孫偉林 綜 述，鄧靖宇，梁 寒 審 校

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

胃癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的癌癥之一，全世界每年有超過100萬的新發(fā)胃癌，而我國屬于胃癌的高發(fā)地區(qū)，胃癌的死亡率在所有惡性腫瘤中高居第二位[1]。多年來手術(shù)切除是胃癌的主要治療措施，并取得了良好的效果，改善了胃癌患者的生存。但胃癌術(shù)后并發(fā)癥在胃癌患者中極為常見，有研究報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在胃癌患者中可高達(dá)20%～46%[2]。其不僅影響患者胃癌術(shù)后生活質(zhì)量，增加患者住院時(shí)間，而且對患者長期生存和預(yù)后有著重要的影響[3-5]。因此胃癌術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)成為臨床上亟待解決的問題。針對并發(fā)癥的干預(yù)應(yīng)以預(yù)防為主，早期預(yù)防，早期治療。因此近幾年也爭相出現(xiàn)了對胃癌術(shù)后各種并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及防治措施相關(guān)研究[6-8]，以探索其預(yù)防治療措施。然而，目前國內(nèi)外各研究結(jié)論參差不齊，大量領(lǐng)域仍存在爭議。本綜述將重點(diǎn)闡述近年來胃癌術(shù)后近期并發(fā)癥的防治進(jìn)展，以期為今后研究明確方向。

1 術(shù)后并發(fā)癥分類

按并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間分類，可將術(shù)后并發(fā)癥分為并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。并發(fā)癥指手術(shù)后住院期間，一般是術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，其發(fā)生原因常常與手術(shù)操作密切相關(guān)。其中有些并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后24 h至1周以內(nèi)，稱為術(shù)后早期并發(fā)癥，如出血，吻合口瘺、感染等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥指病人恢復(fù)或痊愈出院后一段時(shí)間或長時(shí)間之后又出現(xiàn)的一些癥狀，而這些癥狀和原手術(shù)有關(guān)，如胃食管反流、貧血、慢性腹瀉等。其中，臨床中術(shù)后近期并發(fā)癥，更能增加患者住院時(shí)間，影響患者預(yù)后生存，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

2 常見術(shù)后近期并發(fā)癥

2.1 術(shù)后出血 臨床上胃癌術(shù)后出血最常見為Clavien-Dindo II、IIIa級并發(fā)癥，嚴(yán)重者也可造成Clavien-Dindo V級并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)2%～4%。其一般認(rèn)為其發(fā)生原因包括：（1）手術(shù)過程中對血管的損傷，結(jié)扎或電凝不徹底；（2）吻合口針距過大，粘膜下活動性出血；（3）應(yīng)激性潰瘍出血（4）吻合口及周圍組織感染（5）術(shù)前肝功能、凝血功能異常等。其按臨床癥狀及出血部位不同可以分為腔內(nèi)出血和腹腔出血。韓國一項(xiàng)研究報(bào)道[9]納入5 739名術(shù)后胃癌患者，胃癌術(shù)后發(fā)生出血48人，其腔內(nèi)出血7人（14.6%），動脈出血24人（50.0%）。術(shù)后出血雖并不十分常見，但是嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，必須給予足夠的重視。近年來相關(guān)因素分析，針對腔內(nèi)出血，Park 等[10]指出胃癌 BorrmannII（P=0.008）和IV（P=0.012）是術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在手術(shù)方式的研究中，Lee等[11]回顧了2004-2013年韓國16 591例胃癌術(shù)后患者，多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃大部切除術(shù)較全胃切除術(shù)有更高的消化道腔內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)（odds ratio，OR3.448，95%CI1.138-10.448，P=0.029）。因此，目前認(rèn)為BorrmanII/IV，次全切的胃癌患者可能是消化道腔內(nèi)出血的高?；颊摺Ｎ赴┬g(shù)后腔內(nèi)止血大多數(shù)是可以預(yù)防的，術(shù)前注意凝血功能，選擇適宜術(shù)式；術(shù)中操作精細(xì)，吻合器避免過緊或過松，吻合器吻合后手工加固；術(shù)后注意觀察胃管引流顏色，血壓等生命體征，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后腔內(nèi)出血。術(shù)后腔內(nèi)止血一般可保守治療，如鎮(zhèn)靜吸氧、使用止血藥物、輸液輸血、胃腸減壓等。經(jīng)過保守治療，不見好轉(zhuǎn)，但出血量較小，生命體征穩(wěn)定，可采用內(nèi)鏡下止血，Kim等[12]總結(jié)之前文獻(xiàn)指出內(nèi)鏡止血成功率可達(dá)67%～100%，并建議采用Forrest分級評估內(nèi)鏡止血，其中以Forrest Ib型出血內(nèi)鏡止血成功率最高。值得注意的是，Koh等[13]指出癌灶過大將不利于內(nèi)鏡止血，其研究結(jié)果顯示癌灶直徑＞2 cm（OR8.056，95%CI 1.329-48.846，P=0.023）是內(nèi)鏡止血失敗預(yù)測因素。因此對于出血量較大，生命體征不穩(wěn)定，腫瘤直徑＞2 cm或嘗試內(nèi)鏡止血失敗的患者應(yīng)立即手術(shù)止血。

