余思睿 吳湖炳 王麗娟 任云燕 張胤 陳莉 王全師

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院PET中心，廣東 廣州 510515)

淋巴瘤是血液系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)組織病理學(xué)改變可分為霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤可侵犯淋巴結(jié)，也可侵犯結(jié)外臟器。淋巴瘤結(jié)外侵犯可以涉及全身各臟器、組織，包括肌肉。肌肉淋巴瘤侵犯可分為原發(fā)性肌肉淋巴瘤或繼發(fā)性肌肉淋巴瘤。明確有無淋巴瘤肌肉侵犯對淋巴瘤的診斷和分期很重要，但是常規(guī)顯像診斷淋巴瘤肌肉侵犯靈敏度和特異性較低導(dǎo)致常常出現(xiàn)漏診和誤診〔1,2〕。18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射型斷層顯像/計算機斷層顯像(PET/CT)作為一種整合了功能學(xué)和形態(tài)學(xué)的顯像技術(shù)，它能較常規(guī)顯像更靈敏、準確地檢出淋巴瘤結(jié)外侵犯，在淋巴瘤的診斷、鑒別診斷、分期及療效評價中具有重要價值〔3～5〕。雖然有多篇文獻介紹18F-FDG PET/CT在診斷淋巴瘤肌肉侵犯方面的應(yīng)用，但絕大多數(shù)為個案報道，尚未見有系統(tǒng)性研究。本文回顧性分析34例淋巴瘤肌肉侵犯患者的臨床和PET/CT表現(xiàn)重點分析淋巴瘤肌肉侵犯的18F-FDG PET/CT影像表現(xiàn)并探討PET和平掃CT在檢測淋巴瘤肌肉侵犯中的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2008年12月至2018年5月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院行全身PET/CT檢查的淋巴瘤肌肉侵犯患者，入組標準： ①病理診斷為淋巴瘤且有具體的病理分型：非霍奇金淋巴瘤(NHL)診斷均根據(jù)2016 年世界衛(wèi)生組織(WHO)分類,經(jīng)病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)分型確診。②有肌肉病灶的病理活檢或其他影像學(xué)支持或復(fù)查PET/CT后病灶存在或消失 ③檢查前后3 d內(nèi)檢查血液學(xué)指標乳酸脫氫酶(LDH)及肌酸激酶(CK)。共納入34例患者，女12例，男22例。同時肌肉生理性濃聚組納入標準為：①病理診斷為非淋巴瘤患者的其他疾病患者或行PET/CT除外腫瘤患者。②無肌肉相關(guān)疾?。喝缙ぜ⊙?，多發(fā)性肌炎等。③無代謝相關(guān)疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M等。利用SPSS19.0統(tǒng)計軟件從入選的肌肉生理性濃聚病例中隨機抽取34例作為淋巴瘤肌肉侵犯的對照組。

1.2儀器與顯像劑 采用Discovery LS PET/CT(美國，GE 公司)，8 例患者采用 Biograph mCT(德國，Siemens 公司)掃描儀進行 PET/CT 檢查。18F-FDG 由 PETtrace 回旋加速器(美國，GE 公司)和18F-FDG 化學(xué)合成模塊(美國，GE 公司)自動合成，放化純>95%

1.3顯像方法及條件 受檢者空腹6 h 以上，平靜狀態(tài)下按質(zhì)量通過三通管經(jīng)靜脈注射18F-FDG(5.5 MBq/kg)，注射18F-FDG 前測定外周血，確保血糖<7 mmol/L。注射18F-FDG 后暗室靜臥約60 min，期間可隨時排尿，待醫(yī)生通知患者最后一次排尿后行全身PET/CT 顯像。18F-FDG PET/CT顯像掃描范圍從股骨中段至顱頂(6～8 個床位)，必要時加掃雙下肢。掃描方式包括低劑量CT 平掃及PET 發(fā)射掃描。GE Discovery LS PET/CT 中CT 掃描條件為電壓140 kV，電流80 mA，螺距0.875，球管單圈旋轉(zhuǎn)時間為0.8 s，層厚為5 mm，PET 發(fā)射掃描采用二維采集，3 min/床位。Siemens Biograph mCT 采集參數(shù)：CT電壓120 kV，電流為自動毫安，螺距0.55，球管單圈旋轉(zhuǎn)時間為1.0 s，層厚為3 mm，PET 發(fā)射掃描采用三維采集，2 min/床位。

