謝彬 葉娟 陳紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 310000）

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）屬于嗜淋巴細(xì)胞的DNA病毒，是小兒最常見的病原體之一。而種痘樣水泡病樣EB病毒感染相關(guān)淋巴細(xì)胞增生性疾病則屬于其中極其罕見的類型，由Iwatsuki等[1]在2000年首次提出，本病的皮損表現(xiàn)為反復(fù)的丘疹、水皰、潰瘍等，非曝光部位皮膚亦可受累，同時(shí)伴有全身系統(tǒng)癥狀。我院兒科在2018年11月7日收治一名種痘樣水皰病樣EB病毒相關(guān)性淋巴細(xì)胞增生性疾病患兒，經(jīng)過17日的診療與護(hù)理，已好轉(zhuǎn)出院，先總結(jié)臨床護(hù)理方法如下。

1 病例資料

患兒，女，6歲3個(gè)月，因“反復(fù)皮疹伴發(fā)熱5月余”收住入院?；純?018年6月起無明顯誘因下出現(xiàn)顏面部及四肢散在水腫性丘疹，伴瘙癢，皮疹破潰后結(jié)痂為黑色焦痂樣，病程中伴有發(fā)熱、眼瞼紅腫。體檢：神志清，精神稍軟，顏面部及四肢可見散在的暗紅色皮疹，部分中央有水泡，部分有黑色結(jié)痂，左側(cè)眼瞼明顯紅腫，右眼瞼稍腫，左側(cè)頸部可觸及一黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟無觸痛，活動(dòng)度可，可觸及肝脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查EB病毒DNA測(cè)定：1.85X10E6/ml，異淋細(xì)胞：19.5%，補(bǔ)體 C1q 23mg/L，IgE1210IU/ml，免疫病理：CD5 弱表達(dá)或缺失，CD3較正常T細(xì)胞增強(qiáng)。分化階段對(duì)應(yīng)胸腺DNT階段。NK細(xì)胞未見克隆性增殖。皮膚病理：慢性活動(dòng)性EBV感染，牛痘樣水皰病考慮，EBER（+）。B超提示頸部淋巴結(jié)腫大，脾腫大（3.8cm）。骨髓穿刺涂片：成熟淋巴比例偏高，稍可見異淋樣細(xì)胞。入科后經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，診斷為種痘樣水皰病樣EB病毒相關(guān)性淋巴細(xì)胞增生性疾病，予更昔洛韋100mg靜滴每日2次（17d）丙球7.5g靜滴每日1次（5d），硼替佐米1mg/次BIW（4次）皮下注射，甲強(qiáng)龍20mg靜滴每天1次（13d）后改口服聯(lián)合用藥，碳酸鈣咀嚼片及氯化鉀口服。完成第一療程后，頸部淋巴結(jié)消失，EB病毒DNA測(cè)定：6.19X10E5/ml，脾腫大較前減少，體溫正常，無新發(fā)皮疹，予美卓樂帶藥出院。隨訪近半年，患兒無新發(fā)皮疹，正常生活。

2 護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理 1.本病患兒全身皮疹明顯，伴有瘙癢，應(yīng)指導(dǎo)患兒家屬予穿棉質(zhì)寬松衣物，保持被褥整潔，勤剪指甲，不可抓撓皮疹處，瘙癢明顯時(shí)可使用爐甘石外涂。指導(dǎo)家屬每天用清水擦洗皮膚，溫度要適宜，不可過燙，不可使用堿性肥皂，以免使皮膚過度干燥。清潔皮膚后做好皮膚護(hù)理，使用成分單一、無刺激的護(hù)膚品，如凡士林等。2.本例患兒活檢后右手前臂內(nèi)側(cè)留有傷口，術(shù)后每日檢查傷口愈合情況，用碘伏消毒傷口后以無菌敷料外貼。注意保持傷口清潔干燥，并詢問患兒有無疼痛及瘙癢。告知患兒及家屬切勿搔抓，出院前患兒活檢傷口已完全結(jié)痂。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 硼替佐米。近期有研究表明，硼替佐米可加強(qiáng)抗病毒藥物的作用，從而有效的誘導(dǎo)感染EBV細(xì)胞的凋亡[3]。本例患兒在院使用劑量為1mg/次，皮下注射BIW，后停藥10天，為第一療程。注射部位選擇腹部或雙側(cè)大腿，療程中輪換注射位點(diǎn)。該藥物為抗腫瘤藥物，故注射時(shí)應(yīng)做好防護(hù)，戴手套操作。用藥后觀察有無不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、乏力、腎功能損害、心肌損害、神經(jīng)毒性反應(yīng)、骨髓抑制等。

