張元婷，王張生，唐 增，鳳玉英

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遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在社區(qū)2型糖尿病患者管理中的應(yīng)用進展

張元婷1，王張生2，唐 增1，鳳玉英1

1.上海市閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，201111；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海，200240。

糖尿病及其引發(fā)的并發(fā)癥給患者的生存壽命和生存質(zhì)量帶來了極大的負(fù)面影響，也給患者家屬及社會衛(wèi)生保健體系帶來了極大的經(jīng)濟和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著智能手機的普及和可穿戴設(shè)備的廣泛應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療也得到了迅猛發(fā)展?；诰W(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療相比于傳統(tǒng)的面對面診治有著眾多優(yōu)勢。本文總結(jié)了目前遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在社區(qū)2型糖尿病患者管理中的應(yīng)用進展，探討遠(yuǎn)程醫(yī)療綜合管理模式存在的問題以及解決措施。

遠(yuǎn)程醫(yī)療；2型糖尿?。宦圆」芾恚唤】到逃?/p>

隨著全球人口的老齡化，預(yù)計到2050年，60歲以上的老年人將達到20億人，其中至少有1/4患有糖尿病[1-2]。另一方面，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國網(wǎng)民的數(shù)量不斷增多，網(wǎng)絡(luò)設(shè)施的建設(shè)也逐年完善，我國互聯(lián)網(wǎng)的普及率在2013年已達45.8%，互聯(lián)網(wǎng)的資源優(yōu)勢為用戶提供服務(wù)并提升自身經(jīng)濟效益成為當(dāng)下各行業(yè)的主要發(fā)展趨勢。近年，“互聯(lián)網(wǎng)+人工智能（AI）醫(yī)療”等遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)新模式，已逐步成為糖尿病慢性疾病管理系統(tǒng)的有效載體[3]。本文總結(jié)了目前遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在社區(qū)2型糖尿病患者管理中的應(yīng)用進展。

1 糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療模式的建立

遠(yuǎn)程醫(yī)療模式在國外已經(jīng)有40多年的歷史，而在我國國內(nèi)仍處于起步階段。由于4G、5G大數(shù)據(jù)和高速寬帶的應(yīng)用，國內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療也得到了飛速發(fā)展[4-5]。電腦、智能手機APP等將患者和醫(yī)生、醫(yī)生和醫(yī)生等直接連接起來，方便了醫(yī)療活動的開展。

具體策略包括電話、短信服務(wù)、網(wǎng)站、移動應(yīng)用程序、遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備和復(fù)雜的人工智能系統(tǒng)等，將患者和醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)系起來。傳輸?shù)臄?shù)據(jù)包括患者測量的數(shù)據(jù)（如血糖水平、癥狀、生活方式選擇等）和系統(tǒng)傳遞的信息（如糖尿病教育材料、問題和反饋等）這些信息可以根據(jù)個人的需要定制。電子系統(tǒng)實時收集、存儲和處理數(shù)據(jù)，建立疾病趨勢，預(yù)測特定事件以及提供診治建議。

早期，糖尿病患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療主要通過生物檢測儀等對患者健康信息等進行檢測，通過無線或有線通訊向醫(yī)院反饋具體數(shù)據(jù)，醫(yī)院對數(shù)據(jù)進行分析后將結(jié)果反饋給患者。這種基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在家庭病床2型糖尿病患者綜合管理系統(tǒng)中，既可以指導(dǎo)患者進行自我管理，又能夠評估治療效果，具有一定的臨床意義。

對于糖尿病患者的血糖管理，早在2006年，周俠等[6]研究發(fā)現(xiàn)通過網(wǎng)絡(luò)健康教育等措施能夠幫助老年患者控制血糖水平和飲食，增加患者遵從醫(yī)囑的行為，使得患者精神健康、生理狀況、情感智能、健康得分等得到顯著改善。這表明網(wǎng)絡(luò)互動式健康教育能有效促進患者參與健康教育的積極性，增強其對疾病的管理能力，提高生活質(zhì)量。糖尿病患者由于其疾病的特性給患者帶來了巨大的心理壓力，患者迫切地需要了解糖尿病專業(yè)知識，而通過APP等網(wǎng)絡(luò)健康教育平臺能夠為糖尿病患者提供糖尿病教育的相關(guān)資料，使患者在家中就可以第一時間掌握有關(guān)的防治知識。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療模式可以迅捷地使患者和醫(yī)療人員進行溝通，從而緩解患者心理的壓力，幫助患者更主動地進行自我管理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[7]。

