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兒童蜱蟲叮咬致感染三例診治分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2019-01-10 17:13黃瑞歐周凱曹黎明劉浩單鳴鳳
中國全科醫(yī)學(xué) 2019年32期
關(guān)鍵詞:基轉(zhuǎn)移酶鐵蛋白血常規(guī)

黃瑞歐,周凱,曹黎明,劉浩,單鳴鳳

蜱蟲是專性吸血的體外寄生動物,能夠傳播多種病原體(包括細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體以及原蟲等)而導(dǎo)致疾病。我國已知的蜱傳人畜共患病主要有5類10種,包括森林腦炎、出血熱、Q熱、斑點(diǎn)熱、萊姆病、回歸熱、野兔熱、鼠疫、布魯菌病和巴貝斯蟲病等[1-2]。蜱蟲叮咬還能引起“蜱麻痹”,多見于兒童,國外報(bào)道較多[3]。國內(nèi)兒童蜱蟲叮咬報(bào)道不多,本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收住院的3例蜱蟲叮咬后繼發(fā)感染患兒的臨床資料,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),為本病的診治提供依據(jù)。

1 病例簡介

患兒1,女,1歲7個月,因“蜱蟲叮咬后間斷發(fā)熱5 d”于2018-07-06收住南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院?;純? d前發(fā)現(xiàn)頭頂部吸附蜱蟲1枚(發(fā)病前1周有草地游玩史),立即至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院外科切開皮膚取蟲,當(dāng)時全身出現(xiàn)紅色細(xì)小皮疹伴發(fā)熱,體溫最高39 ℃,予“頭孢噻肟、熱毒寧、地塞米松”治療3 d,熱退且皮疹漸消退,熱退1 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.8 ℃,無新皮疹。遂擬“蜱蟲叮咬伴感染”收入院(此患兒因血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一直未降低,故未向疾病預(yù)防控制中心送檢血新型布尼亞病毒)。查體:體溫37.9 ℃, 脈搏110次/min,呼吸25次/min,意識清楚,精神正常,頭頂部可見約0.5 cm術(shù)后瘢痕,雙肺可聞及痰鳴音,心臟、腹部及四肢查體均無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查(入院時):血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.94×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.09×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)8.17×109/L,血紅蛋白102 g/L,血小板計(jì)數(shù)421×109/L,C反應(yīng)蛋白〈8 mg/L;尿常規(guī):陰性;血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶35 U/L,肌酸激酶同工酶22 U/L,降鈣素原0.111 μg/L;細(xì)胞免疫:T淋巴細(xì)胞72.56%,T輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞25.18%,T抑制/殺傷淋巴細(xì)胞46.58%,自然殺傷(NK)細(xì)胞16.48%,B淋巴細(xì)胞8.68%,CD4+/CD8+比值0.54;紅細(xì)胞沉降率11 mm/1 h;心電圖:竇性心動過速;胸部X線片:雙肺紋理增多。入院予“頭孢甲肟(生產(chǎn)廠家:上海新亞藥業(yè)有限公司,藥品批號:171005,用法用量:40 mg·kg-1·次-1,2次/d)、熱毒寧(生產(chǎn)廠家:江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司,藥品批號:180237,用法用量:0.5 mg·kg-1·次-1,1次/d)”治療1 d后體溫正常,3 d后復(fù)查血常規(guī)正常,予出院。隨訪1個月,患兒無異常。

