郝麗文，陳超，王增濤

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021)

手指因各種原因造成的不同程度缺損，不僅影響手功能，還影響手部美觀。目前，對(duì)手指Ⅲ度或以上缺損通常采用自體髂骨植骨全形再造術(shù)，但移植的髂骨經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)骨不連，不僅需要再次手術(shù)治療，還會(huì)嚴(yán)重影響再造手指功能。因此，降低全形再造術(shù)中移植髂骨術(shù)后骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成為近年研究的熱點(diǎn)。骨延長技術(shù)是將骨骼從正常處截?cái)?，保留軟組織和血供，采用特制的牽引裝置固定兩端，應(yīng)用張力-應(yīng)力法則逐步施加拉力，緩慢牽拉截?cái)喙嵌危粩啻碳C(jī)體成骨組織，激發(fā)骨組織再生潛能，使截骨間隙形成新骨，達(dá)到骨再生的目的。該技術(shù)已被臨床廣泛用于治療四肢長骨骨缺損或骨不連，但鮮見用于手指缺損全形再造。2017年1月～2018年3月，我們觀察了骨延長技術(shù)在手指缺損全形再造中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的手指缺損患者8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷所致手指缺損，手指缺損Ⅲ度及以上，殘端指骨長度≥1.2 cm；②急診行殘端修整或皮瓣修復(fù)術(shù)后半年以上；③患指殘端傷口愈合良好且有健康軟組織覆蓋；④患者有強(qiáng)烈手指外觀和功能重建愿望。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性手指缺損者；②手指缺損Ⅰ、Ⅱ度者；③急診行殘端修整或皮瓣修復(fù)術(shù)后不足半年者；④患指殘端感染、骨外露、貼骨瘢痕者；⑤不愿再次接受手術(shù)者?；颊呔鶠槟行裕挲g16～34歲、平均25.9歲；傷指9指，其中拇指3例、示指3例、中指1例、環(huán)指1例、小指1例。本研究經(jīng)山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患指一期行外固定架指骨延長術(shù)，二期行全形再造術(shù)。

1.2.1 一期外固定架指骨延長術(shù) 入院后完善相關(guān)檢查，擇期行外固定架指骨延長術(shù)?；贾?%利多卡因指背皮下浸潤麻醉，用無菌記號(hào)筆在患指擬延長指節(jié)中點(diǎn)做標(biāo)記，將該段手指平均劃分為近段和遠(yuǎn)段。用微型電鉆于近段指骨基底尺背側(cè)或橈背側(cè)經(jīng)皮旋入1枚1.2 mm螺針，沿手指縱向?qū)⑼夤潭茏罱说尼樋坠潭ㄓ诘?枚螺釘處。順時(shí)針或逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)外固定架遠(yuǎn)端螺孔，從而調(diào)整外固定架上第2個(gè)與第3個(gè)針孔間距，使第3、4針孔位于遠(yuǎn)段指骨中段。以外固定架其余3個(gè)針孔為導(dǎo)向，依次經(jīng)皮旋入3枚1.2 mm螺針(見圖1)，安置并固定外固定延長架。術(shù)中微型C臂透視，確認(rèn)所旋入的螺針位于指骨體內(nèi)，未進(jìn)入關(guān)節(jié)，且針尖穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)約1 mm。于前述無菌記號(hào)筆標(biāo)記的指背側(cè)中點(diǎn)處橫行切開長約1 cm皮膚，將伸肌腱向側(cè)方拉開或沿伸肌腱中央縱行切開，縱行切開骨膜并將骨膜與指骨小心剝離，用5 mm寬微型擺鋸橫行切斷指骨。再次微型C臂透視，確認(rèn)指骨斷端已完全離斷，用6-0可吸收縫線逐層縫合骨膜、伸肌腱、皮膚。