另一個較新的技術(shù)工具是可用于臨床診療的視頻技術(shù)。未來一些門診就診可能會被全科或?qū)？漆t(yī)師提供的視頻交流所取代。這項技術(shù)有可能改善生活在農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者，減輕其就醫(yī)的交通負(fù)擔(dān)[8]。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于糖尿病管理的文獻研究

2016年，一項旨在評估手機和平板應(yīng)用自我管理有效性的系統(tǒng)綜述[9]納入2005年—2016年的5個評估糖尿病應(yīng)用程序有效性的隨機對照試驗。這些研究的持續(xù)時間從6周到1年不等，結(jié)果顯示：應(yīng)用程序可以通過自我管理干預(yù)改善癥狀；然而，作者也強調(diào)需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>

2016年，另一項不同的系統(tǒng)綜述側(cè)重于評估移動健康干預(yù)（mHealth）對多種糖尿病結(jié)局（糖化血紅蛋白、血糖、血壓、血脂和體重）的影響[10]，納入13項隨機對照試驗，最終有6項研究的數(shù)據(jù)進入Meta分析，一共包括1,022名受試者。mHealth的干預(yù)集群由多種策略組成，包括帶有自我管理應(yīng)用程序的移動/智能手機、測量設(shè)備、患者觸發(fā)的數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)務(wù)人員觸發(fā)的數(shù)據(jù)分析，然后反饋給患者。在選定的研究中，干預(yù)的時間從3個月延長到12個月。這項研究的結(jié)果表明，移動醫(yī)療干預(yù)措施可降低糖化血紅蛋白（-0.40%，95%為-0.69%~0.11%），但對血壓、血脂及體重沒有影響。

2017年，一項關(guān)于利用移動應(yīng)用治療糖尿病的系統(tǒng)綜述[11]納入12項研究（974名受試者）。結(jié)果顯示：HbA1c水平可得到改善（0.48%，95%為0.19%~0.77%）；如果應(yīng)用程序包含并發(fā)癥預(yù)防模塊，HbA1c水平改善程度會更明顯（=0.01），兩者分別是（1.31%，95%為0.66%~1.96%）和（0.38%，95%為0.09%~0.67%）；值得一提的是，如果應(yīng)用程序包含臨床決策功能，HbA1c水平改善程度則沒有顯著性差異（0.18% v.s.0.61%，=0.10）。

同年，一項關(guān)于糖尿病患者自我管理教育和支持服務(wù)的系統(tǒng)綜述[12]發(fā)現(xiàn)，最有效的干預(yù)措施包含了一個以技術(shù)為基礎(chǔ)的自我管理反饋系統(tǒng)的所有組成部分，該系統(tǒng)使用雙向通信系統(tǒng)將患者與醫(yī)療團隊聯(lián)接起來，具體內(nèi)容包括分析患者生成的數(shù)據(jù)、進行個體化的教育和針對性的處理。

2018年，一項系統(tǒng)綜述旨在檢查某些糖尿病應(yīng)用程序的特性、臨床療效和可行性[13]。作者發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)應(yīng)用程序與醫(yī)療保健提供者或研究人員的支持相結(jié)合時，才會產(chǎn)生有益的影響（通常表現(xiàn)為糖化血紅蛋白降低）。該系統(tǒng)綜述與之前的研究相似，患者在生活質(zhì)量、血壓及體重方面沒有改善。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療綜合管理模式存在的問題及解決措施