患兒2,男,5歲3個月,因“發(fā)熱8 d”于2018-07-19入住本院?;純? d前夜間出現(xiàn)發(fā)熱(發(fā)熱前1周左右有草地游玩史,當(dāng)?shù)仳缦x較活躍),體溫最高39.0 ℃,熱前四肢末梢稍涼,精神欠佳,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢唑林、維生素C、藍(lán)芩”治療3 d,患兒仍反復(fù)發(fā)熱,體溫最高達(dá)40.0 ℃,至本院觀察室予“拉氧頭孢、熱毒寧”治療,并查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)降低,同時疾病預(yù)防控制中心回報(bào)示“新型布尼亞病毒陽性”,以“蜱蟲感染,嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征”收住院。入院查體:體溫36.5 ℃,脈搏106次/min,呼吸26次/min,意識清楚,精神正常,全身皮膚無皮疹,未見瘀點(diǎn)、瘀斑,未見蚊蟲叮咬瘢痕,心肺腹查體無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查(入院時):血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.25×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.96×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.13×109/L,血紅蛋白135 g/L,血小板計(jì)數(shù)64×109/L,C反應(yīng)蛋白〈8 mg/L;尿常規(guī):尿蛋白+;血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶31 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶98 U/L,肌酸激酶同工酶26 U/L,乳酸脫氫酶488 U/L,降鈣素原0.676 μg/L;細(xì)胞免疫:T淋巴細(xì)胞70.4%,T輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞34.72%,T抑制/殺傷淋巴細(xì)胞32.46%,CD4+/CD8+比值1.07,NK細(xì)胞5.92%,B淋巴細(xì)胞21.16%;體液免疫:免疫球蛋白G 8.370 g/L,免疫球蛋白M 0.763 g/L,免疫球蛋白A 0.962 g/L,補(bǔ)體C3 0.807 g/L,補(bǔ)體C4 0.34 g/L;紅細(xì)胞沉降率11 mm/1 h;鐵蛋白646.1 μg/L。入院予拉氧頭孢(生產(chǎn)廠家:海南海靈化學(xué)制藥有限公司,藥品批號:1804093,用法用量:40 mg·kg-1·次-1,2次/d)抗感染,熱毒寧(生產(chǎn)廠家:江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司,藥品批號:180237,用法用量:0.5 mg·kg-1·次-1,1次/d)清熱解毒及對癥支持等治療,患兒于入院第2天即熱退,病程2周(入院1周)時復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.59×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.29×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3.70×109/L,血紅蛋白121 g/L,血小板計(jì)數(shù)297×109/L,C反應(yīng)蛋白〈8 mg/L;尿常規(guī):尿蛋白-;血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25 U/L,肌酸激酶同工酶16 U/L,乳酸脫氫酶276 U/L;鐵蛋白253.7 μg/L。予出院。隨訪1個月,患兒無異常。

患兒3,女,15歲6個月,與患兒2系姐弟,因“發(fā)熱8 d”于2018-07-19入住本院。患兒8 d前出現(xiàn)發(fā)熱(發(fā)熱前1周左右有草地游玩史,當(dāng)?shù)仳缦x較活躍),體溫最高40.0 ℃,無畏寒、寒戰(zhàn),無抽搐、頭痛,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均降低,予“頭孢唑林、維生素C、藍(lán)芩”等治療3 d,仍高熱不退,遂來本院就診予“拉氧頭孢、熱毒寧”治療3 d,仍持續(xù)高熱,血小板計(jì)數(shù)最低降至27×109/L,同時疾病預(yù)防控制中心回報(bào)示“新型布尼亞病毒陽性”,以“蜱蟲感染,嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征”收住院。