◎文／浙江醫(yī)院預(yù)防保健科 胡皖玲

案例回顧：35歲的陳先生，昨天不慎摔倒，當(dāng)即昏迷，醒后未感明顯不適，當(dāng)時(shí)無(wú)口鼻流血、惡心嘔吐、肢體抽搐、大小便失禁，因而未予特殊重視。之后出現(xiàn)頭暈、惡心的癥狀，并逐漸加重，遂來(lái)我院急診就診，查頭顱CT顯示“蛛網(wǎng)膜下腔出血及頭皮腫脹”。經(jīng)住院治療后，陳先生好轉(zhuǎn)出院。

什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床上可分為外傷性與非外傷性兩大類，非外傷性者又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種常見(jiàn)且致死率極高的疾病。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因和危險(xiǎn)因素

主要是動(dòng)脈瘤，約占全部病例的50%～85%，其他病因包括非動(dòng)脈瘤性血管畸形、硬腦膜動(dòng)-靜脈瘺、凝血功能障礙、各種原因的血管炎（如梅毒、鉤端螺旋體病等）以及垂體卒中等。高血壓、吸煙、酗酒均為該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？煽ㄒ蚝捅奖寂c蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病相關(guān)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)

輕者可沒(méi)有明顯的臨床癥狀和體征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年發(fā)病居多。起病突然（數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生）。多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞、用力排便、情緒激動(dòng)等。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，多伴發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。約1/3的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周前有頭痛的表現(xiàn)，這是小量前驅(qū)（信號(hào)性）出血或動(dòng)脈瘤受牽拉所致。

腦膜刺激征約在蛛網(wǎng)膜出血7～8小時(shí)后逐漸明顯。20%患者眼底可見(jiàn)玻璃體下片狀出血，發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對(duì)診斷具有提示意義。

其他還有精神癥狀如譫妄、欣快等。少數(shù)患者出現(xiàn)消化道出血、腦心綜合征、急性肺水腫。

可有動(dòng)脈瘤或血管畸形存在的局灶性定位體征，如后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。大腦額頂葉凸面的血管畸形可引起癲癇、輕偏癱或失語(yǔ)等。

常見(jiàn)并發(fā)癥：

1.腦血管痙攣。發(fā)生于病后3～5天。如在5～14天后發(fā)生者稱為遲發(fā)性腦血管痙攣。腦血管痙攣可持續(xù)1～4周。通常在沒(méi)有蛛網(wǎng)膜下腔再出血的情況下，病情突然惡化、發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙或出現(xiàn)局限性體征（偏癱等）。這些癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)急劇進(jìn)展加重。

2.再出血。指病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、頸強(qiáng)直、Kernig征加重，復(fù)查腦脊液為鮮紅色。20%的動(dòng)脈瘤患者病后10～14天可發(fā)生再出血，再出血增加蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的死亡率約一倍。動(dòng)靜脈畸形急性期再出血者較少見(jiàn)。目前由于神經(jīng)血管外科手術(shù)和介入治療的普及，再出血并發(fā)癥日趨減少。

3.病后1周內(nèi)15%左右患者有腦積水或病后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)嗜睡、雙眼上視困難、顱內(nèi)壓增高等。因CT的普遍應(yīng)用而極易發(fā)現(xiàn)。

4.磁共振血管成像、CT血管造影顯示動(dòng)脈瘤率為81%。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療

病因治療是最重要的降低死亡率的有效方法。

1.一般處理及對(duì)癥治療。急診住院監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床（床頭抬高15°～20°），安靜，使血壓穩(wěn)定到正常水平。

2.治療顱內(nèi)壓升高。

3.防止再出血。

4.防治腦血管痙攣等。

總之，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者先經(jīng)神經(jīng)外科排除動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形后，再經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科診斷和處理。

休息與活動(dòng)

急性期絕對(duì)臥床4～6周左右，復(fù)發(fā)者臥床休息2個(gè)月，避免一切可能引起血壓和顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累、爭(zhēng)吵等。病情穩(wěn)定后可根據(jù)不同情況開展康復(fù)訓(xùn)練。

飲食與營(yíng)養(yǎng)

昏迷者盡早給予鼻飼飲食，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，清醒者可根據(jù)基礎(chǔ)疾病給予不同飲食種類。

出院健康教育

1.生活規(guī)律，注意休息，保證充足睡眠，適當(dāng)鍛煉，勞逸結(jié)合。

2.避免誘發(fā)因素，如情緒激動(dòng)和不良刺激，勿用力大便；避免駕駛、游泳、爬山、登高等危險(xiǎn)活動(dòng)。

3.警惕會(huì)有癲癇發(fā)作及慢性血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。

4.若出現(xiàn)頭痛頭暈加重、肢體乏力及走路不穩(wěn)、意識(shí)不清等及時(shí)到醫(yī)院就診。

5.飲食以清淡為主，多吃蔬菜和水果，戒煙、忌酒。

6.積極治療原發(fā)病如高血壓病、糖尿病、心臟病等；按醫(yī)囑服藥，將血壓控制在適當(dāng)水平，以防出血再發(fā)。

7.堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)注意克服急于求成的心理，做到循序漸進(jìn)，持之以恒。