黎巧 王瑞姣 顏杰文 韓汝芳

【摘要】 目的 探究對不全流產(chǎn)行宮腔鏡下清宮術(shù)的臨床效果。方法 130例不全流產(chǎn)擬行清宮術(shù)患者， 隨機分為對照組和觀察組， 每組65例。對照組行常規(guī)清宮術(shù)， 觀察組行宮腔鏡下清宮術(shù)。比較兩組患者臨床療效、術(shù)中出血量、3周后子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)恢復(fù)時間、月經(jīng)量減少及宮腔粘連情況。結(jié)果 觀察組患者成功率為98.46%， 高于對照組的84.62%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量（15.30±2.04）ml少于對照組的（28.80±4.97）ml， 月經(jīng)恢復(fù)時間（36.02±5.21）d短于對照組的（44.58±6.29）d， 3周后子宮內(nèi)膜厚度（10.00±2.18）mm高于對照組的（7.53±1.05）mm， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者月經(jīng)量減少及宮腔粘連發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對不全流產(chǎn)患者行宮腔鏡下清宮術(shù)的臨床療效較好， 能夠減少患者術(shù)中出血量， 對子宮內(nèi)膜損傷較小， 利于患者術(shù)后的恢復(fù)， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡下;不全流產(chǎn);清宮術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.002

【Abstract】 Objective? ?To investigate the clinical effect of hysteroscopic curettage for incomplete abortion. Methods? ?A total of 130 cases of incomplete abortion undergoing hysteroscopic curettage were randomly divided into control group and observation group， with 65 cases in each group. The control group received conventional curettage， and the observation group received hysteroscopic curettage. Comparison was made on clinical efficacy， amount of intraoperative hemorrhage， endometrial thickness after 3 weeks， menstrual recovery time， occurrence of decreased menstrual volume and intrauterine adhesions between the two groups. Results? ?The success rate was 98.46% in the observation group， which was higher than 84.62% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage （15.30±2.04） ml in the observation group was less than （36.02±5.21） ml in the control group， and menstrual recovery time （28.80±4.97） d?was shorter than （44.58±6.29） d in the control group， and endometrial thickness after 3 weeks （10.00±2.18） mm?was higher than （7.53±1.05） mm in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of decreased menstrual volume and intrauterine adhesions in the observation group was lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Hysteroscopic curettage shows good clinical efficacy for incomplete abortion patients. It can reduce the amount of intraoperative hemorrhage with less damage to endometrium， which is beneficial to the recovery of patients after the operation. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Hysteroscope; Incomplete abortion; Curettage

人工流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)是臨床上終止妊娠的重要方式， 但兩種流產(chǎn)方式往往伴隨著不全流產(chǎn)的發(fā)生， 不全流產(chǎn)因為部分妊娠物仍留在宮腔內(nèi)， 影響了子宮的收縮， 致使陰道流血時間長， 易發(fā)生上行感染， 導(dǎo)致盆腔炎、宮腔粘連、輸卵管粘連、不孕等， 個別患者若不給予及時處理會導(dǎo)致大出血的發(fā)生， 甚至因急性失血過多而引起休克， 對生命造成威脅[1， 2]。臨床上多采取常規(guī)清宮術(shù)處理不全流產(chǎn)， 這種傳統(tǒng)盲刮清宮操作仍會存在吸刮不全需要二次甚至多次清宮， 給患者身心造成傷害， 宮腔鏡能夠直觀子宮腔內(nèi)情況， 準確定位殘留物， 從而在不全流產(chǎn)診治中發(fā)揮了很大作用。本院對65例不全流產(chǎn)患者采用宮腔鏡下清宮術(shù)治療， 取得較好的臨床療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年10月～2018年10月本院收治的130例不全流產(chǎn)擬行清宮術(shù)患者作為研究對象， 隨機分為對照組和觀察組， 每組65例。對照組患者年齡19～40歲， 平均年齡（22.60±6.11）歲;人工流產(chǎn)34例， 藥物流產(chǎn)31例;首次妊娠19例， 二次妊娠21例， 多次妊娠25例。觀察組患者年齡20～39歲， 平均年齡（21.69±2.98）歲;人工流產(chǎn)32例， 藥物流產(chǎn)33例;首次妊娠20例， 二次妊娠22例， 多次妊娠23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標準 2個月內(nèi)有過妊娠10周內(nèi)藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史， 并且在流產(chǎn)后均有不同程度陰道不規(guī)則流血或下腹脹痛等， B超檢查示宮腔內(nèi)異?；芈暡⒂挟惓Ｑ餍盘?， 考慮子宮腔內(nèi)有妊娠殘留物;患者無用藥及宮腔鏡檢查手術(shù)禁忌證， 自愿接受治療， 并在治療前告知相關(guān)風(fēng)險， 征得患者及其家屬簽名同意者。