另一方面，對于腹腔出血的危險(xiǎn)因素，近年我國Xie等[14]通過多因素回歸分析了1789例胃癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn) TNM≥III（OR 3.654，95%CI 1.480-9.025，P=0.005），淋巴結(jié)清掃≥41枚（OR2.094，95%CI1.014-4.322，P=0.046），聯(lián)合臟器切除（OR 2.779，95%CI 1.195-6.463，P=0.018），吻合口瘺（OR 6.898，95%CI 2.551-18.653，P=0.000）是獨(dú)立的影響因素。而此前韓國Park[9]等和Jeong等[15]并不支持腫瘤分期、聯(lián)合器官切除對術(shù)后出血的相關(guān)性，同時(shí)指出手術(shù)時(shí)間，合并癥，腹部手術(shù)史可能是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這種結(jié)果的差異可能由于兩國地區(qū)，病人情況，手術(shù)條件等差異造成。雖然腹腔出血的相關(guān)因素，目前仍無定論，但究其可能的發(fā)生原因往往與手術(shù)過程中的損傷，結(jié)扎、電凝止血不徹底相關(guān)，對于范圍較大，時(shí)間較長的復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)格外注意血管是否損傷，是否止血嚴(yán)密，可以減少腹腔出血的危險(xiǎn)。尤其，脾動脈出血在術(shù)后最為常見，手術(shù)清掃No11p與No11d淋巴結(jié)過程中注意辨認(rèn)和避讓脾動脈。一旦發(fā)生術(shù)后腹腔引流管持續(xù)血性液體，血壓下降，脈搏增快等，應(yīng)警惕腹腔出血的發(fā)生，可行B超穿刺或CT確診。治療上，隨著研究深入，考慮到手術(shù)中出血點(diǎn)可見度差以及手術(shù)的危險(xiǎn)性，目前手術(shù)不作為首選治療，而認(rèn)為動脈栓塞可取得良好的止血效果，具有止血成功率高，時(shí)間短，患者死亡率低等優(yōu)點(diǎn)[16-17]。但需要注意的是對于胃大部切除或保脾的患者，動脈栓塞可能導(dǎo)致殘胃及脾的壞死[18]。

