中具有潛在的安全性、有效性和滿意性。

我們的研究表明，靜脈注射酮咯酸可以減輕腰椎間孔鏡術(shù)后患者的疼痛，事實上酮咯酸氨丁三醇的有益作用已被證實，副作用的發(fā)生率低于常用的藥物如嗎啡，可首選使用。