摘?要：目的：分析病案首頁中疾病主要診斷以及編碼出現(xiàn)錯誤的原因，探討針對性的解決對策。方法：采取整群抽樣法，隨機抽取某醫(yī)院3860份出院電子病案作為研究對象，由編碼員對病案首頁中疾病主要診斷與編碼書寫進(jìn)行詳細(xì)核查，分析其存在的問題及原因。結(jié)果：3860份病案中有534份病案存在疾病主要診斷與編碼書寫錯誤，錯誤率占比較高。結(jié)論：該醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高，需要對臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，以提高疾病主要診斷和編碼書寫的正確性，從而為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

關(guān)鍵詞：病案首頁;疾病主要診斷;編碼錯誤

病案是醫(yī)務(wù)人員對患者就醫(yī)活動的全程記錄，不僅反應(yīng)了患者的疾病類型、治療效果、治療費用、性別、年齡、地域等各種信息，而且還為疾病分類統(tǒng)計報表提供了數(shù)據(jù)參考。病案首頁是病案的重要組成部分，也是整個病案的精華。按照國際疾病分類（ICD-10）要求及編碼規(guī)則，確保疾病主要診斷與編碼書寫的正確性，一直是醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量監(jiān)控的重點。但實際工作中，疾病主要診斷與編碼書寫均存在不同程度的問題，已經(jīng)影響到病案以及疾病分類統(tǒng)計報表的質(zhì)量?；诖耍疚膶Σ“甘醉撝屑膊≈饕\斷編碼錯誤展開分析，并提出針對性的解決對策，現(xiàn)報告如下。

1?資料與方法

（1）研究資料：采取整群抽樣法，隨機抽取某醫(yī)院病案科3860份出院電子病案作為研究對象。時間范圍：2018年4月至2019年4月;科室包括：內(nèi)科1237份，外科954份，婦產(chǎn)科782份，兒科545份，五官科342份。

（2）研究方法：由2名資深病案編碼員依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》和《病歷書寫基本規(guī)范》要求以及國際疾病分類ICD-10編碼規(guī)則，對病案首頁中疾病主要診斷與編碼書寫進(jìn)行詳細(xì)核查，統(tǒng)計記錄疾病主要診斷編碼錯誤的類型和數(shù)量，分析、總結(jié)其存在的問題及原因，并探討針對性的解決對策。

2?結(jié)果

（1）疾病主要診斷編碼錯誤情況：通過對選取的3860份病案的病案首頁中疾病主要診斷與編碼書寫逐份詳細(xì)核查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有534份病案首頁中疾病主要診斷與編碼書寫存在問題，占比13.83%，其中未依據(jù)國際疾病分類ICD-10編碼規(guī)則造成的疾病主要診斷錯誤264份，占比49.44%，醫(yī)師填寫主要診斷錯誤185份，占比34.64%，病案編碼摘錄主要診斷錯誤85份，占比15.92%。

（2）疾病主要診斷編碼錯誤類型：①疾病主要診斷和次要診斷順序顛倒191份，占比35.77%。通常包括急性病和慢性病、己治病和未治病、傳染病和非傳染病等主次診斷順序顛倒，究其原因主要是沒有按照嚴(yán)重疾病在前、輕微疾病在后，病因在前、癥狀在后的順序排列。②并發(fā)編碼錯誤109份，占比20.41%。當(dāng)兩種疾病可以合并書寫時，應(yīng)遵循合并編碼原則，若分開書寫則造成分割編碼，出現(xiàn)主要診斷選擇錯誤。③疾病主要診斷醫(yī)師選擇錯誤85份，占比15.92。大部分住院患者往往同時患有多種疾病，確定疾病主要診斷是制定治療方案的重要基礎(chǔ)。疾病主要診斷是指對患者身體健康危害最為嚴(yán)重，投入的醫(yī)療資源最多，治療時間最長的疾病。④編碼時疾病主要診斷混淆80份，占比14.98%。由于編碼員缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)常識，對國際疾病分類ICD-10編碼原則掌握和理解的不透徹，對疾病進(jìn)行編碼時，容易導(dǎo)致判斷錯誤。⑤編碼員責(zé)任心不強造成的錯誤49份，占比9.18%。由于編碼員工作態(tài)度不端正或者工作中的疏忽大意，很容易造成編碼錯誤，如果編碼后再不進(jìn)行核對，將無法糾正錯誤的編碼。⑥出院診斷不完善20份，占比3.75%。臨床醫(yī)師在患者出院的診斷中缺失反應(yīng)臨床表現(xiàn)、病因病機、解剖部位等關(guān)鍵性詞語表述，或者所用的詞語與疾病本身不相符，容易給編碼員造成誤導(dǎo)，出現(xiàn)編碼錯誤。