2.2 吻合口瘺和吻合口狹窄 胃癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率可達(dá)1%～6%[19-20]，常為 Clavien-Dindo II、III級并發(fā)癥，嚴(yán)重可出現(xiàn)Clavien-Dindo IV并發(fā)癥。其臨床多見其發(fā)生原因包括全身及局部因素：全身因素主要指病人營養(yǎng)狀態(tài)差、低蛋白血癥、糖尿病等；局部因素大多數(shù)由手術(shù)因素造成，包吻合口張力太大，吻合口組織血運(yùn)障礙，吻合操作失誤吻合不切確，吻合口血腫繼發(fā)感染或膿腫，術(shù)前放療導(dǎo)致局部水腫等。除此外，近年來相關(guān)因素分析，Kim等[21]研究指出心血管疾?。∣R 1.826，95%CI 1.088-3.067，P=0.023）、術(shù)中/術(shù)后輸血（OR 2.775，95%CI 1.597-4.824，P＜0.001）、腫瘤位于下 1/3 胃及全胃彌 漫 腫 瘤 （OR 3.121，95%CI 1.849-5.265；OR 3.671，95%CI 1.254-10.751；P＜0.001）是吻合口瘺發(fā)生高的獨(dú)立影響因素。值得注意的是Andreou等[22]研究指出胃癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生對患者長期生存有不良影響。因而預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生顯得尤為重要，術(shù)前應(yīng)注意評估患者全身情況，心血管疾病情況，糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)，精確定位腫瘤位置，選擇適當(dāng)切除范圍；術(shù)中仔細(xì)縫合并避免吻合口張力過大，保證吻合口區(qū)的血供，注意與食管吻合時(shí)，食管不可游離過長；術(shù)后注意患者體溫升高，如發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫應(yīng)及時(shí)引流，避免侵蝕吻合口。如患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹膜炎表現(xiàn)、發(fā)熱、脈搏增快，穿刺引流液發(fā)現(xiàn)較多消化液，應(yīng)高度懷疑吻合口瘺的可能。吻合口一旦診斷，應(yīng)首先保證充分的引流，胃腸減壓，腹腔引流；同時(shí)給予生長抑素、營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。近年來研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療有望替代手術(shù)治療可取得良好的療效，Kim等[23]研究指出吻合口裂開寬度是影響內(nèi)鏡治療的重要因素，當(dāng)其小于2 cm時(shí)，內(nèi)鏡吻合失敗率僅為7.6%，是臨床十分有效的治療方案。Aurello等[24]的系統(tǒng)綜述也指出內(nèi)鏡治療的有效性，但相關(guān)研究仍較少，需進(jìn)一步的研究。如病人腹膜炎癥狀、敗血癥及腹腔積液持續(xù)加重，則應(yīng)行手術(shù)治療，清除感染物，沖洗腹腔，必要時(shí)行改道手術(shù)，如空腸造口術(shù)等。

吻合口狹窄的發(fā)生并不少見，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)4%～6%[25-26]，其主要由于手術(shù)操作造成。胃腸吻合時(shí)兩端口徑相差較大，胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口多層縫合組織過多；局部血腫及感染；剝離十二指腸殘端較遠(yuǎn)或殘端較窄，形成局部缺血，纖維組織增生等均可導(dǎo)致吻合口狹窄。國內(nèi)報(bào)道[27]，其以Billroth I吻合者多見。相關(guān)多因素回歸分析顯示[25]，胃近端切除術(shù)和吻合器種類及大小可能是吻合口狹窄的獨(dú)立影響因素。Qureshi等[28]也報(bào)道采用環(huán)形吻合器比線性吻合器和手法吻合更有優(yōu)勢，可以顯著減少吻合口狹窄的發(fā)生。預(yù)防吻合口狹窄應(yīng)著眼于術(shù)中，需要注意手術(shù)操作的規(guī)范，吻合器的選擇應(yīng)以28 mm左右的環(huán)狀吻合器為宜，可以減少吻合口狹窄的發(fā)生[25]。如發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等癥狀，應(yīng)考慮吻合口狹窄甚至梗阻的可能?？刹捎脙?nèi)鏡下球囊擴(kuò)張給予治療，有文獻(xiàn)報(bào)道[26]，其球囊擴(kuò)張直徑15mm效果較佳，緩解率可達(dá)100%，并且十分安全。

