崔慧瑩

國家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局公布了《全國生活飲用水水碘含量調(diào)查報告》。結(jié)果顯示，中國大部分地區(qū)生活飲用水碘較低。2018年8月，TIDE 項目負(fù)責(zé)人滕衛(wèi)平稱，目前已不存在碘缺乏的省份，其中碘充足的有16 個省份，碘超足量的11 個省份，碘過量的4 個省份?！拔覀冋陂_發(fā)一個App，輸入膳食回顧就可以顯示碘攝入量夠不夠。如果順利的話，能夠在未來幾個月和大家見面?！?/p>

“中國目前已成為碘營養(yǎng)充足國家，但應(yīng)繼續(xù)堅持補(bǔ)碘政策?！?019年5月13日，在國家衛(wèi)健委組織的“防治碘缺乏危害”主題活動上，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師單忠艷如此建議。

此前，國家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局公布了《全國生活飲用水水碘含量調(diào)查報告》（以下簡稱《報告》）。結(jié)果顯示，中國大部分地區(qū)生活飲用水碘較低。

這是國家首次進(jìn)行全國性的水碘（生活飲用水碘含量）調(diào)查。疾控局相關(guān)官員也在活動上指出，最新水碘地圖顯示，我國大部分地區(qū)環(huán)境缺碘（碘缺乏病病區(qū)水碘含量100 微克/升）。未來將推行分地區(qū)、分人群的精準(zhǔn)化補(bǔ)碘。

全民食鹽加碘政策已推行有25年，一直爭議纏身。南方周末記者采訪了解到，此次大規(guī)模水碘調(diào)查之后，爭論并未停止。

大部分地區(qū)飲用水碘較低

“2017年，我們以鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦事處（以下簡稱鄉(xiāng)）為單位，對全國40325 個鄉(xiāng)的飲用水進(jìn)行了取樣調(diào)查。”中國疾病預(yù)防控制中心地方病控制中心副主任申紅梅告訴南方周末記者。

《報告》結(jié)果顯示，全國鄉(xiāng)級水碘含量為3.4 微克/ 升，其中83.6%的鄉(xiāng)水碘含量在10 微克/升以下（低水碘）。

由于人體中的碘主要來自食物和水，水碘含量低或富碘食物攝入不足，就會造成人體缺碘。按照國家衛(wèi)健委公布的《中國居民補(bǔ)碘指南》（以下簡稱指南）的建議，中國絕大部分地區(qū)的人每天從飲水中獲得的碘量約為10 微克，食物中攝入的碘量約為25—50 微克，要達(dá)到120 微克的碘推薦攝入量，每天還需攝入5g 強(qiáng)化碘量水平為25 毫克/千克的食鹽。

“掌握了水碘分布，就可以針對不同水碘地區(qū)采取相應(yīng)的措施?！鄙昙t梅告訴南方周末記者。

《報告》還顯示，中國部分省份存在水源性高碘地區(qū)——全國2.1%的縣，2.6%的鄉(xiāng)，共計25317 個行政村水碘含量在100.0 微克/升以上，覆蓋人口4065 萬人。這些地區(qū)的居民應(yīng)食用未加碘食鹽，高碘病區(qū)居民改飲低碘水，預(yù)防高碘危害。

此次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)了78350 個村的水碘中位數(shù)處于10.0-100.0 微克/升之間（即飲用水中有適量濃度的碘）。“主要存在于缺碘和高碘地區(qū)過渡地帶，主要呈散點狀或小片狀分布。由于以往未掌握這類地區(qū)的分布，我國未對這類地區(qū)采取針對性措施?！鄙昙t梅說。

申紅梅告訴南方周末記者，《碘缺乏地區(qū)和適碘地區(qū)的劃定》標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)研制，目前正處于報批階段，該標(biāo)準(zhǔn)將居民飲用水水碘中位數(shù)

2018年5月，國家衛(wèi)健委公布了《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例（征求意見稿）》，首次增加了“消除碘缺乏危害遵循因地制宜、分類指導(dǎo)和差異化干預(yù)、科學(xué)與精準(zhǔn)補(bǔ)碘的原則”。

“食鹽加碘作為一項公共衛(wèi)生政策，由科學(xué)補(bǔ)碘向精準(zhǔn)補(bǔ)碘轉(zhuǎn)變是趨勢，但非常困難，只能努力實現(xiàn)相對精準(zhǔn)化?！眹倚l(wèi)生健康委疾控局寄生蟲病和地方病防控處處長嚴(yán)俊在會上表示。

25年全民食鹽補(bǔ)碘

嚴(yán)俊介紹，中國曾是世界上碘缺乏病分布廣泛、病情嚴(yán)重的國家之一。自然環(huán)境的碘缺乏，會給人們帶來地方性甲狀腺腫、克汀病和亞克汀?。ㄒ卜Q呆小?。渭冃悦@啞、胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和先天畸形等病癥。

