楊?yuàn)檴?楊曉俊

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心，江蘇南京 210011

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenctomy，PD）是治療胰頭部、十二指腸、膽管下段及Vater壺腹周圍惡性腫瘤的經(jīng)典手術(shù)方式。其切除范圍包括十二指腸、胰頭部、上段空腸、50%的胃、膽囊以及膽總管等，損傷大，操作復(fù)雜，要進(jìn)行胃腸、胰腸（胃）及膽腸吻合等消化道重建[1-2]。該手術(shù)是腹部外科最復(fù)雜手術(shù)之一，難度高、持續(xù)時(shí)間長、范圍大、術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。胰十二指腸切除術(shù)發(fā)生的常見并發(fā)癥有肺炎、胰瘺、胸腔積液、腹部感染、出血、膽漏等。其中胸腔積液是較易出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響肺功能，延長住院時(shí)間[3-4]。

深呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練法與吹氣球呼吸訓(xùn)練法是臨床護(hù)理中常用于外科手術(shù)后肺功能的恢復(fù)[5-6]，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)這兩種訓(xùn)練方法對胰十二指腸切除術(shù)后胸腔積液的預(yù)防和恢復(fù)都有效，為對比觀察兩種方法對胸腔積液的作用，我科2015年6月～2018年6月行胰十二指腸切除術(shù)58例患者，隨機(jī)分成兩組，觀察分析兩種方法的作用，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月～2018年6月收治的58例接受胰十二指腸切除術(shù)的患者作為研究對象，其中：膽總管癌4例、壺腹部癌11例、十二指腸癌8例、胰腺癌29例、管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤6例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為深呼吸訓(xùn)練器組（30例）和吹氣球呼吸訓(xùn)練組（28例），年齡46～81歲，平均（63.7±9.2）歲，中位年齡63.5歲。深呼吸訓(xùn)練器組中，年齡68～70歲，平均（64.4±9.3）歲，術(shù)前血白蛋白含量32～46.5g/L，平均（39.0±3.46）g/L；吹氣球呼吸訓(xùn)練組中，年齡55～78歲，平均（62.9±9.2）歲，術(shù)前血白蛋白含量30.9～46.5g/L，平均（38.93±4.26）g/L；兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無手術(shù)禁忌癥，接受胰十二指腸切除術(shù)；（2）一般狀況好，能恢復(fù)出院；（3）無肺炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等限制用力吹氣的疾??；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌癥，未接受胰十二指腸切除術(shù)；（2）一般狀況差，不能正常恢復(fù)出院；（3）有肺炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等限制用力吹氣的疾病。所有患者入院后第二天完善各項(xiàng)檢查，第三天進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，第四天接受手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 30例深呼吸訓(xùn)練器治療組，術(shù)后第1天開始應(yīng)用深呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次20分鐘，3～4次/d，連續(xù)7d。使用方法：將吸氣軟管與深呼吸訓(xùn)練器接好，一手托著訓(xùn)練器，平靜呼氣后用嘴含著吸管慢慢吸氣，保持左側(cè)黃色氣速指示浮標(biāo)在“best”位置，右側(cè)的白色活塞緩慢提升，然后緩慢吸氣到吸不動(dòng)停止，將嘴移開吸氣管口，正常呼吸，等待活塞復(fù)原，重復(fù)以上練習(xí)。手術(shù)后每日將右側(cè)容量指示移動(dòng)到前1d數(shù)據(jù)處，爭取最大限度超過該數(shù)值。

1.2.2 28例吹氣球呼吸訓(xùn)練法組，采用統(tǒng)一材質(zhì)的氣球，術(shù)后第1天開始鍛煉，囑患者先深吸氣，緩慢勻速將氣球吹起，吹的過程中注意不要漏氣，將氣球吹至直徑5～20cm，反復(fù)進(jìn)行，6～8次/min，每次訓(xùn)練10～15min，3～4次/d，連續(xù)7d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察截點(diǎn)為患者出院時(shí)間。術(shù)后每2～3天床邊B超觀察胸腔積液的量。主要指標(biāo)為胸腔積液出現(xiàn)的時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。

1.4 隨訪與統(tǒng)計(jì)方法

本實(shí)驗(yàn)觀察到患者此次出院，患者正常出院，即觀察結(jié)束。使用STATA14軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；若有數(shù)據(jù)1≤T＜5采用校正χ2檢驗(yàn)；若T＜1，采用Fisher的確切概率法。兩組間計(jì)量資料以（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腔積液發(fā)生率比較

全部58例患者均獲觀察到出院。深呼吸訓(xùn)練器組30例患者中10例出現(xiàn)胸腔積液，胸腔積液發(fā)生率為33.33%；吹氣球呼吸訓(xùn)練法組28例患者中17例出現(xiàn)胸腔積液，胸腔積液發(fā)生率為60.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.363，P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組胸腔積液持續(xù)時(shí)間比較

