趙慧敏 高明利

摘要：以肝腎同源理論為基礎(chǔ)，結(jié)合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)，探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與肝腎兩臟之間的關(guān)系，為中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提供指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;肝腎同源;辨證論治

中圖分類號：R593.22??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??文章編號：1007-2349（2019）12-0028-03

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性多系統(tǒng)性疾病，累及四肢小關(guān)節(jié)，與自身免疫功能紊亂有關(guān)，目前對其發(fā)病機(jī)制尚缺乏明確的結(jié)論，且無根治方法。本文試從中醫(yī)“肝腎同源”的角度去認(rèn)識RA，為RA的臨床中醫(yī)藥治療提供指導(dǎo)。

1?“肝腎同源”的起源與理論發(fā)展

“肝腎同源”理論源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問》和《靈樞》就分別從生理和病理方面闡述了肝腎二臟之間的相互聯(lián)系及相互影響。漢唐金元時代人們對肝腎同源的認(rèn)識由萌芽階段進(jìn)入到深化階段，并將其應(yīng)用到實(shí)踐當(dāng)中，為肝腎同源理論的形成奠定了基礎(chǔ)。東漢著名醫(yī)家華佗從肝腎病理表現(xiàn)角度出發(fā)，并指出當(dāng)以補(bǔ)肝養(yǎng)腎治療“筋痹”。唐代醫(yī)家孫思邈在其著作《備急千金方》中提出肝病及腎。金元四大家之一李杲云：“腎主骨……肝主筋。自古腎肝之病同一治……”。由此提出了“肝腎同治”的理論。明清時期該理論體系逐漸形成，且得到了全面發(fā)展。明.李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出：“古稱乙癸同源，腎肝同治……愈知乙癸同源之義矣?！?標(biāo)志著肝腎同源理論的真正形成。清代醫(yī)家吳鞠通、葉天士等人的《溫病學(xué)說》中進(jìn)一步豐富了肝腎同源理論的內(nèi)涵。現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)過大量臨床實(shí)踐及動物試驗(yàn)研究，進(jìn)一步對該理論進(jìn)行了豐富和發(fā)展。范永升教授[1]在大量臨床實(shí)踐當(dāng)中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為在RA的早、中、晚期均可見肝腎陰虛，將滋補(bǔ)肝腎貫穿于RA的整個治療過程中，療效顯著。高翔等[2]在《內(nèi)經(jīng)》“腎生骨髓，髓生肝”理論的指導(dǎo)下，通過建立同種異性骨髓移植小鼠模型，用左歸丸湯劑和生理鹽水分別對40只小鼠給予灌胃，6個月后取小鼠的肝組織，采用基因芯片技術(shù)檢測基因表達(dá)譜、WesternBlot檢測β-catenin蛋白表達(dá)，結(jié)果表明補(bǔ)腎組小鼠肝組織β-catenin表達(dá)較對照組增強(qiáng)，進(jìn)一步揭示“補(bǔ)腎生髓成肝”調(diào)控肝再生的分子機(jī)制。

2?肝腎同源與RA的關(guān)系

2.1?RA與肝的關(guān)系?RA在中醫(yī)學(xué)中沒有明確記載，可將其歸屬于痹證、歷節(jié)等。從病位來看，RA病位在關(guān)節(jié)，且以手足小關(guān)節(jié)為主?！端貑枴吩唬骸爸T筋者皆屬于節(jié)”，“手足，肝之分野”，“肝主身之筋膜”，“肝氣衰則筋不能動”。肝主筋，筋的舒縮功能正常，方能使肢節(jié)活動自如，而筋的正常舒張有賴于肝血的濡養(yǎng)，肝血充盛，筋脈充養(yǎng)，肢體運(yùn)動靈活自如。若肝血不足，筋失所養(yǎng)，則可見手足關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利。從病因病機(jī)看，RA的發(fā)病與肝關(guān)系密切?！队卓迫槨分姓f：“痹者，內(nèi)因肝血不足……” 《素問·五臟生成》亦從病理角度闡述了肝血虧虛，不能濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，以致“足不能步，掌不能握，指不能攝”?？梢姼窝蛔阍赗A的發(fā)病過程中起了重要的作用。此外，肝藏血、主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢，肝藏之血方可正常運(yùn)輸布散到身體各處，使筋脈、骨節(jié)得到正常的濡潤滋養(yǎng);肝與痰濁形成緊密相關(guān)，正所謂肺為生痰之源、脾為儲痰之器，肝主疏泄功能正常，使脾肺運(yùn)化水濕功能正常，痰濁之邪則無以化生。且肝為剛臟，喜條達(dá)惡抑郁，肝失疏泄則致情志不遂，容易引發(fā)本病的抑郁狀態(tài)。臨床流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示RA和抑郁癥共病具有較高的發(fā)病率，國外亦有較大規(guī)模的調(diào)查[4]表明，大約37%的RA病人伴發(fā)抑郁癥狀，現(xiàn)代學(xué)者郭靜波[5]等人應(yīng)用SAS和SDS對2156例RA住院患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)53.02%患者存在抑郁癥狀。所以，肝與RA密切相關(guān)。