入院查體:體溫36.8 ℃,脈搏84次/min,呼吸20次/min,意識清楚,精神正常,右側(cè)臉頰、下頜、頸部可見大片暗紅色胎記,頸部可觸及數(shù)枚大小不等腫大淋巴結(jié),活動度可,無紅腫壓痛,全身皮膚無皮疹,未見瘀點(diǎn)、瘀斑,未見蚊蟲叮咬瘢痕,心肺腹查體無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查(入院時):血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.67×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.34×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.19×109/L,血紅蛋白140 g/L,血小板計(jì)數(shù)27×109/L,C反應(yīng)蛋白〈8 mg/L;尿常規(guī):尿蛋白+;血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶102 U/L,肌酸激酶同工酶21 U/L,乳酸脫氫酶738 U/L;鐵蛋白〉1 500 μg/L(具體測不出);降鈣素原0.725 μg/L;細(xì)胞免疫:T輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞25.18%,T抑制/殺傷淋巴細(xì)胞46.58%,CD4+/CD8+比值0.54,NK細(xì)胞13.57%,B淋巴細(xì)胞16.98%;體液免疫:免疫球蛋白G 1.130 g/L,免疫球蛋白M 0.799 g/L,免疫球蛋白A 1.900 g/L,補(bǔ)體C3 0.654 g/L,補(bǔ)體C4 0.272 g/L;紅細(xì)胞沉降率15 mm/1 h。入院予拉氧頭孢(生產(chǎn)廠家:海南海靈化學(xué)制藥有限公司,藥品批號:1804093,用法用量:1.0 g/次,2次/d)抗感染,利巴韋林(生產(chǎn)廠家:江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司,藥品批號:1706171,用法用量:0.25 g/次,2次/d)抗病毒,阿拓莫蘭(生產(chǎn)廠家:重慶藥友制藥有限公司,藥品批號:18231820,用法用量:1.2 g/次,1次/d)、復(fù)方甘草酸苷(生產(chǎn)廠家:石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,藥品批號:E0707,用法用量:40 mg/次,1次/d)保肝,丙種球蛋白(生產(chǎn)廠家:四川遠(yuǎn)大蜀陽藥業(yè)有限公司,藥品批號:20171241,用法用量:20 g/次,1次/d)2 g/kg支持等治療?;純河谌朐旱?天即熱退;病程1周左右,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)降低達(dá)高峰(白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.18×109/L,血小板計(jì)數(shù)27×109/L);病程2周(入院1周)時復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo):血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.46×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.68×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.34×109/L,血紅蛋白107 g/L,血小板計(jì)數(shù)301×109/L,C反應(yīng)蛋白〈8 mg/L;血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶207 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶109 U/L,肌酸激酶同工酶11 U/L,乳酸脫氫酶451 U/L;鐵蛋白1 663.5 μg/L;降鈣素原0.064 μg/L。病程3周(入院2周)時復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo):血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.61×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.71×109/L,血小板計(jì)數(shù)361×109/L;血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶51 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26 U/L,肌酸激酶同工酶7 U/L,乳酸脫氫酶264 U/L;鐵蛋白512.1 μg/L;尿常規(guī)正常;各項(xiàng)指標(biāo)均已恢復(fù)正常,予出院。隨訪1個月,患兒無異常。

