劉恒鑫 郝建萍 高立群

當前的社會規(guī)范遵循性別二元體系，即將性別分為男性和女性。相反觀點認為非二元的性別體系更加適用于那些性別認同不屬于這種傳統(tǒng)二元體系的個體。性別不一致個體，即性別表達偏離了社會規(guī)范的性別的人，包括狹義的跨性別者、變性者、非二元性別者(gender non-binary，GNB)以及被廣泛認定為非順性別者(順性別者指個體性別認同與出生時的生理性別相匹配)[1]。廣義上，術(shù)語“性別變異者”或稱為“跨性別者”(transgender)，有時縮寫為tran，是一個總括性術(shù)語，它描述了一個人的性別認同與出生時生理性別之間的關(guān)系。該術(shù)語可以涵蓋以下人群：變裝者(cross-dresser，指在社會生活中穿著異性衣物及相關(guān)行為)、雙性別者(androgynous，是男性和女性特征的結(jié)合，形成一種模糊的形式)、非二元性別者(non-binary，即中性人，性別認同既不是男性身份也不是女性身份，可能在性別表達中表示自己是男性氣質(zhì)和女性氣質(zhì)的組合)、變性者(transsexual，他們所經(jīng)歷的性別認同與其指定的性別不一致，希望永久性地過渡到他們認同的性別，通常尋求醫(yī)療幫助，幫助他們將自己的身體與所認同的性別保持一致)或雙性人(intersex individuals，出生時具有性別特征變異的人，包括染色體、性腺、性激素或生殖器等，不符合男性或女性身體的典型定義)。狹義上,跨性別者指的是那些具有二元性別概念的人群[2],認為自己屬于與出生時的生理性別不同的另一性別，包括出生時生理性別為男性但性別認同為女性者(assigned male at birth,aMaB)，即跨性別女性有時也稱為男性跨女性(male to female transgender,MtF)和出生時生理性別為女性但性別認同為男性者(assigned female at bith,aFaB)，即跨性別男性有時也稱為女性跨男性(female to male transger,FtM)。術(shù)語“雙性人”的定義為出生時具有非典型生殖解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的人，表現(xiàn)出不同于與男性和女性性別相關(guān)的典型解剖學(xué)特征。本文關(guān)注的是狹義的跨性別者，即那些具有二元性別概念、認為自己屬于不同于出生時生理性別的另一性別，且需要改變其某些外部性別特征來匹配其內(nèi)部性別身份的人。為了能夠放松地以自身所認同的性別身份來生活，這些人常常需要尋求各種各樣的跨性別醫(yī)療保健(trans healthcare,THC)服務(wù)，可能包括激素替代療法、變性手術(shù)、嗓音手術(shù)或治療以及脫毛術(shù)等，而嗓音調(diào)整是跨性別者最常選擇的服務(wù)，因此本文重點綜述如何將嗓音調(diào)整應(yīng)用到跨性別人群中。

1 變性人的發(fā)生率

由于跨性別人群高度多樣化和具有異質(zhì)性，尚無變性人的確切發(fā)生率[3]，因此，不同報告中的發(fā)生率可能差異很大。最近，威廉姆斯研究所(Williams Institute)作了一項人群調(diào)查，發(fā)現(xiàn)美國有0.6%或約140萬人自我認定為變性人[4]，不同州的發(fā)生率各不相同，介于人口的0.3%～0.8%之間；此外，18～24歲年齡組的性別變異識別率最高(0.7%)。歐洲國家跨性別和變性人群的發(fā)生率介于0.004 3%(最嚴格標準，如比利時人的生殖器手術(shù)，或德國人法律性別或名字變化)和3.9%(最寬泛標準，如性別模糊)之間[3]。目前中國沒有跨性別者比例的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 嗓音調(diào)整介紹