術(shù)后第3天更換傷口敷料。術(shù)后1周指導(dǎo)患者使用外固定架延長指骨，使用“L”形扳手于外固定架遠(yuǎn)端螺孔順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，使第3、4枚螺針向遠(yuǎn)端滑移，從而使遠(yuǎn)段指骨隨之向遠(yuǎn)端滑移。每6 h旋轉(zhuǎn)1次，每次90°，每日可延長2/3 mm，連續(xù)延長3天。第4天逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端螺孔，每6 h旋轉(zhuǎn)1次，每次90°。第5天重復(fù)前4天旋轉(zhuǎn)方法，如此反復(fù)。每周復(fù)查手指正側(cè)位X線片，及時(shí)調(diào)整延長速度。若發(fā)現(xiàn)指骨斷端間隙無明顯絮狀影出現(xiàn)，即為成骨過慢，可將順時(shí)針延長速度減半，調(diào)整為每12 h旋轉(zhuǎn)1次，每次90°，其他步驟不變。若發(fā)現(xiàn)指骨斷端間隙新生骨密度接近同側(cè)正常指骨，即為成骨過快，須將順時(shí)針延長速度加倍，調(diào)整為每6 h旋轉(zhuǎn)1次，每次180°，其他步驟不變。延長至預(yù)期長度(較健側(cè)指短約2 cm)，外固定架停留1～2月，復(fù)查X線片，若新生骨骨密度與正常指骨接近，且按壓指背新生指骨硬度與正常指骨近似，去除外固定架或行全形再造術(shù)中去除外固定架。

圖1 四枚螺釘固定外固定架示意圖

1.2.2 二期全形再造術(shù) 二期全形再造術(shù)于去除外固定架半年內(nèi)進(jìn)行，其中6指于去除外固定架同時(shí)行全形再造術(shù)、3指于去除外固定架3～6個(gè)月行全形再造術(shù)。①患指受區(qū)處理：沿手指殘端冠狀面橫行切開殘端皮膚，向近端沿手指長軸縱行延長1～2 cm。向掌側(cè)及背側(cè)掀起皮膚，顯露指骨殘端。將指骨殘端用微型擺鋸沿垂直橫斷面去除骨端，至正常骨斷面。探查殘端優(yōu)勢(shì)側(cè)指動(dòng)脈及同側(cè)指神經(jīng)至健康段。②足拇甲骨瓣設(shè)計(jì)和切?。号c健側(cè)手指對(duì)照，測(cè)量患指指骨及皮膚缺損長度、周徑、指甲寬度，以此為依據(jù)，在拇趾設(shè)計(jì)足拇甲骨瓣。切開拇趾背側(cè)皮膚，游離趾背淺靜脈至適當(dāng)長度后切斷。將趾背皮膚自足拇長伸肌腱腱膜表面向遠(yuǎn)端游離掀至伸肌腱止點(diǎn)遠(yuǎn)端。切開拇趾跖側(cè)皮膚，將拇趾腓側(cè)動(dòng)脈、神經(jīng)與脛側(cè)足趾小心分離，結(jié)扎并切斷末節(jié)趾動(dòng)脈弓。按手指甲寬度需要，縱行切開拇趾甲、甲床、骨膜至趾骨。用微型擺鋸向脛側(cè)傾斜約45°，沿趾甲縱切口將末節(jié)趾骨縱行切開，用微型擺鋸向腓側(cè)傾斜約45°，沿伸肌腱止點(diǎn)遠(yuǎn)端將末節(jié)趾骨橫行部分切斷至縱切口。將足拇甲骨瓣向腓側(cè)掀起，向近端游離拇趾腓側(cè)動(dòng)脈、神經(jīng)蒂至受區(qū)需要長度后切斷，結(jié)扎腓側(cè)動(dòng)脈近斷端。將切取的足拇甲骨瓣移植至手指受區(qū)，縱穿1.0 mm克氏針，內(nèi)固定趾-指骨。術(shù)中微型C臂X線透視,趾-指骨內(nèi)固定位置滿意。吻合趾-指動(dòng)脈、神經(jīng)，將趾背淺靜脈與指背淺靜脈吻合?？p合皮膚時(shí)修剪手指殘端多余皮膚。③供區(qū)處理：縫合拇趾背側(cè)及腓側(cè)延長切口。行游離髂腹股溝皮瓣修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面，或用負(fù)壓吸引覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，直至供區(qū)完全愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 二期全形再造術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，復(fù)查X線，觀察再造手指指骨愈合、成活情況及足拇甲骨瓣供區(qū)愈合情況。

