謝朝云陳東 陳應(yīng)強(qiáng) 熊蕓 孫靜 楊忠玲

1貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院感染管理科(都勻558000）

2貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院耳鼻喉科(都勻558000）

3貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院感染科(都勻558000）

4貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科(都勻558000）

慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media,CSOM）是臨床常見(jiàn)性疾病，近年來(lái)臨床收治患者數(shù)量有逐年增多趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性耳內(nèi)流膿、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降[1]，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)并發(fā)癥，甚至危及生命。多重耐藥菌(Multi Drug Resistent Organisms,MDRO)是指對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥病原菌。近年來(lái)MDRO感染率不斷上升，給臨床治療帶來(lái)困難。因此，筆者對(duì)CSOM多重耐藥感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7 月至2017年8月就診并采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)的CSOM患者323例,其中男性117例、女性206例，年齡18-79歲，平均年齡(45.64i 14.19)歲；雙耳32例，單耳291例(左耳173例，右耳118例)，共355耳。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CSOM診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》進(jìn)行診斷[2]，具備：1.有間斷性或持續(xù)性耳流膿病史并不同程度聽(tīng)力下降；2.體查具備（1）鼓膜穿孔，鼓室內(nèi)有膿性分泌物，并黏膜腫脹、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜內(nèi)陷伴中耳膽脂瘤。以上兩項(xiàng)目之一；3.聽(tīng)力檢查提示傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失；4.顳骨CT掃描顯示炎性改變。慢性化膿性中耳炎分型：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的《中耳炎的分類和分型》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[3]。CSOM多重耐藥菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合CSOM診斷標(biāo)準(zhǔn)外，患者臨床標(biāo)本中分離出對(duì)三類或三類以上常用抗菌藥物同時(shí)耐藥的菌株，MDRO與非MDRO混合感染時(shí)計(jì)入MDRO感染病例。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：CSOM患者送檢臨床標(biāo)本中分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等常見(jiàn)MDRO病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床資料不詳?shù)牟±?2.未做臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)病例。

1.3 方法

回顧性調(diào)查CSOM患者，分為MDRO感染組和非MDRO感染組，分別記錄每位患者臨床資料包括年齡、性別、類型、病程、發(fā)病頻次、發(fā)病持續(xù)時(shí)間、是否反復(fù)上呼吸道感染及次數(shù)、有無(wú)慢性鼻竇炎、有無(wú)鼻中隔偏曲、有無(wú)腺樣體肥大、是否采取顯微外科治療、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物使用頻次、抗菌藥物使用種數(shù)、血糖、血清白蛋白濃度、是否聯(lián)合使用抗菌藥物及種數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與耐藥性、是否檢出MDRO等內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）與百分?jǐn)?shù)（%）表示，單因素因素分析用χ2檢驗(yàn)比較，多因素分析采用非條件Logistic模型分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分離情況

323例(355耳)CSOM患者患者送檢的鼓室內(nèi)膿性分泌物中共分離出病原菌279例（295耳），病原菌307株（剔除重復(fù)菌株），其中雙耳各分離出1株病原菌16例，1耳分離兩株病原菌另一耳分離出1株病原菌2例，雙耳各分離兩株病原菌1例，單耳檢出1株病原菌255例，單耳分離出兩株病原菌患者5例，未分離出病原菌44例（60耳）；在307株病原菌中，革蘭陽(yáng)性球菌194株，占63.19%，以金黃色葡匋球菌與表皮葡萄球菌為主，分別檢出92株（29.97%）與71株（23.13%），革蘭陰性桿菌108株，占35.18%，以銅綠假單胞菌與肺炎克雷伯菌多見(jiàn)，分別檢出43株（14.01%）與25株（8.14%），真菌5株，占1.63%，白色念球菌為主，檢出4株（1.30%）。

2.2 多重耐藥菌分離情況

分離出的307株病原菌中,符合納入MDRO標(biāo)準(zhǔn)菌株73株，MDRO檢出率23.78%，其中MRSA38株，占52.05%；產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌20株，占27.40%；MDR/PDR-PA15株，占20.55%等；在20株產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌中有2株為CRE，占2.74%；未檢出VRE與CR-AB。納入監(jiān)測(cè)的CSOM患者檢出MDRO菌株73株，其中2例患者為兩株MDRO混合感染，故納入監(jiān)測(cè)的慢性化膿性中耳炎MDRO感染病例為71例，MDRO感染率21.98%。