2.2?RA與腎的關(guān)系?腎為“先天之本”，內(nèi)經(jīng)《素問》中云：腎“其充在骨，腎藏精……髓以養(yǎng)骨”，“髓者，腎精所生……髓足則骨強(qiáng)”，《圣濟(jì)總錄》曰：“夫骨者腎之余，髓者精之所充也。腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)?！闭f明腎中之精充足，精髓化生有源，才能“筋骨勁強(qiáng)，肌肉滿狀”。若腎中之精虧虛，髓空骨弱，骨失所養(yǎng)，以致關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)破壞，而致痹證。同時，腎主一身之陰陽，腎陽為人體陽氣之本，若腎陽虛衰，筋骨關(guān)節(jié)失于溫煦，或者虛寒內(nèi)生，使人體氣血運(yùn)行不暢，筋脈拘攣而成痹證?！鹅`樞·五邪》云：“邪在腎，則病骨痛陰痹…。《證治準(zhǔn)繩》之“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也;腎虛，其本也”，《景岳全書》中說：“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱……，是以治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰……?！敝赋隽苏J(rèn)為痹病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，且腎虛是其發(fā)病的根本治療當(dāng)以補(bǔ)腎為主。所以，無論先后天因素導(dǎo)致的腎虛均可引起痹證。現(xiàn)代醫(yī)家金明秀教授[6]認(rèn)為在RA的早中晚期及各個證型中均可見腎精虧虛，從而確立了補(bǔ)腎填精、壯骨通絡(luò)法治療RA。朱良春認(rèn)為RA類似于宋《太平圣惠方》[7]中的頑痹，提出從腎論治的觀點(diǎn)，創(chuàng)制“ 益腎鐲痹丸” 益腎壯骨、蠲痹通絡(luò)，標(biāo)本兼治[8]。以上闡述，均說明“腎”與RA的發(fā)生關(guān)系密切。

2.3?RA與“肝腎同源”的關(guān)系?根據(jù)中醫(yī)五行學(xué)說中五行相生理論，腎、肝二臟為母子關(guān)系，母子相生，精血互化;根據(jù)中醫(yī)藏象學(xué)說，肝藏血、主疏泄，腎藏精、主封藏，肝腎精血充足、藏泄有節(jié)，方可維持人體正常生理功能?！稘?jì)生方》云：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄杜R證指南醫(yī)案·肩臂背痛篇》[9]中提到“夏濕痹，……都屬肝腎、奇經(jīng)為病。”。論述了痹證的發(fā)生與肝腎密切相關(guān)。仲景曾在《金匱要略》中提出：“寸口脈沉而弱……沉即為腎，弱即為肝?！闭撌隽吮宰C與肝腎在脈象上的相關(guān)性，又說：“厲節(jié)者，蓋非肝腎先虛……”指出肝腎陰虛是歷節(jié)發(fā)生的主要病因，認(rèn)為這種頑痹是以肝腎氣血虧虛為本、風(fēng)寒濕外邪侵襲為標(biāo)。肝腎同源，腎主骨藏真陰而寓元陽，肝主筋司全身筋骨關(guān)節(jié)之屈伸。若腎精不足、肝血失于濡養(yǎng)，故可見筋脈拘急、疼痛;痹病日久傷陰，導(dǎo)致腎水虧虛，水不涵木，筋骨關(guān)節(jié)脈絡(luò)失養(yǎng)，則見關(guān)節(jié)腫大畸形，屈伸不利，與《內(nèi)經(jīng)》中所述的骨痿相類似。RA 后期可見骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)損毀，與關(guān)節(jié)周圍滑膜增生、血管翳的逐漸形成有關(guān)，此與肝腎同源、精血互化，久病致肝損及腎，腎主骨而致骨病，兩者何其相似。