1.4圖像重建及融合圖像重建 PET 重建采用有序子集最大期望值迭代法(OSEM)，圖像衰減校正采用 CT 掃描數(shù)據(jù)。CT 圖像采用標準法重建，重建層厚為4.25 mm(Dishbcovery LS) 和2.00 mm(Biograph mCT)。將PET和CT圖像傳送 到 Xeleris 和 Syngo MMWP 工作站，進行幀對幀圖像對位融合。

1.5圖像分析 顯像完畢后，由兩名高年資PET中心醫(yī)師分別對PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像進行雙盲色階目測法分析及18F-FDG最大標準攝取值(SUVmax )半定量分析，結(jié)論不一致時以共同討論為最終意見。選取病灶18F-FDG代謝最高的層面，沿濃聚灶邊緣勾畫興趣區(qū)(ROI)，測量18F-FDG SUVmax。

由于同一淋巴瘤患者在治療前、后間隔幾個月的兩個不同時間點具有形態(tài)學(xué)的變化、掃描姿勢的變化和軟組織的變化，使得微小病灶的手動對準相當困難，因此使用 PET/CT 所配備的 TrueD 軟件(腫瘤療效定量評估系統(tǒng))對治療前、后同一患者的相同部位病灶進行圖像對比分析，該軟件可以實現(xiàn)全身三維的自動對準，可以提供多時點影像進行自動融合，在一個屏幕內(nèi)自動高效比較治療前后不同時間點的圖像和參數(shù)，并進行容積分析，可用于腫瘤的最佳定位、分段顯示和跟蹤治療，為連續(xù)、動態(tài)地顯示淋巴瘤病灶治療前后的SUVmax變化提供了幫助。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、F檢驗。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 34例淋巴瘤肌肉侵犯患者年齡12～77 歲,中位年齡41歲。22例(64.7%)為B細胞性非霍奇金淋巴瘤〔彌漫大B細胞淋巴瘤15例、濾泡性淋巴瘤4例、B淋巴母細胞淋巴瘤1例、套細胞淋巴瘤1例和黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT)各1例〕，8例(23.5%)為T細胞和自然殺傷(NK)細胞/T細胞性非霍奇金淋巴瘤(間變大細胞淋巴瘤3例、NK/T細胞淋巴瘤2例、T淋巴母細胞淋巴瘤2例、血管免疫母細胞淋巴瘤1例)，4例(11.7%)為霍奇金淋巴瘤。其中，彌漫大B細胞淋巴瘤最多見，占44.1%。對34例淋巴瘤肌肉侵犯患者進行Ann Arbor分期及國際預(yù)后指數(shù)(IPI)評分：老年患者中6例為Ⅳ期，IPI評分5分，1例為Ⅳ期，IPI評分4分；非老年患者中，12例為Ⅳ期，IPI評分4分；12例為Ⅳ期，IPI評分3分；1例IE期，IPI評分1分；2例IIE期，IPI評分2分，兩組IPI評分存在明顯差異(Z=-3.972，P<0.000 1)。