全部58例患者均獲觀察到出院。深呼吸訓(xùn)練器組住院時(shí)間為（26.60±2.72）d，短于吹氣球呼吸訓(xùn)練法組（28.36±3.94）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。深呼吸訓(xùn)練器組胸腔積液持續(xù)時(shí)間為（10.30±2.41）天，短于吹氣球呼吸訓(xùn)練法組（12.24±2.20）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種不同訓(xùn)練法胸腔積液比較

3 討論

胰頭、十二指腸、膽總管部位惡性腫瘤是惡性程度很高的腫瘤，其中胰腺癌在不同國家近年的發(fā)病率均有所提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國2017年患胰腺癌的例數(shù)近53萬例，其中43萬例會(huì)在發(fā)病的當(dāng)年內(nèi)死亡。胰腺癌的死亡率非常高，主要原因?yàn)椴≌咴\斷晚，腫瘤侵略性高，所以預(yù)后十分差，在診斷胰腺癌時(shí)只有約20%病者的腫瘤可切除[2，7]。

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）是治療胰腺及壺腹周圍腫瘤首選方法，同時(shí)該術(shù)式是治療膽總管遠(yuǎn)端、壺腹、十二指腸二、三段腫瘤的主要方法，是唯一能帶來治愈的希望。但是胰腺局部解剖復(fù)雜，屬于腹膜外位器官，位置較深，周圍分布著重要的臟器與血管，因而胰腺外科手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)意外情況及并發(fā)癥多。目前手術(shù)切除仍是目前胰腺癌唯一可能治愈的方法。手術(shù)圍手術(shù)期的死亡率已降到很低，但是5年生存率仍然較低，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%～60%[1，3，8]。

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥有低蛋白血癥，肝功能不全，肺不張或者肺部感染，胰瘺，胸腔積液，腹腔出血，胃腸吻合口瘺，上消化道出血等。胸腔積液在胰十二指腸手術(shù)后并發(fā)癥中雖然不是發(fā)生率最高、最危急的并發(fā)癥，但是胸腔積液同樣會(huì)影響患者肺部通氣，重則影響呼吸功能，所以臨床上也需要積極預(yù)防和處理[9-11]。

深呼吸訓(xùn)練器是根據(jù)刻度指示和容量設(shè)置，便于控制吸氣容量和速度，可訓(xùn)練患者緩慢而均勻地用力深吸氣，深慢吸氣模式可使胸廓充分?jǐn)U張，胸膜腔負(fù)壓加大，利于肺膨脹，提高潮氣量及肺泡有效通氣量，防止肺泡萎縮塌陷，有效預(yù)防肺不張、胸腔積液和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[12-14]。吹氣球訓(xùn)練法，在患者吹氣時(shí)阻力增加，會(huì)增加患者支氣管內(nèi)的壓力，避免支氣管和小支氣管過早產(chǎn)生壓癟的現(xiàn)象，促使肺復(fù)張，有效提高患者的呼吸功能。吹氣球訓(xùn)練法助于從引流管順利排出術(shù)后殘存在胸腔的積液和氣體，降低液氣胸和胸腔積液的形成[15-16]。

本研究隨機(jī)比較分析了58例接受胰十二指腸手術(shù)，患者術(shù)后接受不同的肺部恢復(fù)訓(xùn)練，30例患者接受深呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練法，28例患者接受吹氣球呼吸訓(xùn)練法。應(yīng)用深呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練法術(shù)后10例患者出現(xiàn)胸腔積液，發(fā)生率33.33%；接受吹氣球呼吸訓(xùn)練法患者中17例出現(xiàn)胸腔積液，發(fā)生率60.71%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037＜0.05）。同時(shí)在應(yīng)用深呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練呼吸的患者中術(shù)后胸腔積液（10.30±2.41）d后恢復(fù)，短于吹氣球呼吸訓(xùn)練法組（12.24±2.20）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043＜0.05）。兩組患者在術(shù)前白蛋白水平相當(dāng)，術(shù)后同樣接受補(bǔ)液、定期積極補(bǔ)充蛋白等治療。因?yàn)樾厍环e液在胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥中并非是會(huì)影響住院時(shí)間的因素，本實(shí)驗(yàn)觀察到兩組總住院天數(shù)是相近的，深呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練法組住院天數(shù)略短于吹氣球呼吸訓(xùn)練法組，提示積極糾正胸腔積液，會(huì)讓患者提早恢復(fù)患者肺部功能，有望縮短住院時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，胰十二指腸切除術(shù)后應(yīng)用深呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練能明顯降低胸腔積液發(fā)生率及縮短胸腔積液持續(xù)時(shí)間，利于患者的恢復(fù)，優(yōu)于吹氣球呼吸訓(xùn)練法，值得臨床術(shù)后護(hù)理常規(guī)使用。