2.3 十二指腸殘端瘺 十二指腸殘端瘺是胃癌術(shù)后一種十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后1周左右。其可導(dǎo)致腹腔膿腫，敗血癥，嚴(yán)重者甚至死亡，常為Clavien-Dindo II至V級并發(fā)癥。臨床發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺發(fā)生率為3%，死亡率可達(dá)2%。其發(fā)生原因主要與患者全身營養(yǎng)狀態(tài)、感染、局部血運(yùn)、吻合不切確以及十二指腸殘端吻合存在張力相關(guān)。近年來相關(guān)因素分析，Orsenigo等[29]回顧了1987-2012年1287例胃癌術(shù)后患者，32例（2.5%）患者出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，多因素回歸分析顯示：心臟?。∣R 5.18，P＜0.001），肝硬化（OR13.2，P＜0.001），術(shù)中失血＞300mL（OR 4.47，P=0.001） 以及術(shù)中殘端無手工再加固（OR 30.47，P＜0.001）是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨后Paik等[30]研究肯定了具有合并癥的患者有更高十二指腸殘端瘺的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)補(bǔ)充了腸管出口梗阻（OR 5.62，95%CI 1.45–21.71，P=0.012）也是其重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)生術(shù)前應(yīng)重視患者各器官功能評估，術(shù)中確保殘端的嚴(yán)密閉合，腸管無疝、無扭轉(zhuǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸殘端閉合不滿意，應(yīng)預(yù)防性行十二指腸造瘺術(shù)，不可抱有僥幸心理。如術(shù)后患者1周突發(fā)右上腹痛、肌緊張，伴有體溫心率增高，腹腔引流出現(xiàn)膽汁，應(yīng)診斷十二指腸殘端瘺的發(fā)生。治療上，越來越多的證據(jù)不建議行修補(bǔ)術(shù)，而支持保守治療和經(jīng)皮置管是首選的治療措施，保證腹腔引流通常，能減少患者住院時(shí)間，而且安全有效[31-33]。因此手術(shù)僅作為保守治療無效、嚴(yán)重十二指腸殘端瘺及彌漫性腹膜炎患者的選擇，手術(shù)目的也并非單純的縫合修補(bǔ)，而應(yīng)以清除腹腔的消化液和膿液，并行十二指腸造瘺術(shù)為原則。

2.4 肺部并發(fā)癥 胃癌術(shù)后的系統(tǒng)并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)生等，其中以肺部并發(fā)癥最為常見。有研究報(bào)道[34-35]指出術(shù)后肺并發(fā)癥在腹部手術(shù)后的發(fā)生率可高達(dá)5%～20%。術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺部感染，肺不張，急性呼吸窘迫綜合征，胸腔積液和肺水腫等等。其中以肺部感染最為常見，也最受到研究者的重視。近年來對其危險(xiǎn)因素的研究也存在一定的爭議，Inokuchi等[36]研究顯示：手術(shù)時(shí)間較長（OR=3.21，95%CI 1.46-7.07，P=0.004），全胃切除術(shù)（OR=2.65，95%CI 1.25-5.59，P=0.011），肺活量預(yù)測值＜80%（OR=2.42，95%CI 1.01-5.85，P=0.049）是肺感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并不支持年齡對其的影響。肖華等[37]研究也支持手術(shù)時(shí)間與肺感染的關(guān)系，并補(bǔ)充了合并糖尿?。∣R=4.77，95%CI 1.18-19.23），術(shù)中出血量≥300d（OR=2.63，95%CI 1.17-5.90）和術(shù)后留置胃管≥5 d（OR=2.30，95%CI 1.02-5.21），同時(shí)也并不支持年齡的影響。目前研究基本支持上述危險(xiǎn)因素，但Ntutumu等[38]及Miki等[39]研究指出年齡也可能是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上，常見高齡患者術(shù)后臥床時(shí)間更長，誤吸性肺炎更為常見，因此考慮高齡可能也是肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。此外，韓曉光等[40]及李陽明等[41]對胃管的留置時(shí)間尚存爭議，但我們不能否認(rèn)，無論胃管留置多長時(shí)間，其都很可能是肺感染危險(xiǎn)因素，盡快拔出胃管將有助于減少誤吸，從而減少肺炎的發(fā)生。因此預(yù)防術(shù)后肺感染，術(shù)前應(yīng)勸解病人戒煙，改善患者呼吸功能，調(diào)整好患者血糖狀態(tài)，術(shù)中盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，術(shù)后指導(dǎo)患者咳嗽并及時(shí)拔出胃管，將有助于較少肺感染的發(fā)生。一旦發(fā)生術(shù)后肺感染應(yīng)行促進(jìn)排痰及抗生素治療。

