畢曉迪 馬俊旗

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830000）

1.病例介紹

患者，女，35歲，入院日期：2019年05月13日。第二次宮腔粘連電切術后4天，陰道流血1小時入院。平時月經規(guī)律，孕1產0。入院查體：體 溫：36.5℃，脈 搏：77次/分，呼 吸：20次/分，血 壓：92/67mmHg，神清，面色正常，對答切題，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。婦科查體：窺器下可見大量陰道流血，大量血塊。因宮腔內球囊填塞未行雙合診盆腔檢查。輔助檢查：血紅蛋白濃度94g/L；HCG：（-）；不明女性腫標8項：（-）；凝血功能、肝腎功未見異常。追問患者病史，訴2018年02月行人工流產術+宮內節(jié)育器放置術，2019年02月因人流術后月經量減少1年，于筆者所在醫(yī)院行宮腔鏡檢查+取環(huán)術+球囊擴張術+球囊留置術，術后診斷：子宮內粘連（重度），2019年03月18日行第一次宮腔粘連電切術+球囊擴張術，術后雌孕激素序貫治療1月；2019年05月09日行第二次宮腔粘連電切術+球囊擴張術+球囊留置術（術中出血較多約30ml）；2019年05月10日突發(fā)陰道流血，約400ml，給予擴張球囊以及止血藥物治療后血止。期間多次三維陰超未見明顯異常，本次因突發(fā)大量陰道流血入院，給予止血藥物以及擴張球囊初步處理后，急診行經皮選擇性動脈造影+雙側子宮動脈造影+雙側子宮動脈栓塞術+動脈導管拔出術。術中造影示：雙側子宮動脈均明顯增粗，分支血管增多。術中分別選擇至雙側子宮動脈給予明膠海綿顆粒行栓塞術，栓塞術后造影復查示：雙側子宮動脈主干閉塞。術后診斷：異常子宮出血，子宮動靜脈畸形，子宮內粘連電切術后。

2.討論

宮腔操作創(chuàng)傷史是子宮動靜脈畸形的重要病因，隨著二孩政策開放、健康觀念提高、醫(yī)學進步，各種婦科疾病的檢出率大大提高，但也導致宮腔操作創(chuàng)傷史高居不下，使本病的發(fā)生率明顯提高。本例患者因二次宮腔粘連電切術后陰道流血發(fā)現子宮動靜脈畸形，第一次宮腔粘連電切術可能是促使該患者發(fā)生子宮動靜脈畸形的原因，支持子宮動靜脈畸形病因診斷。第二次行宮腔內粘連電切術時損傷病灶畸形血管引起出血，雖術中出血量異常敲響警鐘，但未引起臨床醫(yī)生注意，僅考慮為宮腔切割創(chuàng)面出血，未考慮子宮動靜脈畸形可能。術后常規(guī)宮內放置球囊主要為防止宮腔粘連；對于子宮動靜脈畸形所致出血，由于球囊擴張度小，壓迫止血效果差且存在宮底部以及子宮下段等特殊部位，療效欠佳。故本例患者術后再次出現陰道流血。因畸形血管瘤的形成需要一定時間，常為癥狀出現距子宮創(chuàng)傷長達2個多月至 30個月，且形成后并不一定都會出現癥狀，若有造成畸形血管瘤壁暴露、損傷、破裂的因素存在，就會出現陰道流血等癥狀[1]，本例患者臨床特點與其相符。

由于臨床認識不足以及超聲未檢出典型病灶聲像導致本例病例誤診漏診，子宮動脈栓塞是治療子宮動脈畸形安全有效的一種方法，應予以積極應用[5]。本例患者行子宮動脈栓塞術后痊愈，隨訪未復發(fā)，需繼續(xù)跟蹤隨訪。總之，宮腔手術創(chuàng)傷史是子宮動靜脈畸形的誘發(fā)因素，應重在預防；對于不明原因的異常陰道流血且有子宮操作史患者，應考慮本病可能。盡可能做到早期診斷、個體化治療，減少臨床誤診漏診率，改善患者預后。