2 結(jié)果

所有全形再造手指指骨一期骨愈合，全部成活，未發(fā)生骨不連和術(shù)后血管危象。足拇甲骨瓣供區(qū)行游離髂腹股溝皮瓣修復(fù)3例，自行愈合6例。

3 討論

目前，對(duì)于手指Ⅲ度及以上缺損多采用自體髂骨移植全形再造術(shù)，可使再造的手指外觀和功能近似正常手指。但手指缺損自體髂骨植骨全形再造存在以下缺點(diǎn)[1～6]：移植的髂骨經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)骨不連，再次治療比較困難，還會(huì)嚴(yán)重影響再造手指的功能；自體髂骨植骨可增加髂骨損傷；由于手指缺損較多，需要足部供區(qū)切取較多組織，供區(qū)損傷較大；需要同時(shí)施行足拇甲骨皮瓣和游離腹股溝皮瓣兩個(gè)復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長。

骨延長技術(shù)是將骨骼從正常處截?cái)?，保留軟組織和血供，采用特制的牽引裝置固定兩端，應(yīng)用張力-應(yīng)力法則逐步施加拉力，緩慢牽拉截?cái)喙嵌危粩啻碳C(jī)體成骨組織，激發(fā)骨組織再生潛能，使截骨間隙形成新骨，達(dá)到骨再生的目的。目前，骨延長技術(shù)已成為治療四肢長骨缺損和骨不連最有效的方法[7～11]。之后，陸續(xù)有學(xué)者將其應(yīng)用于手部掌、指骨缺損的延長[12～15]。但目前還未見用于手指全形再造的報(bào)道。

本研究所有全形再造手指指骨一期骨愈合，全部成活，未發(fā)生骨不連和術(shù)后血管危象。足拇甲骨瓣供區(qū)行游離髂腹股溝皮瓣修復(fù)3例，自行愈合6例。說明骨延長技術(shù)在手指缺損全形再造中的效果較好。我們認(rèn)為，骨延長技術(shù)用于手指缺損全形再造時(shí)，將手指Ⅲ度及以上缺損變?yōu)棰?、Ⅱ度缺損，減少了手指骨缺損長度；在延長指骨的同時(shí)，也延長了皮膚等軟組織，二期行足拇甲骨瓣游離移植僅需切取少量拇趾組織，不需要切取大量足趾組織，減輕了足部供區(qū)創(chuàng)傷；由于拇趾供區(qū)創(chuàng)面較小，可以換藥自行愈合，明顯降低了手術(shù)難度。我們認(rèn)為，在骨延長術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)指骨骨膜；在使用微型擺鋸切斷指骨過程中，要用預(yù)冷的無菌生理鹽水持續(xù)沖洗鋸片及指骨斷端，以免在鋸斷指骨過程中摩擦產(chǎn)熱影響指骨活性；術(shù)中螺針固定后，要反復(fù)多個(gè)角度透視，確保螺針穿入指骨位置理想；每周定期復(fù)查X線片，對(duì)可能出現(xiàn)的成骨過慢、過快等情況及時(shí)調(diào)整；鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)手指關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬。但骨延長技術(shù)應(yīng)用于手指缺損全形再造也存在一些缺點(diǎn)，如指骨延長術(shù)后，外固定架需要留置較長時(shí)間，延長了治療時(shí)間。若術(shù)后管理不當(dāng)，有發(fā)生針道感染、指骨成角或成骨不全等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為骨延長技術(shù)用于手指缺損全形再造臨床效果較好，值得臨床推廣。