目前，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的實施仍處于起步階段。針對2型糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療綜合管理模式仍存在許多問題。糖尿病等慢性病的主要患病人群是老年人，而當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)的主要應(yīng)用人群是年輕人群，老年人使用互聯(lián)網(wǎng)較少，相關(guān)知識相對薄弱，相關(guān)操作也不熟練，因此需要一種更加容易接受的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)來幫助糖尿病患者進行綜合管理和自我管理。這就需要遠(yuǎn)程醫(yī)療實施者提高認(rèn)識，通過宣傳材料發(fā)放、設(shè)置服務(wù)咨詢平臺等方式向糖尿病患者普及相關(guān)知識，使患者能夠清晰地認(rèn)識到遠(yuǎn)程醫(yī)療模式的優(yōu)勢。

針對老年患者無法進行一些復(fù)雜的操作的情況，可對遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)進行優(yōu)化，使其更加智能化和人性化，減少患者的各類操作步驟。糖尿病等慢性病遠(yuǎn)程醫(yī)療管理系統(tǒng)是一種新型的事物，在推廣實施過程中，用戶會對其產(chǎn)生擔(dān)憂、抵觸心理，患者文化程度、家庭收入的不同，對于糖尿病網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理模式的看重點也不同。因此，應(yīng)針對不同類群的患者詳細(xì)解答他們心中的困惑，完善評估系統(tǒng)和醫(yī)療信息采集系統(tǒng)，使患者切實感受到遠(yuǎn)程醫(yī)療帶來的便利。同時，還應(yīng)完善糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療的管理規(guī)章制度、遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)師的資格認(rèn)定、保護好患者隱私、設(shè)置遠(yuǎn)程醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)等[14]。

要提高遠(yuǎn)程醫(yī)療的干預(yù)效果，僅靠累積大數(shù)據(jù)是不夠的，需要對其進行清洗、分析和解釋，并及時反饋給患者，從而改善患者的預(yù)后。現(xiàn)實環(huán)境中，由于缺乏支持性的政策法規(guī)、醫(yī)療保險報銷限制以及對健康數(shù)據(jù)安全和個人隱私的擔(dān)憂，目前的技術(shù)推廣仍有不少障礙，需要加以解決[15]。

4 結(jié)語

鑒于移動技術(shù)無處不在的特性，基于智能手機應(yīng)用程序（App）的健康服務(wù)及干預(yù)出現(xiàn)了空前的發(fā)展。有成千上萬的醫(yī)療類應(yīng)用程序可以用于IOS和Android系統(tǒng)[16]。遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠打破醫(yī)患之間的溝通障礙，使患者與醫(yī)生的溝通不受空間、時間的限制，使醫(yī)療資源觸手可及，加速了醫(yī)療信息的流動，形成了一個以疾病管理流程為導(dǎo)向的信息系統(tǒng)，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置[17]。

雖然遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)可改善血糖控制，但需要衛(wèi)生保健提供者的參與才能取得成功。目前缺乏關(guān)于哪些應(yīng)用程序可以改善糖尿病相關(guān)結(jié)果的信息。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提高患者獲得臨床支持的機會，這對獨孤、缺乏支持和交通不便的患者尤其有意義。遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)對其他臨床結(jié)果或成本效益的影響尚不清楚。期待這一領(lǐng)域的大樣本隨機對照試驗提供更多證據(jù)。

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Advances in the Application of Telemedicine in Management for Patients with Type 2 Diabetes in Community

Zhang Yuanting, Wang Zhangsheng, Tang Zeng, Feng Yuying.

Diabetes and its complications have great negative effects on the quality of life of patients, as well as great economic and medical burdens to the patients’ families and social health care system. With the popularity of smart phones and the wide application of wearable devices, telemedicine has also developed rapidly. Compared with traditional face-to-face diagnosis and treatment, web-based telemedicine has many advantages, with which can effectively improving the diabetes management. This article summarizes the development status and characteristics of the latest applications of telemedicine technology in the management of patients with type 2 diabetes mellitus in the community, and discusses the problems and solutions in the telemedicine integrated management model.

Telemedicine; Diabetes; Chronic disease management; Health education

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901016

張元婷（1983—），女，安徽滁州人，本科，主要從事社區(qū)衛(wèi)生與健康促進工作，252828260@qq.com。

鳳玉英，fengyy1968@sina.com。

2018-12-15。