1. 3 排除標準 人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后大出血患者;瘢痕妊娠患者;自然流產(chǎn)發(fā)展為不全流產(chǎn)者;嚴重心、肝腎功能不全或者凝血功能障礙患者;婦科炎癥尚未控制患者。

1. 4 治療方法 術(shù)前常規(guī)行陰道B超、血尿常規(guī)、凝血功能、傳染病四項、心電圖等檢查， 確認無宮腔鏡檢查及手術(shù)的禁忌證。對照組患者采用常規(guī)清宮術(shù);觀察組患者采用宮腔鏡下清宮術(shù)， 具體操作如下。術(shù)前30 min陰道內(nèi)放置卡前列甲酯栓1 mg以軟化宮頸， 患者取截石位， 行靜脈麻醉， 常規(guī)消毒后鋪無菌巾， 行雙合診核查子宮大小、位置及附件等情況， 窺陰器暴露宮頸， 擴張器擴張宮頸口， 用生理鹽水作膨?qū)m液， 保持宮內(nèi)壓100～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 然后將宮腔鏡置入子宮中， 依次觀察宮腔全景、子宮前、后側(cè)壁、宮底、雙側(cè)宮角及宮頸管， 確定殘留物位置及大小后， 退鏡， 針對妊娠殘留物附著的部位用刮匙搔刮， 對于有較大塊突出于宮腔的組織物先用小號卵圓鉗鉗取出部分組織物后再用刮匙搔刮， 感到宮壁粗糙取出刮匙， 妊娠物與宮腔輕度粘連者多數(shù)可以用刮匙搔刮干凈， 對于個別粘連比較致密的患者則用雙極電切環(huán)電切治療， 并在鏡下對活動出血點電凝止血， 最后宮腔鏡下再次觀察了解是否完全清除干凈， 并決定下一步治療方案， 清理結(jié)束后對刮出物進行病理檢查。術(shù)后常規(guī)用抗生素預(yù)防感染， 術(shù)后1個月內(nèi)禁性生活， 禁止坐浴。

1. 5 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者臨床療效、術(shù)中出血量、3周后子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)恢復(fù)時間、月經(jīng)量減少及宮腔粘連情況。療效評定標準：成功：觀察組清宮術(shù)后宮腔鏡直視下判斷無妊娠殘留物， 對照組清宮術(shù)后B超檢查宮腔內(nèi)無妊娠殘留物;失敗：觀察組清宮術(shù)后宮腔鏡直視下判斷仍有妊娠殘留物， 對照組清宮術(shù)后B超檢查宮腔內(nèi)仍然存在妊娠殘留物。記錄兩組患者術(shù)中出血量， 術(shù)后10 d、3周、2個月、3個月隨訪， 監(jiān)測術(shù)后3周子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)恢復(fù)時間、月經(jīng)量減少情況（術(shù)后第一次月經(jīng)量較術(shù)前月經(jīng)量減少>1/3判定為經(jīng)量減少）及宮腔粘連情況。

1. 6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 病檢結(jié)果均提示：機化、退變絨毛或蛻膜， 符合臨床診斷。觀察組有1例術(shù)中已明確大部份妊娠殘留物已清除， 偏左側(cè)輸卵管開口處仍剩余少許機化組織未清干凈， 器械無法抵達該處操作而終止， 術(shù)后予人工周期撒退性出血后復(fù)查B超宮內(nèi)無異常。對照組失敗10例，?轉(zhuǎn)為宮腔鏡下清宮術(shù)， 二次清宮手術(shù)成功。觀察組患者成功率為98.46%， 高于對照組的84.62%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時間及3周后子宮內(nèi)膜厚度比較 觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組， 月經(jīng)恢復(fù)時間短于對照組， 3周后子宮內(nèi)膜厚度高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者月經(jīng)量減少及宮腔粘連發(fā)生情況比較 觀察組患者月經(jīng)量減少及宮腔粘連發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