2.2肌肉侵犯病灶的侵犯范圍、位置和代謝、密度改變 34例中除1 例為原發(fā)性肌肉淋巴瘤外,其余33 例均為繼發(fā)性病變(97.0%)。病變侵犯范圍：70.5%為局限性腫瘤侵犯，其中8例(23.5%)為腫瘤侵犯單塊肌肉，16例(47.0%)為腫瘤侵犯同一局部多個肌肉(肌群)， 10例(29.5%)為全身肌肉廣泛受累。病變侵犯位置：腫瘤肌肉侵犯以中軸部位肌肉為主，分別為髂腰肌8例(23.5%)，腰大肌7例(20.5%)，臀部肌肉7例(20.5%)和肋間肌7例(20.5%)。四肢肌肉受侵少于中軸部位， 8例腫瘤侵犯下肢肌肉(23.5%，侵犯大腿肌肉4例，另4例腫瘤同時侵犯大腿及小腿肌肉)。頭頸部肌肉未見受侵。病灶代謝及形態(tài)改變：34例淋巴瘤肌肉侵犯病灶均可見18F-FDG代謝明顯增高，陽性檢出率為100%， SUVmax為14.6±10.8。病灶表現(xiàn)為塊狀占29.4%，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀占50%，表現(xiàn)為條索狀占8.8%，表現(xiàn)為不規(guī)則形占11.8%。對照組肌肉生理性濃聚均表現(xiàn)為沿肌肉走行的條狀或片狀濃聚，其中位于胸鎖乳突肌14例(占41.2%)、位于頭長肌肉4例(11.7%)，其他濃聚影見于與運動相關(guān)的肌肉，如臀大肌、臀小肌、豎脊肌、岡下肌、肩胛下肌等。34例中，其中頭頸部肌肉濃聚占52.9%。肌肉生理性濃聚的濃聚程度明顯低于肌肉侵犯病灶(4.9±1.9 vs 14.6±10.8,t=4.838，P<0.000 1)。CT于相應(yīng)部位未見密度異常。

病灶代謝與密度比較：肉眼觀察PET圖像，肌肉侵犯病灶代謝高，與周圍組織對比度大，易于發(fā)現(xiàn)，邊界也易于確認，而在CT上，肌肉侵犯病灶密度改變不明顯，難以發(fā)現(xiàn)，病灶邊界欠清楚。在PET陽性病灶的指引下仔細分析CT平掃病變相應(yīng)部位肌肉密度改變，可見CT密度與正常肌肉相似而難以識別病灶者5例，密度稍高于正常肌肉者1例，CT密度稍低于正常肌肉者28例，其CT密度異常陽性率為85.2%，而18F-FDG PET代謝陽性率為100%。病灶PET代謝T/NT比值為15.5±11.4，而CT密度T/NT比值為0.8±0.2，PET代謝T/NT比值明顯高于CT密度T/NT比值(t=7.515，P<0.000 1)。

2.3其他結(jié)內(nèi)、結(jié)外病灶情況 33例繼發(fā)性淋巴瘤肌肉侵犯患者中，存在腫瘤淋巴結(jié)侵犯(結(jié)內(nèi)侵犯)者31 例(93.9%)。淋巴瘤肌肉侵犯代謝低于結(jié)內(nèi)侵犯病灶(14.6±10.8 vs 18.9±12.1；t=-3.092，P=0.004)。

33例繼發(fā)性淋巴瘤肌肉侵犯患者中，同時伴有非肌肉結(jié)外侵犯者29例(87.9%)，其中以骨骼侵犯最多見，次之為胸腹膜，其他見于脾臟、腮腺、鼻咽等。非肌肉結(jié)外侵犯病灶的代謝與肌肉侵犯相近(12.1±6.9 vs 14.6±10.8；t=1.139，P=0.257)。

2.4LDH及CK與肌肉侵犯的關(guān)系 34例淋巴瘤肌肉侵犯患者中，近期LDH異常升高者20例(58.8%)；CK異常升高者2例(5.9%)。將肌肉侵犯按單塊肌肉侵犯〔(371.0±255.3)U/L〕、多塊肌肉侵犯〔(562.5±324.5)U/L〕和肌肉廣泛侵犯〔(685.0±936.6)U/L〕分為3組，3組間LDH無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異(F=0.649,P=0.530)。SUVmax與LDH無顯著相關(guān)性(P=0.252)。

