張正巖，李金倍，侯云瀟

（1.中國人民大學農業(yè)與農村發(fā)展學院，北京100872；2.清華大學法學院，北京100842；3.中央民族大學管理學院，北京100081）

一、引 言

受我國城鄉(xiāng)二元體制及傳統(tǒng)戶籍制度影響，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均加劇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療不平等及農村居民醫(yī)療負擔。據《2016分級診療工作推進狀況調查報告》顯示，我國80%醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于城市，其中80%集中于大中型醫(yī)院，呈“倒三角”資源分布結構，但大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源需求來自基層。由于村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院等基層醫(yī)療服務機構設備落后、人才匱乏，基層患者大量流向城鎮(zhèn)大醫(yī)院，引發(fā)“看病難、看病貴”等系列醫(yī)療社會問題。

為有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進醫(yī)療資源縱向合理配置，2009年中共中央聯(lián)合國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要逐步實現社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診。2015年9月國務院辦公廳發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確2020年要實現“分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，醫(yī)療服務體系基本構建完善，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”的目標。改革設計旨在遏制大醫(yī)院就醫(yī)規(guī)模不斷膨脹，引導優(yōu)質醫(yī)療資源服務基層，實現三級醫(yī)院不與基層醫(yī)院爭奪常見病患，而是服務疑難危重癥患（呂鍵，2014），形成“小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病有保障”的有效醫(yī)療格局。

同時，分級診療制度效果基于醫(yī)療保障制度載體發(fā)揮，體現于醫(yī)療保障制度效果之中。其中，新農合是以政府組織引導，農民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以“大病統(tǒng)籌兼顧、小病理賠為主”的農民醫(yī)療互助共濟制度。參合對象集中于農村基層，在分級診療制度背景下研究農村居民參合前后就醫(yī)行為變化，對于透視分級診療體制改革現狀意義重大。鑒于此，本文在實地調研基礎上，了解新農合參合后農民就業(yè)行為變化，并厘清農民就醫(yī)行為影響機理，為改進和完善分級診療制度提供針對性政策建議。

二、文獻綜述

國內新農合分級診療制度文獻較少，但宏觀分級診療制度實踐現狀、新農合參合對農民影響等研究較豐富。在分級診療制度實踐方面，陶麗麗等（2017）分析2015年8月～2016年9月北京市朝陽區(qū)26家醫(yī)聯(lián)體成員單位和42家社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效考核數據發(fā)現，2016年朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)院門診人次、急診人次及住院人次較2015年分別同比增長3.45%、14.55%、13.78%，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構門診人次、急診人次及住院人次分別增長8.52%、5.63%、28.27%，2016年醫(yī)聯(lián)體下轉就診人次較2015年增長67.34%。婁鵬宇等（2017）基于濰坊、東營、威海三地問卷數據發(fā)現，多數居民不選擇基層首診前三位原因為：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏所需藥品（76.19%）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設備不齊全（61.90%）、基層醫(yī)護人員操作不規(guī)范（57.14%）。王敏等（2017）認為分流患者的優(yōu)勢效果體現在局部區(qū)域內，但效果不顯著。從患者層面看其原因，患者對分級診療制度認識不足，社區(qū)首診和有序轉診缺乏主動性（王虎峰等，2015）；從醫(yī)療機構層面看，不同等級醫(yī)療機構間存在利益競爭，“上轉易、下轉難”的轉診局面普遍存在（申曙光等，2016）。從制度層面看，總額、費用控制制度導致醫(yī)療機構服務不充分（楊堅等，2016）。分級診療可減少慢性病患醫(yī)療費用，但醫(yī)保報銷差別不明顯。

農村居民就醫(yī)行為影響因素方面，陳安琪等（2017）基于江蘇省數據的Logistic回歸分析發(fā)現，城鄉(xiāng)分類、婚姻狀況、文化程度、與最近醫(yī)療機構距離等均為居民選擇就診機構影響因素。于長永（2017）基于12省調研數據發(fā)現，農民就醫(yī)主要選擇縣級醫(yī)院，疾病類型、醫(yī)療保險保障能力顯著影響農民就醫(yī)行為。已有研究表明，居民就醫(yī)行為影響因素共10余項，診療水平排在首位（王鴻蘊等，2014）。

新農合參合對農民影響的研究集中于三方面，一是身心健康，封進等（2010）驗證新農合可顯著改善參合者健康狀況，但減少參合者醫(yī)療負擔作用有限。鄭適等（2017）證明農戶收益、身體狀況和心理健康水平隨參合時間增加而增加。二是支付意愿，家庭特征和參與特征變量是決定參合者參與和支付意愿的關鍵變量（鄭適等，2017）。三是就醫(yī)行為，新農合制度模式影響農民就醫(yī)行為差異顯著（姚兆余等，2013）。醫(yī)療服務是農民必需品，收入對其影響不顯著。新農合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院就醫(yī)與自付比例成反比（任向英等，2015）。此外，新農合保障作用存在正外部效益，鄭風田等（2010）基于河南省嵩縣數據證明，新農合可有效遏制農村居民將健康狀況與不科學因素關聯(lián)。