2.3 單因素分析 顯示，年齡(≥60歲)、病程（＞5年）、發(fā)病頻次（≥3次/年）、發(fā)病持續(xù)時(shí)間（＞7d）、反復(fù)上呼吸道感染（＞3次/年）、慢性鼻竇炎、抗菌藥物使用時(shí)間（＞7d）、抗菌藥物使用頻次（＞3次/年）、聯(lián)合使用抗菌藥物（≥3種）、抗菌藥物使用種類（≥3種）等12個(gè)因素是CSOM患者CSOM感染的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，顯微外科治療是CSOM患者CSOM感染的保護(hù)性因素(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.4 Logistic回歸分析logistic回歸模型分析顯示抗菌藥物使用頻次＞3次/年（OR=1.967，95%CI：1.052-3.678）、發(fā)病持續(xù)時(shí)間＞7d（OR=2.365，95%CI：1.271-4.401）、反復(fù)上呼吸道感染＞3次/年（OR=2.555，95%CI：1.348-4.841）、慢性鼻竇炎（OR=2.147，95%CI：1.015-4.540）、發(fā)病頻次≥3次/年（OR=2.092，95%CI：1.117-3.918）等是CSOM患者M(jìn)DRO感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，顯微外科手術(shù)治療（OR=0.461，95%CI：0.254-0.836）是 CSOM 患 者M(jìn)DRO感染的獨(dú)立保護(hù)性因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.5 不同手術(shù)方式對(duì)多重耐藥菌感染的影響

在323例（355耳）CSOM患者中，采用顯微鏡檢查和引導(dǎo)下行乳突根治術(shù)131例(146耳)，發(fā)生MDRO感染18例（18耳），鼓室成形術(shù)63例(68耳)，發(fā)生MDRO感染11例（12耳）29例;采用開(kāi)放常規(guī)乳突根治術(shù)97例(106耳)，發(fā)生MDRO感染3`例（31耳），鼓室成形術(shù)32例(35耳)，發(fā)生MDRO感染11例（12耳）；顯微鏡檢查和引導(dǎo)下手術(shù)194例（214耳），發(fā)生MDRO感染29例（30耳），開(kāi)放常規(guī)手術(shù)129例（141耳），發(fā)生MDRO感染42例（43耳），兩者比較具有顯著性差異（P＜0.05）；按手術(shù)術(shù)式分乳突根治術(shù)228例（252耳），發(fā)生MDRO感染49例（49耳），鼓室成形術(shù)95例（103耳），發(fā)生MDRO感染22例（24耳），兩者比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

本研究顯示，CSOM患者送檢的鼓室內(nèi)膿性分泌物中共分離出病原菌以革蘭陽(yáng)性桿菌為主，其中金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌較多，與于巧蓮等報(bào)道一致[4]；其次為革蘭陰性菌，其中以肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌較多見(jiàn)，提示CSOM感染病原菌多為條件致病菌，顯混合性感染。本研究MDRO檢出率達(dá)23.78%，提示CSOM多重耐菌感染已較高[5]，檢出率較高的MDRO菌種是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)為主，臨床應(yīng)引起注意。

本研究顯示，老年CSOM患者病程多較長(zhǎng),再加上免疫功能減退,發(fā)病頻次增多，增加抗菌藥物使用時(shí)間與次數(shù)，而誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生各種耐藥基因與滅活酶[6]。反復(fù)上呼吸道感染與慢性鼻竇炎是CSOM的誘因之一，其感染的MDRO可通過(guò)直接擴(kuò)散或血流，造成耳部感染[7]。耳顯微外科應(yīng)用于CSOM治療，能有效徹底切除病變感染與壞死組織清除感染病灶[8]，縮短抗菌藥物使用時(shí)間與頻次，因此可降低多重耐藥菌的產(chǎn)生，而且還能最大限度地保留中耳與外耳道的結(jié)構(gòu)及功能[9]；現(xiàn)臨床上對(duì)CSOM患者的治療抗菌多采用經(jīng)驗(yàn)用藥為主，送檢率低,缺乏針對(duì)性選用抗菌藥物治療,甚至有長(zhǎng)期、聯(lián)合、反復(fù)、頻繁更換使用抗菌藥物的現(xiàn)象,導(dǎo)致CSOM患者感染病原菌耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生，耐藥菌株增多，MDRO菌株增加[10]。

4 結(jié)論

減少上呼吸道感染,控制慢性鼻竇炎,采用耳顯微外科充分清除病灶,加強(qiáng)CSOM規(guī)范化診療，規(guī)范用藥指征，減少經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物；在使用抗生素前，確定病原菌種類并明確其抗菌藥物敏感性，使患者盡早得到有效的治療，可減少M(fèi)DRO產(chǎn)生。

表1 慢性中耳炎患者多重耐藥菌感染相關(guān)因素及感染率（例）Table 1 Chronic otitis media patients with multiple drug-resistant infections and infection-related factors(Example)

表2 Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Logistic regression analysis