3 討 論

淋巴瘤作為一種淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，可侵犯全身幾乎所有的臟器、組織，包括肌肉。肌肉淋巴瘤侵犯可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。Lee等〔6〕認為原發(fā)肌肉淋巴瘤的影像診斷需符合下列指標:(1)組織病理學(xué)證實為肌肉淋巴瘤；(2)胸片或胸腹盆腔CT 未發(fā)現(xiàn)其他部位的淋巴瘤；(3)肌肉病變早于或范圍大于骨病變；(4)既往無淋巴瘤病史。而繼發(fā)性肌肉淋巴瘤則為既有肌肉內(nèi)淋巴瘤侵犯病灶，又有肌肉外其他部位(包括淋巴結(jié)和其他臟器、組織)侵犯。原發(fā)性肌肉淋巴瘤較少，本組34例病例中，僅有1例為原發(fā)肌肉淋巴瘤，而大多數(shù)為繼發(fā)性肌肉侵犯，與Lee等〔6〕報道相似。

淋巴瘤肌肉侵犯發(fā)生率相對較低，占1.5%～8.3%〔7〕，目前關(guān)于淋巴瘤肌肉侵犯的18F-FDG PET/CT顯像報道多為個案病例報道〔8,9〕，尚未見有系統(tǒng)性研究。本研究對34例肌肉淋巴瘤侵犯患者進行回顧性研究，將有助于揭示其影像特點并明確18F-FDG PET/CT 的診斷價值。

病理上，本文顯示淋巴瘤肌肉侵犯以非霍奇金淋巴瘤多見，其中尤以B細胞性淋巴瘤中的彌漫大B細胞淋巴瘤多見，這與Derenzini等〔10〕報道的相一致。

年齡作為IPI評分中的獨立因素，可以看出老年淋巴瘤肌肉侵犯患者的評分高于非老年患者，老年患者的預(yù)后往往較非老年患者差。同時老年患者常伴有不同程度的慢性疾病，癥狀常不典型，故誤診率較高〔11〕，因此在診斷及治療老年淋巴瘤肌肉患者時，應(yīng)當采用積極的態(tài)度及方案。

從本研究可以看出，淋巴瘤肌肉侵犯18F-FDG PET/CT影像有以下一些特點：(1)病灶18F-FDG 代謝明顯增高〔12,13〕；(2)大多數(shù)病灶表現(xiàn)肌肉局限性侵犯，全身肌肉廣泛侵犯相對較少；(3)大多數(shù)病灶位于中軸部位肌肉，以髂腰肌、腰大肌和臀部肌肉為主，而頭頸部及四肢肌肉少見，特別是頭頸部，這與國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性淋巴瘤肌肉侵犯以腰大肌和髂肌常見相一致〔14,15〕；(4)大多數(shù)病灶形態(tài)上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀和塊狀。

18F-FDG PET/CT作為一種功能顯像技術(shù)，肌肉在活動或緊張狀態(tài)下也會產(chǎn)生生理性濃聚，這在一定程度上會干擾淋巴瘤肌肉侵犯的診斷。本研究顯示，通過分析肌肉濃聚影的位置、形態(tài)及代謝的不同，有助于將這兩種情況區(qū)分開來。本文研究顯示，肌肉生理性濃聚多數(shù)位于淺表及與頻繁運動相關(guān)的肌肉，如頭頸部肌肉，而淋巴瘤肌肉侵犯多位于中軸部深部肌肉，如以髂腰肌、腰大肌和臀部肌肉，頭頸部肌肉基本無累及。與文獻報道相一致〔14,15〕，本研究顯示肌肉生理性濃聚形態(tài)較規(guī)則，有較明顯的肌肉形態(tài)特征,表現(xiàn)為沿肌肉走行的條形或片狀濃聚，而大于70%的肌肉淋巴瘤則呈現(xiàn)為塊狀或結(jié)節(jié)狀異常濃聚。同時針對兩種狀態(tài)的定量研究也顯示，淋巴瘤肌肉侵犯病灶的SUVmax明顯高于生理性濃聚。