2.5 胰瘺 胃癌術(shù)后胰瘺可造成Clavien-Dindo II至V級并發(fā)癥，臨床上最常見Clavien-Dindo II、IIIa級并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后第3天左右，研究報(bào)道其發(fā)生率為0.3%～7.2%。2005年國際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）制定了胰瘺的嚴(yán)重程度分級ISGPF分級，對其治療有重要的指導(dǎo)意義。A和B級胰瘺，經(jīng)非手術(shù)的綜合治療一般可取得滿意的效果[42]。對于嚴(yán)重的B級或C級應(yīng)給予系統(tǒng)治療，必要時(shí)可再次手術(shù)治療。胰瘺一旦發(fā)生，不僅對患者造成極大的痛苦，并且使治療更加復(fù)雜化甚至嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此探求其相關(guān)因素，從而針對性的預(yù)防其發(fā)生有著重要的意義。各研究單位也進(jìn)行了大量研究，其結(jié)果也不盡相同[43-47]，究其原因可能由于研究之間人口分布差異、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)差異等造成的?？偨Y(jié)其相關(guān)因素目前可分為一般情況、胰腺情況和手術(shù)情況三大類，前者包括年齡、BMI、男性；其次包括胰腺軟硬、胰管直徑、腫瘤累及胰腺；后者包括手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃范圍數(shù)目，切除胰腺、術(shù)后1天腹腔引流量、引流液的淀粉酶濃度等。隨著近年來研究的進(jìn)一步開展、細(xì)化和完善，發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪面積可能比BMI更能反映腹內(nèi)臟器的脂肪含量，具有更大的臨床意義。此外，胰腺位置也發(fā)現(xiàn)是其重要的影響因素，Kobayashi等[48]依靠衡量胰頭前方突出的胰腺組織，Migita等[49]采用胰體到肝總動脈根的距離，研究都說明其是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？傊赴┬g(shù)后發(fā)生胰瘺的影響因素包括患者一般情況、胰腺情況以及手術(shù)操作情況三大方面，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)術(shù)前充分評估患者一般情況及胰腺位置及形狀；術(shù)中精細(xì)操作，仔細(xì)分辨胰腺，尤其應(yīng)注意十二指腸斷端、分離胰腺被膜、分離胃后壁與胰腺的粘連及清掃No14v、No8a、No8p、No11p、No11d、No16 等淋巴結(jié)時(shí)減少胰腺的損傷，對預(yù)防術(shù)后胰瘺有重要意義。早期診斷，治療胰瘺是胰瘺治療的關(guān)鍵。如發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d或3 d后腹腔引流液中淀粉酶超過血淀粉酶3倍，應(yīng)考慮胰瘺的可能。絕大多數(shù)胰瘺患者經(jīng)非手術(shù)治療都可自愈，包括腹腔充分引流、控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等治療，手術(shù)僅作為保守治療失敗后的選擇。

2.6 淋巴瘺 淋巴瘺的發(fā)生較為罕見，常為Clavien-Dindo II及III級并發(fā)癥。其在胃癌術(shù)后的外文報(bào)道相對較少，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)其與腫瘤的TNM分期、手術(shù)D2及以上切除、腫瘤位于中上胃體，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系[50-51]，而與年齡、性別等無關(guān)。由于文獻(xiàn)稀少，參考Ji等[52]對胰十二指腸術(shù)后淋巴瘺的研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與性別、年齡、腫瘤病理類型無關(guān)，而與手術(shù)R0切除（P=0.008）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.001）相關(guān)，一定意義上證實(shí)了淋巴瘺與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、清掃淋巴結(jié)范圍之間存在密切關(guān)系。此外，也有研究報(bào)道[53]腹腔鏡手術(shù)可能也是淋巴瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能由于電刀、超聲刀會不可避免的造成淋巴管的損傷，以及氣腹壓力具有一定程度的掩蓋作用。胃癌術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生主要由于手術(shù)過程中損傷淋巴管造成，因此手術(shù)醫(yī)生在清掃淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意辨別管道組織是否為淋巴管，淋巴管結(jié)扎是否徹底；術(shù)中創(chuàng)面較大可以預(yù)防使用纖維蛋白膠[54]，這些措施可以減少淋巴瘺的發(fā)生。至今對于胃癌術(shù)后淋巴瘺尚無確定的治療方法。絕大部分胃癌術(shù)后淋巴瘺均可通過腸外營養(yǎng)、生長抑素等保守治療治愈。