2 討論

蜱蟲分為硬蜱和軟蜱兩類,均能吸血,損傷皮膚而傳播疾病。目前報(bào)道的蜱蟲叮咬部位無確定性,以外露部位為主,如頸部、腰部、頭部、眼瞼、下肢、臀部、陰囊根部等處,其中叮咬眼瞼文獻(xiàn)報(bào)道最多[4-7]。近10年來國內(nèi)報(bào)道的蜱蟲叮咬的病例較多,特別是河南、湖北、山東、安徽等省相繼發(fā)現(xiàn)并報(bào)道以發(fā)熱伴血小板計(jì)數(shù)降低為主要臨床表現(xiàn)的感染性疾病病例,少數(shù)重癥患者可因多臟器損害而救治無效死亡,后經(jīng)中國疾病預(yù)防控制中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分病例血清標(biāo)本中存在新型布尼亞病毒[8]。從而認(rèn)識到蜱蟲是傳播新型布尼亞病毒的重要媒介。本組患兒2、患兒3均確診為新型布尼亞病毒感染,結(jié)合當(dāng)?shù)仳缦x活躍,且2例患兒發(fā)病前1周有明確的草地游玩史,故考慮為蜱蟲叮咬所致。

本組3例患兒均于夏季發(fā)病,發(fā)病前1周內(nèi)均有草地游玩史,與文獻(xiàn)報(bào)道的3周內(nèi)有蜱蟲接觸或被蜱蟲叮咬史[9]一致。夏、秋季,特別是5—7月份是蜱蟲的活躍期,因此兒童戶外活動期間,應(yīng)注意個人防蜱措施,如扎緊袖口、褲腿,皮膚暴露部位涂抹驅(qū)蚊劑等。多項(xiàng)研究報(bào)道提示蜱蟲叮咬皮膚時不可強(qiáng)行拔除[4,6-7,10-11],因蜱頭鉆入皮膚內(nèi)時頭有倒鉤越拉越緊,易將蜱頭斷裂于皮膚內(nèi)繼發(fā)感染,甚至傳播疾病,可在蟲體周圍點(diǎn)燃蚊香,蟲體周身厚涂凡士林等,促進(jìn)蜱蟲自行脫落,若取蟲失敗應(yīng)立即到醫(yī)院就診,通過專業(yè)手段取出蜱蟲,避免旋轉(zhuǎn)蟲體或擠壓蟲體腹部,以免蟲體的口器斷裂在皮膚內(nèi),或者將消化道內(nèi)的涎液擠壓到宿主體內(nèi),增加傳播疾病的機(jī)會,多數(shù)蜱蟲叮咬24 h后發(fā)病,迅速取出蟲體是防止蜱蟲傳播疾病的重要手段。本組病例中患兒1發(fā)現(xiàn)蟲體后立即經(jīng)外科取蟲,常規(guī)抗感染對癥治療效果好,發(fā)熱時間短,恢復(fù)快,療程短,費(fèi)用低,無并發(fā)癥?;純?和患兒3姐弟倆均未發(fā)現(xiàn)蟲體,故未能及時清除,導(dǎo)致疾病傳播,出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)降低、肝功能損害等并發(fā)癥。提示及時完整取出蟲體的重要性?;純?、患兒3姐弟倆可能蜱蟲叮咬時在戶外玩耍未注意,叮咬當(dāng)時無自覺癥狀,與《中國臨床皮膚病學(xué)》[12]描述“蜱蟲叮咬時不覺疼痛”相符。提示如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱需進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史。

本組中患兒2和患兒3均伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)降低,經(jīng)疾病預(yù)防控制中心檢測“新型布尼亞病毒”均陽性,提示當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)降低時,應(yīng)及時送檢新型布尼亞病毒?;純?鐵蛋白未測,患兒2和患兒3急性期鐵蛋白水平明顯升高,且患兒3明顯高于患兒2,隨著病情好轉(zhuǎn),鐵蛋白水平逐漸下降,提示鐵蛋白可作為新型布尼亞病毒感染的病情觀察指標(biāo),與既往報(bào)道一致[13-14]。另外患兒3肝功能明顯異常,其余2例患兒肝功能無明顯異常,說明病情嚴(yán)重程度與肝功能損害呈正相關(guān),需密切監(jiān)測。紅細(xì)胞沉降率和降鈣素原在本組患兒中均無明顯異常,考慮可能與本組病例中1例未傳播病原體,另外2例傳播的病原為病毒有關(guān),與孫美艷等[15]報(bào)道相符?;純?發(fā)熱時間明顯長于患兒2,且白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)明顯低于患兒2,肝功能損害和鐵蛋白水平明顯高于患兒2,治療上患兒3在患兒2的基礎(chǔ)上加用了免疫球蛋白,且恢復(fù)時間較長。說明雖然同樣為新型布尼亞病毒感染,但臨床表現(xiàn)可能存在一定差異,可以從急性期血細(xì)胞(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù))下降程度,肝功能損害程度以及鐵蛋白水平來綜合判斷病情,指導(dǎo)治療。另外本組病例顯示并發(fā)癥越重,恢復(fù)時間越長。患兒2、患兒3病程中均出現(xiàn)一過性尿蛋白陽性,但無明顯腎功能損害,提示新型布尼亞病毒感染易引起一過性腎臟損害,與錢露露等[16]、葉繼斌等[17]報(bào)道相符。因此從臨床觀察來看,盡早取蟲、早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病因、早期針對性治療對治療效果、減少并發(fā)癥、減輕經(jīng)濟(jì)壓力、降低患兒的痛苦、縮短住院時間等均有較大益處。

綜上所述,夏、秋季,特別是5—7月份(蜱蟲活躍期),兒童戶外活動期間,應(yīng)注意個人防蜱措施;一旦被蜱蟲叮咬,切忌自行強(qiáng)行拔除,應(yīng)立即就醫(yī)。凡是發(fā)熱伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)降低的患兒,應(yīng)仔細(xì)詢問病史,尤其是有無蜱蟲叮咬史或居住環(huán)境是否有蜱蟲出現(xiàn)等,及時向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心送檢,爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,改善預(yù)后。

作者貢獻(xiàn):黃瑞歐、單鳴鳳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),論文的修訂,對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;周凱、單鳴鳳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析;黃瑞歐、周凱、曹黎明、劉浩、單鳴鳳進(jìn)行資料收集;黃瑞歐進(jìn)行資料整理,撰寫論文;單鳴鳳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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