綜上所述，分級診療研究主要圍繞制度設計、現狀、存在問題等維度展開，缺乏聚焦具體醫(yī)保制度的研究。新農合研究集中于籌資、實施效果方面，實證研究集中于農戶身心健康、支付意愿等層面?，F有研究存在兩點不足，一是分級診療實證研究數據來源于城市醫(yī)院統(tǒng)計信息，對基層群眾情況了解有限。二是新農合因制度特點擁有廣泛的基層參合對象，可作為“分流”效果的參考指標，但鮮有研究關注于此。

三、理論分析

分級診療制度將農村病患分流至不同層級醫(yī)療機構，一方面解決中大型醫(yī)院看病難、看病貴問題，另一方面也給予農民更多醫(yī)療補貼與診療機會，提高農村居民醫(yī)療福利與效用水平。基于此，本文構建消費者效用論模型，分析分級診療對農村居民醫(yī)療效用水平的影響。首先，假定農村居民個人稟賦（財富和時間）固定，且治愈疾病（購買健康）和購買其他商品花費成本均可以貨幣準確衡量。如圖1所示，在享受分級診療前，消費者醫(yī)療預算線為AB，其效用曲線為U1，此時消費者效用水平相對較低；分級診療降低消費者就醫(yī)成本，即降低消費者健康購買成本，因此預算線向右移動至AB'，達更高效用水平U2，農村居民個體福利與效用水平提升。在此基礎上，構建農村醫(yī)療市場供需模型，深入闡述分級診療制度如何提升農村地區(qū)社會福利（見圖2）。

圖1 分級診療對農村居民效用水平的影響

圖2 分級診療對農村社會福利的影響

如圖2所示，農村最初醫(yī)療需求虛線AD0，醫(yī)療供給曲線AS0，農村醫(yī)療市場均衡曲線即CE0，此時，消費者剩余為SDCE0；分級診療制度可及時分流患者，即擴大農村醫(yī)療供給，促使AS0移至AS1，并與AD0曲線交于新均衡點E1，消費者剩余由SDCE0增至SDAE1，增加部分為SCE0E1A，即斜線陰影部分面積。在此基礎上，新農合分級診療制度通過“分流+補貼”機制設計為農民提供更多低成本就醫(yī)機會，鼓勵農民及時就醫(yī)，擴大農村居民醫(yī)療需求，促使農村醫(yī)療需求曲線向右移動，由AD0移至AD1點，并與AS1曲線交于均衡點E2。此時，消費者剩余由SDAE1提升至SGBE2，且FH與DE1平行且相等，矩形ABHE1中AE1與BH平行且相等，則SDAE1等于SFBH，消費者剩余增加部分即SGBE2-SFBH=SFGE2H，即橫線陰影部分面積。分級診療制度通過擴大農村醫(yī)療供給與擴張農村醫(yī)療需求，促使供求曲線雙向向右移動，農村居民社會剩余不斷提升，對于縮小城鄉(xiāng)差距，提高農村地區(qū)社會福利水平意義重大。

四、實證分析

基于上述理論分析，為進一步探究分級診療制度對農村居民就醫(yī)行為、效用水平及社會福利的影響，本文采用Ordered Probit模型實證分析河南省中牟縣241份問卷調查數據。

（一）數據來源與描述性分析

數據來源于2016年8～10月河南省中牟縣問卷調查，中牟縣作為河南省新農合分級診療制度示范地區(qū)，具有樣本代表性。本次調查共發(fā)放問卷259份，回收有效問卷241份，問卷有效率為93%，樣本由分布于4鎮(zhèn)12個行政村農戶組成，受訪者中男性92人（39.1%），女性143人（61.9%），女性比例顯著高于男性。年齡構成方面，20歲以下、20～35、35～50、50～65、65歲以上受訪站分別占0.00%、19.45%、25.72%、42.50%、12.33%，符合正態(tài)分布。受教育程度中小學居多，處于較低水平。家庭特征方面，家庭收入依靠農業(yè)共207人，非農業(yè)28人，分別占88.1%和11.9%。家庭年均收入大多處于1～5.5萬元。家庭負債共42人，占17.9%。家庭居住地距最近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.5公里以下、1.5～3、3～4.5、4.5～6、12公里以上分別占 35.38%、22.98%、12.01%、5.35%、21.28%。河南省中牟縣分級診療補償標準機制見表1。