在口語交際中，聽話人根據(jù)說話者的音質(zhì)、語言模式、口頭和非語言交流的方式來假設(shè)說話者的性別、年齡、情感甚至健康狀況[5]。一個人的聲音就好比聽覺“指紋”，大多數(shù)人都善于根據(jù)說話者的聲音來區(qū)分男性和女性[6～8]。在沒有給聽話人提供任何其他特定線索(如：口頭和非言語線索)而僅僅根據(jù)說話者的聲音做出性別假設(shè)的情況下，聲音就顯得尤其重要。許多跨性別個體通常會先嘗試嗓音的自我調(diào)整，隨后才開始接受專業(yè)的治療，自我調(diào)整的方法包括觀看非治療師制作的錄像帶或使用互聯(lián)網(wǎng)上的信息[5]，這些方法往往不夠充分全面，有時甚至缺少安全性，從而可能意外地導(dǎo)致嗓音功能亢進，甚至引起發(fā)聲創(chuàng)傷(phonotrauma)?！鞍l(fā)聲創(chuàng)傷”即嗓音濫用或誤用導(dǎo)致聲帶損傷，是當前較新的術(shù)語，Adler等將“發(fā)聲創(chuàng)傷”定義為“由于嗓音的使用模式導(dǎo)致聲帶的創(chuàng)傷性組織變化”。發(fā)聲創(chuàng)傷可能源于多種情況：①過度用力發(fā)聲，通常會導(dǎo)致聲帶功能亢進；②非習慣性的女性化或男性化發(fā)聲；③由功能亢進的發(fā)聲障礙引起聲帶粘膜或聲帶損傷，進而引起肌張力障礙；④嗓音濫用導(dǎo)致組織病變?nèi)纾郝晭」?jié)、息肉、接觸性潰瘍甚至聲帶增厚；此外，心理壓力也可能導(dǎo)致音聲創(chuàng)傷。由于存在上述可能的原因，為了不引起發(fā)聲功能亢進，造成永久性聲帶損傷，對跨性別者進行嗓音健康教育、引導(dǎo)正確的發(fā)聲方式非常重要[5]。

目前，嗓音調(diào)整可以通過三種常用的醫(yī)療方法來實現(xiàn)：激素替代療法(hormone replacement therapy,HRT)、手術(shù)干預(yù)和行為改變法。

2.1激素替代療法 許多跨性別男性和女性使用激素治療幫助其實現(xiàn)性別過渡。激素療法可以改善跨性別者的生活質(zhì)量[9]，甚至可能對生理應(yīng)激產(chǎn)生積極影響[10]。外源性睪酮用于跨性別男性，其作用是誘導(dǎo)男性化、抑制女性第二性征[11]。在跨性別女性個體中，外源性雌激素用于幫助表征女性化；而抗雄激素是輔助劑，用于幫助抑制男性化特征?？缧詣e女性的激素療法通過改變脂肪分布，誘導(dǎo)乳房形成并減少男性型毛發(fā)生長來實現(xiàn)患者女性化[12]。

嗓音男性化可以通過睪酮治療來實現(xiàn)，睪酮可以為聲帶提供“膨脹”效應(yīng)，降低變性者嗓音的基頻[11]。并非所有的跨性別男性者都要求使用睪酮激素，不同的人對睪酮的潛在影響也有不同的接受程度。有文獻報導(dǎo)，16例跨性別男性者中有14例(88%)都優(yōu)先考慮外使用外科手術(shù)改變性別表征以及使用睪丸酮進行嗓音改變[13]。通常，內(nèi)分泌學(xué)家、嗓音病理學(xué)家和言語語言病理學(xué)家都期望跨性別男性者通過使用睪酮激素進行內(nèi)分泌治療，從而產(chǎn)生令人滿意的嗓音變化[14～16]；這種期望很大程度上是基于一種假設(shè)，即音高變低是睪酮激素治療不可避免的、可預(yù)測的結(jié)果，類似于順性別男孩青春期的變聲[17]。讓音高變低是跨性別男性者在嗓音功能上唯一或主要感興趣的方面，然而，這些假設(shè)是沒有根據(jù)的，且在某些情況下還會對患者有害，目前尚缺少睪酮用時和用量的前瞻研究數(shù)據(jù)，同時對睪酮改變嗓音的其他指標也知之甚少。一些跨性別男性者報告稱，睪酮治療在嗓音質(zhì)量和音域(或音高變化)、聲音控制(或穩(wěn)定性)、力度、持續(xù)性和聲門功能方面的效果有限。此外，睪酮治療的預(yù)后可能多種多樣，也可能受到各種因素的相互作用影響[18,19]；在Hancock等[20]的前瞻性研究中，作者使用基頻、音質(zhì)、音域、習慣性音高和自我感知來測量跨性別男性在睪酮治療的第一年內(nèi)，男性化嗓音特征的改變，7例跨性別男性在接受睪酮治療后進行了2次基線評估，并在第3、6、9和12個月分別再接受一次評估；結(jié)果表明，其嗓音變化不僅限于音高變低，嗓音變化相關(guān)的性別認同和對自我感知的影響程度也因人而異。根據(jù)發(fā)聲頻率范圍(PFR)的測量結(jié)果，57%受試者的發(fā)聲頻率范圍增加，43%受試者的發(fā)聲頻率范圍減?。辉诜貌G酮激素前，所有受試者都認為自己的聲音具有中性或女性特質(zhì)，而睪酮激素治療后的3個月內(nèi)所有受試者都認為自己的聲音具有中性或男性特質(zhì)，其中4例在3個月后仍持續(xù)變化[20]。