3?從肝腎同源論治RA

古今醫(yī)家認(rèn)為RA病因病機(jī)及治療與肝腎關(guān)系密切，張仲景《傷寒雜病論》中云：“…酸為肝之味，過酸則傷筋，…咸為腎之味，過咸則傷腎…肝腎者人之本也，腎部榮而肝不斂，根消源斷，故曰斷泄?！睆母文I同源的角度指出肝腎虧虛是歷節(jié)發(fā)病的基礎(chǔ)。孫思邈《備急千金藥方》中指出腎氣虛弱，復(fù)感外邪導(dǎo)致的腰背疼痛，可以獨(dú)活寄生湯補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)血活血。獨(dú)活寄生湯為孫思邈治療痹證之經(jīng)典方劑，張秉成《成方便讀》中說：“此肝腎虛三氣乘襲也。故以熟地、牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎……”[10]《五十二病方》中亦有應(yīng)用續(xù)斷、牛膝等補(bǔ)益肝腎藥物治療痹證的記載。現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用肝腎同源論治RA的病例有很多：鄧波[11]研究認(rèn)為素體腎虛，肝失所養(yǎng)，日久肝腎虧損，脈絡(luò)瘀阻是RA的發(fā)病機(jī)理，采用補(bǔ)腎疏肝解郁法治療后，患者的生理功能、心理功能和總體生命質(zhì)量明顯改善（P<0.05），抑郁評分亦明顯下降。蘇曉教授[12]認(rèn)為RA的治療應(yīng)以肝腎虧虛為本，采用補(bǔ)腎通絡(luò)方加減治療RA，關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解。趙浩等[13]研究表明運(yùn)用補(bǔ)益肝腎法治療RA既能提高臨床治療效果，亦能改善RA患者的血清25羥基維生素D水平及關(guān)節(jié)功能。陳平[14，15]運(yùn)用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎補(bǔ)益肝腎協(xié)定方對20例RA肝腎虧虛證患者治療2個月后，在臨床療效方面，有效率達(dá)90%，明顯高于對照組（60%），在檢驗(yàn)指標(biāo)方面，提高了RA患者的骨密度，降低了骨源性堿性磷酸酶水平，從而減少RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。此外，以肝腎同源為出發(fā)點(diǎn)，采用中成藥或針灸治療RA亦能明顯提高臨床效果[16，17，18]。

4?病案舉例

患者女性，67歲，2019.5.13初診。主訴：“四肢關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵1年，加重1周”?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵大于1小時，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，查：血沉增快，類風(fēng)濕因子陽性（具體數(shù)值不詳），診為RA，予甲氨蝶呤片15mg周1次、硫酸羥氯喹片2片日2次口服，共口服4個月后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂自行停藥。停藥后自服雷公藤多甙片0.02日3次，甲潑尼龍片4 mg日1次抗炎，抑制免疫，上述藥物口服至今，病情控制欠佳。1周前無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛加重，夜間痛甚，晨起僵硬，伴口眼干澀，腰膝酸軟，神疲乏力，納寐尚可，小便可，大便干，5-6日1行。查體：雙手2-5近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫，壓痛陽性，皮色皮溫正常，雙膝骨擦音陽性。舌紅有瘀斑，少苔，脈細(xì)澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF：328.60IU/ mL，CRP：3.47mg/L，ESR：26mm/h，血尿常規(guī)、肝腎功能大致正常，骨密度：正常。胸部CT示：肺內(nèi)陳舊病變。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（肝腎不足兼血瘀證）。治則：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)。處方：獨(dú)活15 g，槲寄生15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，細(xì)辛3 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芍15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，鹽補(bǔ)骨脂15 g，雞血藤15 g，甘草片15 g，7劑，日1劑，水煎服。繼續(xù)予雷公藤多甙片0.02日3次，甲潑尼龍片4 mg日1次口服。

2019.5.19日二診，患者關(guān)節(jié)腫痛晨僵、腰膝酸軟、乏力減輕，仍有大便干，予調(diào)整處方，上方去杜仲，槲寄生，生地黃，加山桃仁10 g，炒火麻仁15 g，14劑，日1劑。

兩周后電話隨訪，患者述服藥后無特殊不適，關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、腰膝酸軟乏力癥狀緩解，飲食睡眠可，口眼干澀、大便干燥癥狀亦明顯減輕。

按：該患年老體弱，正氣不足，肝腎虧虛，肝主筋，司全身筋骨關(guān)節(jié)之屈伸，腎主骨，肝腎之陰不足，筋骨失養(yǎng)，而見關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利;晨起陽氣不得周運(yùn)肢節(jié)，故晨起僵硬;肝腎陰虛，可見腰膝酸軟;痹證日久，耗傷氣血，故神疲乏力;《素問·五臟生成》曰：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視…”肝開竅于目，肝血不足，目失所養(yǎng)，則雙眼干澀;瘀血為陰邪，故夜間痛甚;陰虛腸燥，故大便干;舌脈均為肝腎不足兼血瘀之象。故予獨(dú)活寄生湯加減以補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)，方中獨(dú)活辛苦微溫，長于祛下焦風(fēng)寒濕邪，蠲痹止痛，佐以寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸、白芍、生地、川芎養(yǎng)血活血，茯苓補(bǔ)氣健脾，輔助正氣，甘草調(diào)和諸藥。全方扶正祛邪，標(biāo)本同治，從而使肝腎氣血充足，風(fēng)寒濕邪得祛而痹病愈。

5?小結(jié)

綜上，RA的發(fā)病及治療都與肝腎同源論密不可分，因此在RA的臨床辨證施治過程中，應(yīng)重視二者生理、病理上的相互作用與相互聯(lián)系，通過應(yīng)用肝腎同源理論來指導(dǎo)RA的中醫(yī)臨床辨證及治療，可提高療效。

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（收稿日期：2019-08-15）