表1 中牟縣分級診療補償標準設置

（二）變量選取與模型介紹

為深入探究分級診療制度對農村居民就醫(yī)行為、效用水平及其社會福利的影響，選取是否參加新農合享受分級診療制度為自變量，將農村居民享受分級診療制度后就醫(yī)行為與健康狀況改善程度作為因變量。為更好觀測分級診療制度對農民就醫(yī)行為和福利水平的影響，將性別、年齡、受教育程度、家庭年收入、居住地與醫(yī)院距離以及家庭成員是否患重病等因素設置為控制變量，避免內生性問題。具體變量選取及賦值見表2。

表2 變量選取及賦值

解釋與被解釋變量均為多項有序離散變量，因此采用有序響應模型Ordered Probit回歸分析。被解釋變量觀測值y表示排序結果或分類結果，取值為有序整數。Ordered Probit模型一般形式為:

y*=Xβ+ε（1）

y是因變量，即就醫(yī)行為與健康改善；y*為潛變量或隱性變量；X為是否享受分級診療等解釋變量組成的向量；β為X系數，是待估計參數組成的向量，表示各解釋變量對被解釋變量影響程度；ε為隨機擾動項，ε對X的條件分布假說符合標準正態(tài)分布，即ε|X～N（0，1）。設α1、α2、α3為閾值，且α1＜α2＜α3，并有：

式中：φ()為標準正態(tài)分布密度函數。通?？捎脴O大似然方法估計系數β和閾值α1、α2、α3。為進一步了解各變量對被解釋變量影響程度和方向，各變量邊際貢獻計算公式為：

（三）實證結果及分析

利用Stata12.0統(tǒng)計軟件分析分級診療對農村居民就醫(yī)行為及其健康情況的影響，穩(wěn)健性檢驗結果見表3。該模型擬合效果優(yōu)良，變量間相關性具有較好穩(wěn)健性，卡方值在1%水平上顯著，回歸結果通過顯著性檢驗。

表3 回歸結果

在模型一中，享受分級診療影響因變量年就醫(yī)次數回歸結果中，P值在1%水平上顯著正相關，即享受分級診療后，農村居民年就醫(yī)次數顯著增加。說明分級診療制度可提高就醫(yī)便利性，提高農村醫(yī)療供給并擴大農民醫(yī)療需求，積極正向影響農村居民就醫(yī)行為。

在模型二中，享受分級診療與農村居民身體健康改善程度在1%水平上顯著正相關。表明參加新農合享受分級診療制度顯著改善農村居民身體健康狀況。分級診療制度設計對于改善農村居民醫(yī)療福利，提高農村居民健康程度及提升農村居民效用水平發(fā)揮重要作用。

在模型三中，享受分級診療與農村居民心理健康程度在1%水平顯著正相關，表明分級診療制度可改善農村居民心理健康狀況，提升農村居民幸福感，有效提升農村地區(qū)社會福利。實證結果表明，家庭收入水平、居住地與衛(wèi)生院距離顯著影響農村居民就醫(yī)行為與健康狀況。

（四）內生性檢驗與分組估計

本研究并非來源于完全隨機試驗，可能會產生自選擇偏誤問題?；诖耍脙A向匹配得分方法（PSM）做變量間相關性檢驗，計算其平均處理效應（ATT）。通過顯著性檢驗分析分級診療制度對不同收入水平家庭就醫(yī)行為及社會福利影響程度。首先，根據農村居民是否參加新農合享受分級診療制度，將樣本分為處理組（享受分級診療）與對照組（未享受分級診療），就醫(yī)行為變化、健康改善程度（Y1,Y0）作為自變量，是否享受分級診療作為因變量，同時影響自變量和因變量的變量作為協(xié)變量，將其設為X。觀察處理組平均處理效應（ATT），基本函數形式如下：

其中，Y1表示處理組的就醫(yī)行為變化與健康改善程度，Y0表示對照組；p(X)為傾向得分；E為期望值。在滿足條件獨立性前提下，即當個體處于協(xié)變量下，計算處理組傾向得分：

其平均處理效應計算可得：

基于此，分別估計農村居民就醫(yī)行為變化、健康改善程度與農村居民是否享受分級診療變量間平均處理效應，結果見表4。年就醫(yī)行為變化、身體與心理健康改善程度平均處理效應均在1%水平上正向顯著，表明其與享受分級診療間存在強相關關系，不存在顯著內生性問題。