上述研究表明，即使出現(xiàn)了音高降低的普遍效果，不同跨性別男性者之間也表現(xiàn)出嗓音功能和自我認知的不同。因此，臨床治療師在提供服務(wù)期間不要對預(yù)后進行過早預(yù)測，治療的側(cè)重點在于確認合適的嗓音和提高用嗓舒適度，且在整個睪酮治療過程中監(jiān)測跨性別男性者的想法和觀點，以便全面了解成功的治療如何支持跨性別男性的性別過渡。相比較而言，雌激素對變性期間跨性別女性個體的音高影響很小[5]。

2.2手術(shù)干預(yù)法 一些跨性別女性個體會選擇嗓音女性化手術(shù)，盡管該人群中存在各種性別確認手術(shù)，但所有技術(shù)都遵循三個主要原則[21]：①增加聲帶張力；②改變聲帶組織密度；③減少聲帶體積。這三個原則通過以下方法實現(xiàn)：①環(huán)甲肌縮接術(shù)，即人為使地使環(huán)狀軟骨上方的甲狀軟骨半脫位，從而增加聲帶張力；②聲帶前連合前移術(shù)，主要通過縮短聲帶的振動部分來提高嗓音的基頻(音高)；③激光手術(shù)，即使用激光二極管對雙側(cè)聲帶的表面部分進行蒸發(fā)，從而減少聲帶體積；④聲帶接合術(shù)，即通過接合聲帶的前端部分縮短聲帶長度。直到幾年前，環(huán)甲肌縮接術(shù)還是最常用的手術(shù)技術(shù)[22，23]。目前男性跨女性變性手術(shù)中最常用的方法是聲帶截短術(shù)(wendler glottoplasty)，即對聲帶進行前聯(lián)合結(jié)合(anterior synechiae)手術(shù)，將相應(yīng)的聲帶組織牢固地縫合產(chǎn)生V型前連合，從而縮短聲帶[21,24]；據(jù)報道，該方法能夠在增加約9個半音基頻的同時，還維持基頻變化，最終提高患者的滿意度[25～27]。聲帶截短術(shù)的并發(fā)癥很少，但由于術(shù)后喉膜的擴張可能導(dǎo)致肉芽腫。

上述手術(shù)具有不同程度的安全性、患者滿意度和術(shù)后持久改善程度[26,27]。建議接受了嗓音女性化手術(shù)的患者咨詢嗓音專家，進行術(shù)后語音治療，以最大限度地提高手術(shù)整體效果，從而在男性跨女性變性者中實現(xiàn)最佳的女性化預(yù)后，維護聲帶健康，獲得非音高相關(guān)的嗓音和溝通方面的建議[28]。

2.3行為改變法：跨性別嗓音治療 2015年的美國跨性別調(diào)查報告顯示，對于在出生時具有男性生理特征的跨性別個體，跨性別嗓音治療是第二種最常見的醫(yī)療干預(yù)方式，僅次于脫毛?？缧詣e嗓音治療可以幫助緩解性別辨識障礙，并為跨性別者實現(xiàn)期望的性別表達提供積極的支持[24]?？缧詣e嗓音治療的整體目標是提高患者性別認同的舒適度并緩解性別不安[28]。專業(yè)人士應(yīng)幫助患者以安全和可信的方式調(diào)整嗓音和溝通方式[28]，有效的嗓音與溝通治療會令患者感覺到自身的溝通模式與內(nèi)在的性別認同相一致，最終反映出他們真正的自我[5]。

美國言語語言聽力協(xié)會(American Speech-Language-Hearing Association,ASHA)授權(quán)言語語言病理學(xué)家(speech-language pathology,SLP)對跨性別個體的言語、非言語及嗓音特質(zhì)(男性化或女性化)進行相應(yīng)的評估、教育和治療，使其得到與目標身份相一致的改變[30]，因此，臨床治療師必須了解如何對變性個體提供適當?shù)闹委煛?ASHA還要求所有成員具有文化適應(yīng)能力，以便與不同文化背景的跨性別者合作[31]。總體而言，跨性別嗓音治療在變性人群體中是有效的[32]，該結(jié)論來自于調(diào)查參與者對自身嗓音滿意度的評分，包括其在嗓音治療前和治療后的總體滿意度[33～35]。

跨性別嗓音治療的目的是改善跨性別者的嗓音和溝通功能，縮短其的期望與當前嗓音性別表達之間的差距[36]。嗓音的管理應(yīng)以其者為中心，力求理解其期望，以滿足其在溝通和性別表達方面的需求。根據(jù)每個跨性別者的具體目標，嗓音治療主要針對以下三個領(lǐng)域：對跨性別者的嗓音健康教育、嗓音調(diào)整以及溝通模式的調(diào)整。對跨性別者進行嗓音健康教育是第一步，它為嗓音調(diào)整的成功奠定重要基礎(chǔ)，包括向跨性別者解釋嗓音生成機制、如何有效發(fā)聲和發(fā)聲保護等問題。治療師應(yīng)與跨性別者積極地建立信任關(guān)系，并通過提供持續(xù)的咨詢和情感支持來促進其心理健康。治療師還應(yīng)鼓勵跨性別者在整個治療過程中經(jīng)常自我反思和自我監(jiān)控進展，從而提高其接受治療的動機、促進其自我意識的發(fā)展和參與治療的積極性，并確保他們在結(jié)束治療后能成功地維持療效[36]。