非意愿妊娠女性常采用藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)來終止妊娠， 而不全流產(chǎn)則是其常見的并發(fā)癥之一， 雖然醫(yī)務(wù)人員在工作中熟悉診療常規(guī)、嚴格遵守操作流程， 藥物流產(chǎn)及人工流產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率很低， 但是因為人工流產(chǎn)手術(shù)是一種盲視下的宮腔操作， 并與宮腔有無畸形、妊娠囊著床的部位、大小、受孕的時間以及手術(shù)者的操作水平等有關(guān)系， 藥物流產(chǎn)患者對用藥的方法、時機掌握不好以及對藥物敏感性差等多方面的因素， 常會導(dǎo)致不全流產(chǎn)的結(jié)局[3]。特別是8～10周的妊娠， 胎盤初步形成， 絨毛發(fā)育茂盛， 與底蛻膜的聯(lián)系比較牢固， 雖然藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)大多數(shù)能夠排出胎兒胚囊與胎盤， 但往往因為子宮壁與胎盤粘連較緊密， 而導(dǎo)致胎盤不能完整排出， 故不全流產(chǎn)發(fā)生的幾率更高。臨床上處理不全流產(chǎn)常用的傳統(tǒng)清宮手術(shù)是盲刮性質(zhì)、不能夠直觀地進行操作， 完全憑借醫(yī)生的經(jīng)驗和感覺操作， 容易造成刮宮過度或殘留， 特別是對于宮角處的妊娠物;還有過度前傾前屈或后屈的子宮、畸形子宮更容易發(fā)生妊娠物殘留， 對于病程較長的不全流產(chǎn)， 大多數(shù)組織存在粘連機化， 清宮失敗率更高， 常需要二次清宮甚至多次清宮， 損傷子宮內(nèi)膜， 術(shù)后發(fā)生宮腔粘連、月經(jīng)異常、不孕等遠期并發(fā)癥， 對患者的身心健康造成傷害[4， 5]。

目前隨著腔鏡技術(shù)的成熟化， 宮腔鏡在本病的治療中逐漸得到應(yīng)用， 即在宮腔鏡下行清宮術(shù)。宮腔鏡是一種纖維光源的內(nèi)鏡， 通過膨?qū)m介質(zhì)擴張宮腔， 借助插入子宮腔內(nèi)的光導(dǎo)玻璃纖維窺鏡直接觀察子宮腔、輸卵管開口、宮頸內(nèi)口及宮頸管的病理與生理變化， 便于對病變組織準確直觀取材并送病理檢查， 而且也可以同時在宮腔鏡下直接手術(shù)治療[6]。在不全流產(chǎn)的患者中， 宮腔鏡不但能夠直觀看到妊娠殘留物所在的部位、形狀、大小及組織周圍的血運情況[7]， 同時還能發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)的一些病變， 例如縱隔子宮、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等， 并且可以同時手術(shù)治療， 盡量減少反復(fù)多次的宮腔操作， 克服了清宮手術(shù)的風(fēng)險性和盲目性， 最大可能地避免了對沒有殘留物附著的子宮內(nèi)膜的損害。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者成功率為98.46%， 高于對照組的84.62%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量（15.30±2.04）ml少于對照組的（28.80±4.97）ml， 月經(jīng)恢復(fù)時間（36.02±5.21）d短于對照組的（44.58±6.29）d， 3周后子宮內(nèi)膜厚度（10.00±2.18）mm高于對照組的（7.53±1.05）mm， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者月經(jīng)量減少及宮腔粘連發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 對不全流產(chǎn)行宮腔鏡下清除術(shù)具有直觀、準確、對子宮內(nèi)膜損傷較小、有利于患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2019-04-22]