2.7 手術(shù)切口感染 在所有術(shù)后感染并發(fā)癥中，手術(shù)切口感染（surgical site infections，SSIs）發(fā)生率最高[58]，其次為腹腔感染，肺感染等。臨床常見為Clavien-Dindo I至III級并發(fā)癥。切口的感染一方面會延長住院時(shí)間，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，增加再入院幾率；另一方面切口感染推遲患者術(shù)后化療的進(jìn)行，影響患者長期生存。造成手術(shù)切口感染常常與患者全身營養(yǎng)情況差，手術(shù)操作污染、引流不當(dāng)有關(guān)。手術(shù)切口感染又可分為表皮切口感染（incisional SSIs,iSSIs）和器官/腔隙感染（organ/space SSIs,o/sSSIs）。日本Ushiku等[55]回顧了2005-2010年790名胃癌患者，表皮切口感染41人（5.2%）、器官/腔隙感染68人（8.6%），并指出開放手術(shù)（OR=4.00，95%CI 1.16-16.5，P=0.028）是iSSIs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨后日本的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[56]研究實(shí)際納入685例胃癌患者，42例（6.1%）出現(xiàn)了切口感染，結(jié)果顯示iSSIs與不同的關(guān)皮方式（如表皮下縫合、訂書器等）無關(guān)，而與患者年齡（＞75歲）密切相關(guān)（P=0.049）。2017年Kosuga等[57]的研究指出則手術(shù)時(shí)間過長（OR=3.732，95%CI 1.109-16.98，P=0.033）、行全胃切除術(shù)（OR=3.130，95%CI 1.102-8.768，P=0.033）也是切口感染的重要因素。

另一方面，對于o/sSSIs，Ushiku等[55]認(rèn)為男性（OR=2.34，95%CI 1.09-5.64，P=0.028）、開放手術(shù)（OR=5.00，95%CI 1.63-18.5，P=0.004）、聯(lián)合脾切除（OR=4.14，95%CI 1.85-9.55，P＜0.001）、術(shù)前 BMI（OR=2.92，95%CI 1.39-6.80，P=0.004）、手術(shù)時(shí)間＞220min（OR=2.57，95%CI 1.26-5.64，P=0.009）是其孤立影響因素。隨后Kosuga等[57]研究補(bǔ)充了全胃切除（OR=3.817，95%CI 1.380-10.24，P=0.011）與 o/sSSIs之間密切關(guān)系。除此之外，日本Fukuda等[58]報(bào)道營養(yǎng)不良的患者發(fā)生SSIs的幾率明顯高于積極營養(yǎng)支持的患者（OR=0.14，95%CI 0.05-0.37，P=0.000 2）。因此綜上，筆者認(rèn)為SSIs的高危患者往往是高齡，營養(yǎng)狀態(tài)不佳，開放手術(shù)，手術(shù)切除范圍大及手術(shù)時(shí)間長的患者。對于此類患者，術(shù)前改善患者全身營養(yǎng)狀態(tài)，控制血糖；術(shù)中注意對切口的保護(hù)，動作輕柔；術(shù)后保持切口清潔，及時(shí)換藥，促進(jìn)傷口的愈合，并應(yīng)盡早足量的給予營養(yǎng)支持，必要時(shí)積極給予抗生素治療。