官方資料顯示，在20世紀(jì)70年代，中國絕大部分省份均有不同程度的碘缺乏病流行，地方性甲狀腺腫患者近3500 萬人，地方性克汀病患者25 萬人。

為消除碘缺乏癥，從1965年至1985年，全國18 個省份的病區(qū)陸續(xù)普及了碘鹽。1994年《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》頒布，全國普遍食鹽加碘正式拉開序幕。到2000年，中國實現(xiàn)基本消除碘缺乏病目標(biāo)，至今保持持續(xù)消除碘缺乏病狀態(tài)。

但從誕生之日起，全民食鹽補(bǔ)碘政策就爭議纏身。最早在2002年，時任遼寧省副省長、中國醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所所長的滕衛(wèi)平就在全國兩會提出提案，建議修改全民食鹽加碘政策，實行有區(qū)別的補(bǔ)碘政策。滕衛(wèi)平在接受媒體采訪時說，中國的自然環(huán)境千差萬別，補(bǔ)碘政策要基于本地居民的碘營養(yǎng)狀態(tài)，至少以縣為單位。地理條件差別大的，要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位。

曾參與推動取消面粉增白劑的原國家糧食局標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量中心高級工程師謝華民也是碘鹽的抵制者之一，自2010年前后呼吁廢止條例至今，她已和碘鹽“死磕”近十年。

2016年，謝華民和同樣關(guān)注碘鹽問題的市民慕盛學(xué)一起出版了一本《補(bǔ)碘過量有害健康論文摘要匯編》。謝華民認(rèn)為：“甲狀腺病人猛增就是補(bǔ)碘太多了。”

“我們確實經(jīng)歷過補(bǔ)碘過量的時期，患病的情況也有所增加，因為當(dāng)時是沒有設(shè)置鹽碘濃度上限的，現(xiàn)在經(jīng)過2 次食鹽加碘濃度標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，國民在本地區(qū)買到的鹽，已經(jīng)是符合當(dāng)?shù)氐鉅I養(yǎng)情況的適宜水平了?！眴沃移G告訴南方周末記者。

南方周末記者查詢公開資料顯示，1995年全國碘缺乏病監(jiān)測顯示，由于食鹽碘含量沒有規(guī)定上限值，導(dǎo)致部分地區(qū)鹽碘含量過高。中國于1996年，規(guī)定鹽碘含量不得超過60mg/kg 的上限值，又在2000年、2012年三次下調(diào)食用鹽碘含量，改為食用鹽產(chǎn)品碘含量的平均水平(以碘離子計)應(yīng)為20-30 毫克/千克，并授權(quán)各省可根據(jù)當(dāng)?shù)厝巳旱鉅I養(yǎng)狀況，選擇適合本地情況的鹽碘濃度。

嚴(yán)俊在會上提供的中國31 省份鹽碘濃度情況顯示，目前有天津等12 省份選擇30 毫克/ 千克的鹽碘濃度，山東等14 省份選擇25 毫克/ 千克，北京等5 省份根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況同時選擇了兩個濃度。

然而時至今日，學(xué)術(shù)界對于碘鹽與甲狀腺疾病之間的關(guān)系仍有分歧。單忠艷也坦承，很多臨床醫(yī)生也會給出“甲狀腺有結(jié)節(jié)就不要再吃碘鹽”的建議。

有“碘”無辜？

為摸清碘營養(yǎng)狀況與甲狀腺疾病之間的關(guān)系，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會受國家衛(wèi)生部門委托，于2015年6月至2017年9月，對全國31 省份進(jìn)行了流行病學(xué)研究（簡稱“TIDE項目”），調(diào)研了隨機(jī)抽樣的78470 例大樣本人群。

參與研究的單忠艷在衛(wèi)健委的活動上介紹，調(diào)查顯示目前全國平均學(xué)齡兒童尿碘中位數(shù)（以下簡稱MUI）為197 微克/升，成人為177 微克/升，已屬于碘充足狀態(tài)（MUI在100—199 微克/升）。

2018年8月，TIDE 項目負(fù)責(zé)人滕衛(wèi)平也在中華醫(yī)學(xué)會第17 次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議上分享了調(diào)研數(shù)據(jù)。從省份來看，目前已不存在碘缺乏（MUI＜100 微克/升）的省份，其中，碘充足的有16 個省份，碘超足量的11 個省份，碘過量的4 個省份。

對一般人群來說，碘充足狀態(tài)是一個較為安全的區(qū)域。在單忠艷展示的一張圖片上，甲狀腺腫的患病率與碘攝入量呈現(xiàn)不對稱的“U”型關(guān)系，碘缺乏和碘過量同樣是甲狀腺腫的“元兇”，碘缺乏的風(fēng)險更高。