3?討論

（1）錯誤原因分析：①臨床醫(yī)師對疾病主要診斷的填寫重要性認(rèn)識不足。由于我國醫(yī)患比例較低，臨床醫(yī)師工作繁雜、任務(wù)繁重，致使部分醫(yī)師只關(guān)注疾病的診斷，而忽略診斷的規(guī)范性書寫。②臨床醫(yī)師對國際疾病分類規(guī)則不熟悉。當(dāng)前，不論是醫(yī)學(xué)院校，還是醫(yī)院中，均缺乏系統(tǒng)的疾病分類知識教育和培訓(xùn)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)師的疾病分類知識相對匱乏。③編碼員對病案編碼原則及臨床知識掌握不足。首先，多數(shù)編碼員不是醫(yī)學(xué)專業(yè)科班出身，對病歷內(nèi)容不能準(zhǔn)確把握，更不能依據(jù)病歷判斷臨床醫(yī)師疾病主要診斷是否正確;其次，編碼員對國際疾病分離編碼原則不熟悉，不能嚴(yán)重按照編碼原則對疾病主要診斷進(jìn)行規(guī)范編碼;最后，少數(shù)編碼員在實際工作中，態(tài)度不端正，責(zé)任心不足，操作缺乏規(guī)范性，操作完成后也不進(jìn)行核對，最終導(dǎo)致編碼工作質(zhì)量無法提高。④對病案質(zhì)量缺乏有效監(jiān)督和指導(dǎo)。當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院病案質(zhì)控崗位形同虛設(shè)，質(zhì)控員缺乏對病案的有效監(jiān)督和指導(dǎo)，以至于疾病主要診斷編碼錯誤時有發(fā)生。

（2）采取的針對性對策：①加強臨床醫(yī)師專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)和疾病分類知識培訓(xùn)。過硬的專業(yè)技能是確?；颊呒膊≌_診斷的基礎(chǔ)，良好的職業(yè)素養(yǎng)可以確保臨床醫(yī)師在實際工作中對疾病主要診斷規(guī)范性書寫，熟悉了解國際疾病分類ICD-10相關(guān)知識可以準(zhǔn)確把握疾病主要診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。一方面要加強新進(jìn)醫(yī)師崗前培訓(xùn)，從源頭上控制病案書寫質(zhì)量;另一方面要加強在職醫(yī)師崗位培訓(xùn)，充分認(rèn)識疾病主要診斷正確書寫的重要意義，牢固掌握正確書寫疾病主要診斷的各項原則，從而提高疾病主要診斷書寫質(zhì)量。②加強編碼員再教育，不斷提升編碼員綜合素質(zhì)。首先，加強編碼員國際疾病分類ICD-10相關(guān)知識培訓(xùn)，使編碼員了解掌握疾病分類編碼規(guī)則、專用術(shù)語、特殊符號及縮略語等，提高其編碼實踐操作能力。其次，加強編碼員臨床專業(yè)知識培訓(xùn)，提高對病案內(nèi)容的把握能力和綜合分析能力。最后，加強編碼員崗位職業(yè)教育，使其以主人翁的姿態(tài)投入到工作中，嚴(yán)重按照編碼規(guī)則進(jìn)行病案編碼。③加強對病案質(zhì)量的監(jiān)督和指導(dǎo)力度。首先，設(shè)置專人對病案進(jìn)行詳細(xì)核查，包括疾病主要診斷的正確性、書寫規(guī)范性、編碼正確性等。其次，統(tǒng)計分析疾病主要診斷編碼錯誤的類型和原因，定期通報問題病案涉及的科室和相關(guān)人員，給予相應(yīng)的批評教育和指導(dǎo)，以提高臨床醫(yī)師疾病主要診斷書寫的規(guī)范性和編碼員病案編碼的準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)：

[1]許斌，梁宗敏，李文琦.住院病案首頁質(zhì)量控制[J].中國病案，2017，18（3）：7-9.

作者簡介：李大海（1983-），男，河北遷西人，本科，中級職稱（病案信息技術(shù)），研究方向：病案管理。