2.2.2 其他藥物。1：更昔洛韋PH高，易外滲引起靜脈炎、局部組織脹痛甚至壞死。因此在使用過程中控制輸液速度，靜滴時(shí)間大于1小時(shí)，定期肝腎功能檢查，預(yù)防不良反應(yīng)。2.人免疫球蛋白針：在輸注過程中需測(cè)量生命體征，并做好病情記錄，觀察有無輸液反應(yīng)，如有情況立即停止輸液并匯報(bào)醫(yī)生。3.在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的過程中，應(yīng)觀察患兒精神狀態(tài)，有無腹痛、黑便，并定期監(jiān)測(cè)血壓及空腹血糖，告知可能出現(xiàn)的副作用。

2.3 心理護(hù)理 本例患兒為學(xué)齡期兒童，發(fā)病以來，病情反復(fù)，近半年多來在醫(yī)院度過，本病預(yù)后較差，患兒及家屬都有心理負(fù)擔(dān)。有護(hù)理研究者探討揭示通過多種形式心理干預(yù)護(hù)理可以有效改善患兒的不良心理狀態(tài)，引導(dǎo)患兒培養(yǎng)正確的行為方式，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)患之間的關(guān)系[4]。因此住院期間我們采用多形式心理干預(yù)護(hù)理。用激勵(lì)式心理干預(yù)提高患兒的積極性和配合度。操作盡量集中進(jìn)行，避免過多刺激患兒。患兒家屬同為醫(yī)務(wù)人員，平時(shí)多與家屬溝通，給予情感上的支持，使其主動(dòng)配合護(hù)理工作，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.4 做好觀察及評(píng)估 1.每班評(píng)估患兒皮疹情況，皮疹的部位、范圍、性質(zhì)、有無破潰、有無新發(fā)皮疹，做好交班，如有新發(fā)皮疹，且有加重情況，及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生。2.輸液過程中每小時(shí)巡視病房，觀察靜脈穿刺處情況，有無紅腫、疼痛。3.用藥期間，觀察有無藥物副反應(yīng)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及處理。

2.5 安全護(hù)理 1.本例患兒B超提示肝脾腫大，因此住院期間患兒應(yīng)多休息，減少活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免腹部受撞擊，保持大便通暢。2.本病患兒于住院期間蚊蟲叮咬后左臉頰出現(xiàn)新發(fā)皮疹，相關(guān)研究表明蚊蟲叮咬可促進(jìn)EB病毒活化增殖，加重癥狀[5]，因此，應(yīng)注意防蚊措施，使用蚊帳防蚊。暫不建議使用電熱蚊香片/液或蚊香等物品防蚊，防止其產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)加重病情或引起過敏反應(yīng)。3.應(yīng)做好保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格無菌操作。病房做好消毒工作，每日3次空氣消毒機(jī)消毒，限制探視人員。

3 小結(jié)

該病發(fā)病率低，皮損嚴(yán)重，易反復(fù)，預(yù)后較差，部分可發(fā)展為惡性淋巴瘤，甚至導(dǎo)致死亡。診治過程中，需要醫(yī)護(hù)人員和監(jiān)護(hù)人員共同悉心照顧：注意嚴(yán)格無菌操作，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染。