2.8 腸梗阻 胃癌切除術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率很高，有研究報(bào)道，胃癌術(shù)后腸粘連的發(fā)生率可高達(dá)11.7%～38.5%，其最常見為Clavien-Dindo II級并發(fā)癥。術(shù)后近期發(fā)生腸梗阻的機(jī)制較為復(fù)雜，其中以腹腔胃腸道粘連為主，此外，手術(shù)操作及重建方式造成輸入袢過長，扭曲，內(nèi)疝等均會造成腸梗阻的發(fā)生。傳統(tǒng)認(rèn)為[59]，手術(shù)過程中使用無粉手套，溫鹽水灌洗腹腔可能會減少腸粘連梗阻的發(fā)生。對于手術(shù)切口的選擇，Inaba等[60]和Shimizu等[61]研究發(fā)現(xiàn)垂直切口和水平切口對腸粘連梗阻并沒有顯著的差異，目前也并無證據(jù)支持切口方向?qū)ζ涞挠绊憽＝陙黼S著腹腔鏡技術(shù)的成熟和進(jìn)步，其有望減少術(shù)后腸梗阻和粘連的發(fā)生。Yasunaga等[62]的研究，納入9 388名胃癌患者，比較了腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)之間術(shù)后并發(fā)癥的差異，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)（OR 0.53，95%CI 0.32-0.88，P=0.013）腸粘連梗阻的發(fā)生率明顯少于開放手術(shù)。另一個(gè)值得注意的是，目前對于網(wǎng)膜切除是否更容易造成腸粘連和梗阻，文獻(xiàn)尚存在爭議。2013年日本胃癌協(xié)會采用傾向匹配的回顧性研究[63]，共納入330名胃癌患者，其中網(wǎng)膜保留組150例，數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜是否保留對腸梗阻腸粘連的發(fā)生并無顯著差異。而此前Fujita等[64]及Sugimachi等[65]研究顯示保留網(wǎng)膜有效的減少了腸梗阻粘連的發(fā)生。對于手術(shù)及重建方式造成的腸梗阻，國內(nèi)研究[66]顯示Billroth II吻合方式會形成吻合口后下裂隙，容易發(fā)生腸間壓迫、內(nèi)疝，造成梗阻；此外術(shù)前/后營養(yǎng)狀態(tài)，如血紅蛋白水平、總蛋白水平、糖尿病等，及患者的精神狀態(tài)可能都是造成腸道梗阻的危險(xiǎn)因素。綜上，術(shù)前/后應(yīng)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，控制患者血糖，緩解患者焦慮情緒；術(shù)中采用腹腔鏡可能減少胃癌術(shù)后腸粘連梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，開放手術(shù)中應(yīng)注意使用無粉手套，溫鹽水灌洗，Billroth II吻合方式應(yīng)注意手術(shù)操作規(guī)范。目前仍不支持切口方向和網(wǎng)膜切除對腸梗阻的相關(guān)性，仍需要進(jìn)一步的深入研究。

2.9 傾倒綜合征 傾倒綜合征是指胃術(shù)后，胃內(nèi)容物迅速從食道進(jìn)入十二指腸或空腸所引起的一系列全身或胃腸道癥狀的綜合征，其發(fā)生的原因與食物過快的排空有關(guān)。其按臨床癥狀可以分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征。早期傾倒綜合征通常發(fā)生在餐后30 min以內(nèi)，包括全身及腹部癥狀。晚期傾倒綜合征多發(fā)生在餐后1～3 h內(nèi)，主要癥狀與餐后反應(yīng)性低血糖有關(guān)。其嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活治療，因此日本Mine等[67]曾調(diào)查了1153名胃癌術(shù)后患者，早期和晚期傾倒綜合的發(fā)病率分別為67.7%和38.4%，通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)后體重減少＜10%（OR=0.65，95%CI 0.499-0.847，P=0.001），高齡（OR=0.47，95%CI 0.358-0.619，P＜0.0001），幽門保留（OR=0.399，95%CI0.254-0.626，P＜0.0001），遠(yuǎn)端胃 Billroth I切除（OR=0.58，95%CI 0.368-0.913，P=0.019）及遠(yuǎn)端胃切除后Roux-Y重建（OR=0.427，95%CI 0.288-0.632，P＜0.0001）可以減少早期傾倒綜合征的發(fā)生；而術(shù)后體重減少＜10%（OR=0.763，95%CI 0.594-0.98，P=0.0347），幽門保 留（OR=0.438，95%CI 0.283-0.677，P＜0.0001），遠(yuǎn)端胃切除后 Roux-Y吻合（OR=0.559，95%CI 0.391-0.799，P=0.001）可以顯著減少晚期傾倒綜合征的發(fā)生，并不支持保留迷走神經(jīng)能改善早期或晚期傾倒綜合征的發(fā)生。近年來Nielsen等[68]進(jìn)一步肯定了，年齡和體重對傾倒綜合征的影響。但對于手術(shù)方式的影響，Tanizawa等[69]得出了不盡相同的結(jié)論，其較Mine等研究納入了全胃切除后Roux-Y吻合的患者，并認(rèn)為這類患者是術(shù)后傾倒綜合征最高危的人群，且還認(rèn)為切除迷走神經(jīng)腹腔支會增加傾倒綜合征的發(fā)生。因此我們應(yīng)該注意對于全胃切除的患者Roux-Y吻合可能并不能減少傾倒綜合征的發(fā)生，對于保留迷走神經(jīng)是否可以改善傾倒綜合征，由于相關(guān)研究較少，仍需要更多的臨床研究證實(shí)。綜上，應(yīng)注意年輕、體重減少較大的病人手術(shù)切除及重建方式的選擇，如條件允許應(yīng)盡量保留幽門。