文獻報道CT可用于淋巴瘤肌肉侵犯檢測〔16〕，但從本文研究結(jié)果看，18F-FDG PET對淋巴瘤肌肉侵犯的檢測靈敏度明顯高于非增強CT。本文結(jié)果顯示，所有的淋巴瘤肌肉侵犯均出現(xiàn)18F-FDG代謝明顯增高，與正常組織差別非常明顯，病灶顯示清楚，易于檢出。而病灶處CT密度改變不明顯，雖然在18F-FDG PET引導(dǎo)下在多數(shù)病灶(85.2%)處可見密度輕微降低，但病灶的形態(tài)及邊界均難以清楚地顯示，如僅行CT顯像，非常容易漏診。通過比較PET病灶的代謝T/NT比值和CT密度T/NT比值，可以看出，兩者存在顯著性差異。另外由于18F-FDG PET/CT可以方便地進行全身顯像，這使其在評估淋巴瘤肌肉侵犯是局限性侵犯還是全身廣泛侵犯方面有明顯的優(yōu)勢，18F-FDG PET/CT顯像可以將淋巴瘤全身肌肉廣泛侵犯清楚地、直觀地、全面地顯示。這些特點顯示了 PET/CT 作為融合了 PET 代謝信息及 CT 解剖學(xué)信息的整合型顯像技術(shù)〔17～19〕，在檢測淋巴瘤肌肉侵犯方面具有其他顯像技術(shù)無法比擬的優(yōu)勢。

從本文結(jié)果也可看出，絕大多數(shù)淋巴瘤肌肉侵犯患者同時伴有淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)侵犯和其他部位結(jié)外侵犯。在33例繼發(fā)肌肉淋巴瘤患者中，93.9%患者存在淋巴瘤結(jié)內(nèi)侵犯，87.9%伴有其他臟器、組織結(jié)外侵犯。通過SUVmax半定量分析發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤肌肉病灶18F-FDG攝取低于結(jié)外病灶，但與其他臟器、組織的結(jié)外病變無顯著性差異。

LDH和CK存在于大多數(shù)骨骼肌內(nèi)〔20,21〕，肌肉受損常出現(xiàn)血漿水平增高，而LDH還可同時作為淋巴瘤的腫瘤標志物〔22～24〕，所以大多數(shù)淋巴瘤存在LDH水平增高。本文結(jié)果顯示，LDH和CK與淋巴瘤肌肉侵犯不存在相關(guān)關(guān)系，在34例患者中，僅有2例出現(xiàn)肌酸激酶增高，而雖然58.8%患者LDH增高，但與肌肉侵犯的腫瘤負荷及SUVmax不存在統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。這些提示淋巴瘤肌肉侵犯沒有導(dǎo)致肌肉細胞的大量壞死，腫瘤細胞可能僅沿著肌肉間隙浸潤，故而LDH和肌CK可能對預(yù)測淋巴瘤肌肉侵犯無作用。

本文存在以下局限性:(1)本研究剔除了部分18F-FDG PET/CT診斷為淋巴瘤肌肉侵犯但沒有其他影像學(xué)證實或沒有在治療后行PET/CT隨訪的病例，使本研究在病例選擇上存在一定的偏倚且病例數(shù)量較少，可能無法全面地反映淋巴瘤肌肉侵犯的18F-FDG PET/CT影像概貌。(2)本研究是回顧性研究，使其在評價18F-FDG PET/CT對淋巴瘤肌肉侵犯檢測能力難以向前瞻性研究一樣更客觀、更準確。

綜上，淋巴瘤肌肉侵犯大多數(shù)為繼發(fā)性肌肉侵犯并多見于非霍奇金淋巴瘤，特別是彌漫大B細胞淋巴瘤。其18F-FDG PET/CT影像表現(xiàn)具有一定的特點，可與肌肉生理性濃聚相區(qū)分。18F-FDG PET/CT 顯像對淋巴瘤肌肉侵犯的檢測靈敏高而且全面，18F-FDG PET對淋巴瘤肌肉侵犯病灶的檢測能力明顯優(yōu)于平掃CT。淋巴瘤肌肉侵犯的18F-FDG代謝與血漿LDH和CK水平無關(guān)。本研究顯示18F-FDG PET/CT在淋巴瘤肌肉侵犯檢測及病情評估方面具有重要的應(yīng)用價值。