表4 平均處理效應估計結果

在此基礎上，通過顯著性檢驗分析享受分級診療對農村居民就醫(yī)行為變化與身心健康改善程度的影響，分組估計家庭收入水平與到村鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離的影響。結果顯示，分級診療正向影響就醫(yī)行為與健康改善程度，對年收入1～2.5萬元，與村鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院距離較近的農民家庭影響更顯著（ATT均在1%水平上顯著）。原因可能是對于低收入農村家庭而言，參加新農合享受分級診療制度可為其提供醫(yī)療條件與醫(yī)療機會，有效促進就醫(yī)行為，對其醫(yī)療福利正向影響程度更高。與此同時，與村鎮(zhèn)衛(wèi)生院越近，更利于日常享受分級診療優(yōu)惠，對其就醫(yī)行為和社會福利改善效果顯著。

五、結論與政策建議

首先，分級診療制度促進農村居民積極就醫(yī)行為。分級診療制度為農村地區(qū)提供廣泛醫(yī)療供給，同時提高農村居民醫(yī)療福利水平。即可降低農村居民醫(yī)療成本，提供更多醫(yī)療機會，擴大其就醫(yī)需求，促進其就醫(yī)行為。尤其對低收入和距離村鎮(zhèn)醫(yī)院較近的農村家庭就醫(yī)行為和社會福利影響更顯著。其次，分級診療制度顯著正向影響農村居民身體健康。農村居民健康與生活效用水平有效提高。最后，分級診療制度可改善農村居民心理健康，提升其幸福感。

為完善我國分級診療制度，提升農村居民醫(yī)療與社會福利水平，提出如下政策建議。首先，應加強政策宣傳，引導居民選擇基層首診。一方面，新農合實踐證明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所可解決大部分普通病情，切實減少農民就醫(yī)支出；同時可避免小病大治、優(yōu)質醫(yī)療資源浪費等情況。另一方面，調查結果顯示，農民對現行新農合政策存在誤解，首要是政策宣傳力度不夠，共118人選擇此項，占比50.21%，分級診療制度“分流”效果潛力極大。大部分未選擇基層首診農戶，對新農合制度的疾病病種、補償等內容了解不足。在后期醫(yī)療體制深化改革過程中，可結合當地新農合制度特點定期開展義務培訓和教育，系統(tǒng)介紹疾病病種、補償價格區(qū)間、報銷金額或比例等，增強農民對分級診療制度設計的認識，發(fā)揮分級診療分流效果。

其次，切實提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。為保障和促進分級診療制度實施取得良好政策效果，改善農村居民就醫(yī)行為并提高農村醫(yī)療福利，應進一步完善基層醫(yī)療機構設備條件，加強從醫(yī)人員隊伍素質建設，更好發(fā)揮診斷、預防、保健、康復等基本醫(yī)療功能。一方面，從基層醫(yī)護人員素質培養(yǎng)著手，建立基層醫(yī)護人員科學培養(yǎng)體系，為其提供相應學習、交流機會，提升其診斷、治療能力。制定科學薪資報酬與晉升激勵機制，保障基層醫(yī)護人員收入水平和發(fā)展空間，最大程度激發(fā)其積極性。另一方面，適當引入新醫(yī)療設備和技術，提升基層機構硬件建設水平。改善現階段基層醫(yī)療機構設備老化、落后，醫(yī)療科室不齊全、不合理等問題，綜合提升基層醫(yī)療機構醫(yī)療水平。

再次，完善分級診療補償機制設計，適當提高基層醫(yī)療機構報銷比例。醫(yī)療保險報銷水平對于農民選擇就醫(yī)機構、使用醫(yī)療服務資源具有重要引導作用。據調查結果顯示，盡管農民家庭收入普遍提高，但對醫(yī)療服務價格依然高度敏感。完善分級診療補償機制，普通病情可按遞減趨勢探索合理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣、市等不同級別醫(yī)療機構報銷比例，可有效引導農民到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，在滿足醫(yī)療服務需求前提下，降低農民家庭醫(yī)療負擔，促進醫(yī)療資源合理配置和利用。本次調研中92位農戶認為大病報銷比例低，占比39.15%。政府可依據財政狀況，適當提高大病補償財政投入，建立補償梯度合理的診療體系。

最后，規(guī)范轉診體系，簡化操作流程，給予農戶更好的就醫(yī)體驗。轉診制度作為分級診療制度中實現基層醫(yī)療機構與大醫(yī)院分工協(xié)作的重要設計，其在實踐中存在“上轉易，下轉難”的單向轉診問題，嚴重影響醫(yī)療資源合理分配。政府應制定規(guī)范化轉診制度，構建權責明確、便捷可操作的轉診程序，同時加強醫(yī)療體系信息化建設，便于監(jiān)督其運行狀況，避免醫(yī)療機構隨意轉診。此外，避免一味強調基層首診現象，面臨基層無法解決的病種和狀況時，政府和醫(yī)療機構應加快構建合理醫(yī)療體系，引導患者形成正確就診意識，有利于農戶依據自身健康狀況，選擇合理醫(yī)療服務，提升農戶就醫(yī)體驗，為分級診療制度建立內生性長效機制。