2.10 殘胃排空障礙 殘胃排空障礙最常見為Clavien-Dindo II級并發(fā)癥，又稱胃癱，主要特征為胃流出道非機(jī)械性梗阻，表現(xiàn)為胃排空遲緩。該并發(fā)癥分為急性和慢性兩種，其中急性較為多見，多發(fā)生在術(shù)后開始進(jìn)食的兩天以內(nèi)或飲食過渡期間，慢性可能會發(fā)生在術(shù)后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。有研究報(bào)道：殘胃排空障礙在胃癌術(shù)后發(fā)生率可達(dá)1%[70]，目前尚無良好的治療方法，因此預(yù)防其發(fā)生十分關(guān)鍵。王永超等的Meta分析[71]，檢索了2003-2013年相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果顯示（＞60歲）高齡患者（OR=1.65，95%CI 1.31-2.09，P＜0.01）、術(shù)前貧血（OR=1.48，95%CI 1.08-2.02，P=0.01）、術(shù)前存在胃腸道梗阻（OR=3.72，95%CI 3.05-4.55，P＜0.01）、畢 II式吻合（OR=3.35，95%CI 2.72-4.13，P＜0.01）、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（OR=1.74，95%CI 1.33-2.26，P＜0.01）、圍手術(shù)期血糖超過 8mmol/L（OR=2.64，95%CI 2.00-3.49，P＜0.01）、術(shù)后白蛋白水平低于 30 g/L（OR=2.13，95%CI 1.62-2.79，P＜0.01）、術(shù)后出現(xiàn)腹腔并發(fā)癥（OR=2.41，95%CI 1.77-3.29，P＜0.01） 及存在不良心理反應(yīng)者（OR=5.94，95%CI 1.79-19.73，P＜0.01）術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率明顯升高。此外Kim等[72]研究指出吻合器直徑（OR=5.16，95%CI 1.11-24.02，P=0.037）也是造成胃癱的獨(dú)立影響因素，使用28、29 mm直徑的吻合器較25 mm有更低的胃癱發(fā)生率。近年來，劉德連等[73]的研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了上述結(jié)論，該研究得到了大致相同的研究結(jié)論。分析其中機(jī)制可能與患者營養(yǎng)狀態(tài)，手術(shù)重建是否更加符合生理結(jié)構(gòu)，胃腸植物神經(jīng)功能狀態(tài)，患者心理狀態(tài)等密切相關(guān)。胃癱的重點(diǎn)在于預(yù)防，因此，應(yīng)注意和改善上述因素，可以降低術(shù)后胃癱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生存質(zhì)量。

3 結(jié)語

隨著胃癌手術(shù)的開展，給患者帶來了治愈的希望。但術(shù)后并發(fā)癥在胃癌術(shù)后極為常見，影響患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存。對胃癌患者的治療不應(yīng)只著眼于癌癥本身，而應(yīng)綜合治療，防治胃癌術(shù)后各種并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。臨床工作人員應(yīng)熟悉和掌握胃癌術(shù)后常見的各種并發(fā)癥，術(shù)前仔細(xì)評估患者存在的各種并發(fā)癥危險(xiǎn)因素；術(shù)中精細(xì)操作，減少損傷，保證吻合口無張力，血運(yùn)良好；術(shù)后及時(shí)營養(yǎng)支持，做到防范于未然，并注意早期診斷治療各并發(fā)癥，可以改善胃癌患者預(yù)后。我們?nèi)云诖赴└鞑l(fā)癥相關(guān)研究的進(jìn)一步開展，為各種爭議內(nèi)容指明方面，提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。