張燕

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

頑固性腹瀉多由胃腸外疾?。ㄈ缏阅I炎腎病、糖尿病、神經(jīng)外科及腹部術(shù)后并發(fā)癥等）、胃腸道自主神經(jīng)病變、 腸道平滑肌功能異常或平滑肌營(yíng)養(yǎng)性病變、 乳糖不耐受癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素致菌群失調(diào)等引發(fā)。由于腹瀉次數(shù)的增多，糞便頻繁刺激肛門黏膜及臀部皮膚，使肛門括約肌水腫，肛周皮膚破潰、糜爛。為盡可能避免肛周皮膚破損及提高失禁性皮炎（IAD）治療效果，本組患者選用排便清腸器護(hù)理，在患者舒適度及皮膚保護(hù)方面取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院ICU 自2016年4 至11月收治的符合頑固性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)患者5 例，其中男4例，女1 例，年齡63～90 歲。原發(fā)疾病為肝癌合并腔隙性腦梗塞1 例，開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)1例，重癥肺炎2 例，延髓麻痹1 例；其中行氣管切開術(shù)者2 例。本組患者腹瀉持續(xù)時(shí)間為5～26 天，大便次數(shù)每日4～12 次不等，總量均在500 mL 以上，大便性狀多呈黃水樣便、粘液便。1 例患者肛周潮紅為輕度失禁性皮炎；1 例患者肛周皮膚中度發(fā)紅，小范圍部分皮層受損、剝脫，為中度失禁性皮炎；較嚴(yán)重的1例患者骶尾部5 cm×5 cm 面積壓瘡，深達(dá)肌層，1～6點(diǎn)潛行2 cm×3 cm，6～12 點(diǎn)潛行1 cm×2 cm，傷口表面有膿性分泌物，創(chuàng)面邊緣周圍紅腫，為Ⅱ度重癥壓瘡。其余2 例患者皮膚完整，排便清腸器作為預(yù)防和保護(hù)性使用。做好每日皮膚情況的評(píng)估及工作評(píng)價(jià)。本組5 例患者Braden 壓瘡評(píng)分為8～11 分。

1.2 應(yīng)用方法

1.2.1 作用原理 排便清腸器由收集導(dǎo)管、 大便收集袋、凝膠潤(rùn)滑劑、60 mL 注射器等部件組成。收集導(dǎo)管頂部有球囊，管身有3 種顏色的閥門。綠色閥門：該閥門與球囊相通，可以通過(guò)該閥門對(duì)球囊進(jìn)行抽氣或者注水。粉色閥門：該閥門在管身有開口，可以使用該閥門沖洗管道。透明閥門：該閥門在導(dǎo)管頂端有開口，可以使用該閥門向收集導(dǎo)管頂端注水，用于沖洗糞便殘?jiān)?。使用注射器將球囊?nèi)的空氣充分排出。用60 mL 注射器抽取45 mL 滅菌注射用水接到綠色閥門，以備后續(xù)操作。檢查大便收集袋，務(wù)必使其與收集導(dǎo)管連接緊密。用拇指和食指壓平導(dǎo)管，然后捏住導(dǎo)管的左右兩角，將其折疊，使導(dǎo)管前端成為一個(gè)圓錐形，以方便進(jìn)入體內(nèi)。并在折疊好的球囊上涂抹適量潤(rùn)滑劑。當(dāng)收集導(dǎo)管前部的球囊置入人體肛門后，球囊因注水而擴(kuò)張，從而可以良好固定于肛門處，保證了大便收集的密閉完整。

1.2.2 操作步驟 患者取左側(cè)臥位，將適量潤(rùn)滑劑注射進(jìn)肛門，將折疊好的球囊緩慢插入肛門，向直腸內(nèi)慢慢推送導(dǎo)管15～20 cm。置管過(guò)程中出現(xiàn)較強(qiáng)阻擋感時(shí)，不可暴力推送，嘗試旋轉(zhuǎn)變換角度或少許后退再推送。將事先準(zhǔn)備好的連接于綠色閥門處注射器里的水緩慢推入球囊，然后輕輕回拉收集導(dǎo)管至有阻力出現(xiàn)，表示收集導(dǎo)管已卡在肛門括約肌上方。