一般認(rèn)為碘過量會導(dǎo)致甲亢增多，但TIDE 項目顯示總體而言并沒有明顯增加中國顯性甲狀腺疾病的發(fā)病率，包括臨床甲亢、臨床甲減、自身免疫性甲狀腺炎。

不過，值得注意的是，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率的確在不斷攀升：1999年為2.73%，2011年為12.80%，2017年為20.43%，平均每5個人里面就有1 個有甲狀腺結(jié)節(jié)。

有不少在網(wǎng)絡(luò)上熱傳的文章認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)，與人們攝入了過多的碘有關(guān)，并將矛頭指向了加碘食鹽。單忠艷表示，為研究這一問題，研究組將甲狀腺結(jié)節(jié)患病率與碘營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行了分層比較，結(jié)果顯示不論是男性還是女性，隨著碘營養(yǎng)的增多，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率都在減少。

單忠艷解釋說，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率顯著增高，可能與B 超儀器敏感性提高和篩查機(jī)會增加有關(guān)，“以往明顯的結(jié)節(jié)或甲狀腺腫才會被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在小到2mm 的結(jié)節(jié)也能被體檢發(fā)現(xiàn)”。

“就目前的研究來看，碘充足比碘缺乏造成的傷害更小。通過不吃碘鹽來預(yù)防甲狀腺癌存在誤區(qū)，良性的甲狀腺結(jié)節(jié)患者也應(yīng)該保證適當(dāng)?shù)牡鈹z入量?！眴沃移G說。

專家同時提醒，健康成人體內(nèi)的碘總量平均為30 毫克。碘在人體內(nèi)每天都在代謝，在碘攝入停止的情況下，體內(nèi)儲備的碘僅夠維持2—3 個月，因此要持續(xù)補(bǔ)碘。而女性在孕期和哺乳期，對碘的需求量是正常人的2 倍左右，也是重點需要補(bǔ)碘的人群。

要不要告別碘鹽？

“食鹽加碘沒問題，不應(yīng)該全國所有的食鹽都加碘，更不應(yīng)該采取立法手段，強(qiáng)制全民都吃碘鹽?！敝x華民說。

在謝華民看來，一個不容忽視的國情是，中國人吃得太咸了，每天補(bǔ)碘仍然是過量的?！吨改稀返难a(bǔ)碘標(biāo)準(zhǔn)按照每人每天攝入5 克食鹽來計算，而實際上目前中國人均每日食鹽攝入量超過10 克?！懊刻斐阅敲炊帑}，再加上食物里的碘，攝入量能不超標(biāo)嗎？”

咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)賽意企業(yè)研究所研究部主任唐大杰多年來一直呼吁政府廢止食鹽加碘政策，他認(rèn)為，根據(jù)最新的水碘地圖制定標(biāo)準(zhǔn)是片面的，食物中的碘才是人體碘的主要來源?！斑^去作為高消費的海鮮，現(xiàn)在是市民的家常便飯，市場上也有不少廉價的海帶、裙帶菜等富碘食物?！?/p>

有多位專家指出，雖然可以通過食用像海帶、紫菜等含碘量豐富的食物補(bǔ)碘，但是碘鹽以持續(xù)、方便、經(jīng)濟(jì)等因素占優(yōu)勢，還是建議普通人群使用碘鹽進(jìn)行補(bǔ)碘。

“食鹽對普通人群是生活必需品，尤其是農(nóng)村或低收入群體。在碘營養(yǎng)等健康知識缺乏的情況下，價格高低就會成為他們購買食鹽的主要選擇標(biāo)準(zhǔn)，反而不會去考量加不加碘的問題。所以我們建議，無碘鹽的價格不能夠低于加碘鹽，這樣他們選擇碘鹽就不會有經(jīng)濟(jì)壓力?！眹?yán)俊表示。

不難看出，從全國水碘含量分布不均，到城鄉(xiāng)、個人飲食結(jié)構(gòu)差異，有太多因素正在影響人們對于“補(bǔ)碘”的判斷。對于普通人來說，如何才能知道自己是否需要補(bǔ)碘呢？

嚴(yán)俊介紹，除了到醫(yī)院做臨床檢查外，目前還沒有較好的又無創(chuàng)的個體檢查辦法。比較簡單的方法是記錄一個月吃的食物種類、數(shù)量、頻率和碘鹽攝入量，自己進(jìn)行估算?！拔覀冋诮M織專家研發(fā)一個APP，輸入自己一段時間膳食回顧，就可以估算這段時間碘攝入量夠不夠。目前已經(jīng)找了一個地方做測試，如果順利的話，能夠在未來幾個月和大家見面。”嚴(yán)俊說。