目前，跨性別女性的嗓音治療很大程度上依賴于調(diào)整音調(diào)[37,38]，因為基頻是影響聽話者對說話者性別感知的最顯著特征。就如何選擇跨性別者音調(diào)的目標音高，當前最好的建議是以中性性別或性別模糊的基頻范圍為佳，即男性和女性說話時有所重疊的基頻范圍；盡管該范圍不夠明確，且不同研究略有差異，但一般認為介于156～165 Hz之間[7]，因此，建議嗓音治療以高于170 Hz的音高為目標。研究表明，當音高達到中性性別范圍時，聽話人仍可能錯誤地辨別說話人的性別，這表明其他嗓音參數(shù)也在性別感知中發(fā)揮了作用；這些嗓音參數(shù)包括音質(zhì)、音高范圍和增加的共振峰頻率(FFs)[39～45]，說話人的嗓音共振特征也許是嗓音性別識別的首要因素[46]。說話人使用前部共鳴能增加聽者對其女性氣質(zhì)嗓音的感知，而胸部共鳴則與男性氣質(zhì)嗓音有關(guān)；口腔共鳴療法可能有效地增強嗓音的女性特質(zhì)，使聽者傾向于感知到說話人嗓音的女性特質(zhì)[47]。對聽話人言語感知的研究表明，與非跨性別女性相比，跨性別女性上揚的語調(diào)更多，而下降的語調(diào)更少，同時后者的半音范圍更大[48]。一些超音段特征可能增強嗓音的女性化感知，包括降低音量、提高發(fā)音清晰度、降低語速或使語速多變，以及使用氣息聲[49,50]?！靶詣e典型(gender typical)”或“性別傾向(gender prone)”與言語和非言語溝通風格相關(guān)，歷經(jīng)了數(shù)個世紀的演變，形成了當前的文化原型。溝通層面的治療目標可能是最需要個性化的，需要考慮每個患者的背景、文化、階級、性取向、年齡和個人偏好等等要素，因此每個患者的目標都不盡相同。在治療期間，可能還需要根據(jù)患者的反饋對這些目標進行持續(xù)修改，以適應(yīng)患者對“性別表達”看法的動態(tài)變化[51]。

總之，應(yīng)以臨床證據(jù)為支持，在具體的文化背景下制定嗓音調(diào)整干預(yù)計劃，同時還要支持性別多樣化人群特有的需要，幫助患者實現(xiàn)其在嗓音和溝通模式上的目標。

3 發(fā)展以患者為中心的性別認可方法的重要性

在任何類型的行為改變療法中，患者中途脫離治療是所有治療師都要面對的可能情況[53]。盡管有證據(jù)表明跨性別嗓音治療能產(chǎn)生積極的效果，但是依然不斷出現(xiàn)跨性別者退出治療的情況。一般而言，醫(yī)療服務(wù)人員是變性者健康的“守門人”，在“守門人”參與的模式下，跨性別者要接受大量的咨詢和“談話治療”，從而獲得接受醫(yī)療干預(yù)的許可[1]。為了獲得必要的治療，跨性別個體需要提供他們?yōu)樾詣e轉(zhuǎn)變做好了準備的證據(jù)[52]，從本質(zhì)上講，他們必須證明自己已經(jīng)“變得足夠”?；旧?，從激素替代療法到外科手術(shù)治療，決定誰應(yīng)該接受何種服務(wù)和治療，最終都取決于治療師。一些人不希望用醫(yī)學(xué)的方法來處理跨性別者的需要，另一些人則認為這些醫(yī)務(wù)工作者在引導(dǎo)該群體做出決策方面發(fā)揮了重要作用[53]。

4 小結(jié)

本文對跨性別者的嗓音調(diào)整進行了介紹，并強調(diào)了嗓音調(diào)整的重要性。需要注意的是，選擇嗓音調(diào)整行為改變療法的前提是已經(jīng)在其他治療方案中進行了綜合的評估和考慮，從而最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。治療師應(yīng)在多學(xué)科背景下進行臨床實踐，使用以跨性別者為中心的性別認定方法，從而為跨性別者的身份探索提供環(huán)境支持，最終幫助其安全地使用與性別認同相一致的嗓音。