1.2.3 注意事項(xiàng) 本組1 例有出血傾向的患者，使用時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓的變化，注意觀察肛周及大便顏色。此患者共計(jì)使用14 天，無(wú)出血情況發(fā)生。球囊為低張力球囊，不可過(guò)分注水和注氣。此套件由于密閉性良好，可以長(zhǎng)期留置，最長(zhǎng)使用29 天。若排便頻次和大便性狀等恢復(fù)正常，則應(yīng)停止使用。

1.3 應(yīng)用效果 5 例患者全部使用排便清腸器，其中預(yù)防性保護(hù)2 例，患者均無(wú)皮膚潮紅、破潰等問(wèn)題發(fā)生；2 例已出現(xiàn)潮紅、破潰的皮膚，通過(guò)皮膚保護(hù)和稀便的完整收集，癥狀均得到控制，6 天后失禁性皮炎痊愈； Ⅱ度重癥壓瘡患者21 天后新生肉芽組織生長(zhǎng)，壓瘡面積減小為1.5 cm×1.5 cm，創(chuàng)面無(wú)滲液；29天后壓瘡部位上皮完全覆蓋，創(chuàng)面愈合。本組5 例患者留置清腸器6～28日。使用期間均無(wú)出血、水腫、嵌頓的發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 保持暢通 本組1 例患者外出行CT 檢查后，收集導(dǎo)管扭曲，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以糾正，未對(duì)患者造成不良影響。觀察患者肛周及大便收集的情況，避免收集導(dǎo)管受壓、扭曲和打折，保證引流通暢?；颊邆?cè)臥位時(shí)將收集袋懸掛于對(duì)側(cè)床邊，防止堵塞引流不暢或因重力作用造成的收集導(dǎo)管的脫出移位。嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)確記錄大便的性狀和量，并注意及時(shí)傾倒。

2.2 堵塞的處理 注意觀察患者排便情況，本組2 例留置清腸器20 天以上者，發(fā)生球囊處被糞便堵塞，抽取45 mL 清水，由透明閥門處推入，反復(fù)1～2 次操作后收集導(dǎo)管引流通暢，排便清腸器繼續(xù)正常使用。如果球囊之下的導(dǎo)管被糞便堵塞，抽取45 mL 清水，由粉色閥門處推入，注意觀察管道水流變化以判斷沖洗情況。本組5 例患者未發(fā)生球囊下導(dǎo)管堵塞。

2.3 常規(guī)護(hù)理 腹瀉發(fā)生時(shí)酸性代謝產(chǎn)物的刺激，使皮膚表皮的角質(zhì)層松軟，通透性增高，屏障性降低，細(xì)菌過(guò)度滋生，導(dǎo)致皮膚感染，形成失禁性皮炎。且在潮濕的環(huán)境中，壓瘡的發(fā)生率會(huì)增加5 倍［1］。保持床單位清潔、干燥、無(wú)渣屑，外涂地榆油（院內(nèi)制劑）以保護(hù)肛周皮膚。用翻身枕支撐背部，略將臀部抬起，利用兩端的床檔將被子撐開，做好患者臀部及下肢身體的保暖，協(xié)助其左右側(cè)身暴露肛周皮膚，以便于改善會(huì)陰部通透性，保持肛周皮膚的干燥［2］。每2 h翻身一次，以減輕局部壓力；床頭抬高不超過(guò)30°，以降低剪切力造成的傷害。可采用紅外線照射創(chuàng)面，加速局部血液循環(huán)，每次15 min，每天2 次［3］。

3 小結(jié)

本組患者排便清腸器的應(yīng)用效果良好，有效地促進(jìn)了壓瘡的愈合，減輕了患者痛苦，對(duì)于頑固性腹瀉患者的護(hù)理有著重要的臨床和現(xiàn)實(shí)意義。