程利南 狄 文 丁 巖 范光升 顧向應(yīng) 郝 敏 賀 晶 胡麗娜 華克勤 黃 薇金 力 孔北華 郎景和 冷金花 李 堅 劉彩霞 劉冠媛 宋 磊 王曉曄吳尚純 薛 敏 楊慧霞 楊 清 姚書忠 張震宇 周應(yīng)芳 朱 蘭

意外妊娠是全球性的問題，每年約有8 500萬例意外妊娠，即40%的妊娠都是非意愿妊娠，而其中50%的非意愿妊娠以人工流產(chǎn)為結(jié)局［1］，即每年有4 000萬～6 000萬例人工流產(chǎn)。我國婦女高效避孕率低，高效避孕方法知曉度不高，人工流產(chǎn)率居高不下［2］。衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)表明，2014年人工流產(chǎn)數(shù)量高達(dá)約962萬例［3］。人工流產(chǎn)方式中，無論是負(fù)壓吸引術(shù)還是藥物流產(chǎn)，都會破壞婦女自身的防護(hù)屏障，損傷子宮內(nèi)膜，對生殖系統(tǒng)及其功能造成潛在的危害［4］。故重視避孕，是保護(hù)女性生殖健康的第一步。WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》［5］是計劃生育“基石性”技術(shù)指南，對現(xiàn)有各種避孕方法的有效率進(jìn)行了權(quán)威性評價，宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、各類激素避孕方法、正確使用避孕套等均為高效的避孕方法。但女性在不同生理階段和合并不同疾病時對避孕方法的選擇有所不同，需要在考慮安全有效的基礎(chǔ)上對不同生理階段和不同疾病狀態(tài)進(jìn)行評估后選擇。

女性避孕方法臨床應(yīng)用所含的內(nèi)容廣泛，涉及較多的領(lǐng)域。本共識旨在多學(xué)科合作，著重探討合并婦科疾病、人工流產(chǎn)后和產(chǎn)后3種不同階段女性的特殊避孕需求，保證不同階段和不同疾病狀態(tài)下女性正確使用避孕方法，尤其是合并婦科疾病女性的特殊避孕共識部分，為本共識的重中之重，意在在缺乏全球指南或共識的現(xiàn)況下，為各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)一的指導(dǎo)建議。

合并婦科常見疾病且有避孕需求的婦女，應(yīng)充分考慮其自身疾病與避孕方法之間的相互影響和禁忌，還應(yīng)考慮到避孕方法對婦科疾病的預(yù)防甚至治療的功效，不同婦科疾病應(yīng)選用適宜的避孕方法。此外，婦科手術(shù)后的妊娠間隔時間是影響妊娠及其結(jié)局的關(guān)鍵因素，同時大手術(shù)術(shù)后4周內(nèi)是靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生的風(fēng)險因素［6］，更應(yīng)注意采取適宜的避孕方法。

在流產(chǎn)后2周婦女即可恢復(fù)排卵，所以在首次月經(jīng)之前即可能再次妊娠，而短期內(nèi)再次妊娠會對女性造成更大的傷害。為了避免重復(fù)流產(chǎn)，流產(chǎn)后應(yīng)立即落實(shí)高效長期的避孕措施，必須堅持和正確使用。此外，還應(yīng)考慮流產(chǎn)時發(fā)生的各種情況，如孕早期、孕中期、感染性流產(chǎn)等問題，以提供合理的避孕方法［7］。

產(chǎn)后及時、高效地避孕可以保障女性生殖健康，并避免產(chǎn)后近期妊娠甚至人工流產(chǎn)帶來的風(fēng)險，產(chǎn)褥期婦女發(fā)生VTE的風(fēng)險是非妊娠婦女的20倍，是妊娠期婦女的5倍［8］，此期應(yīng)注意避免使用可能有VTE發(fā)生風(fēng)險的避孕方法。孕產(chǎn)婦合并BMI＞30 kg/m2、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后大出血、剖宮產(chǎn)、分娩期間輸血、滯產(chǎn)（產(chǎn)程＞24 h）等因素［5，9］，均會加劇高凝狀態(tài)，進(jìn)一步增大 VTE 的風(fēng)險，應(yīng)予以更多關(guān)注。此外，產(chǎn)后哺乳期采用復(fù)方激素避孕方法（CHC）可能影響乳汁量及其組成，所以哺乳期婦女應(yīng)慎重選擇避孕方法［10］。剖宮產(chǎn)術(shù)后需要格外關(guān)注產(chǎn)婦的避孕情況，WHO建議妊娠間隔時間應(yīng)至少2年，以保證再次妊娠時母兒的良好結(jié)局。哺乳期6個月之后，避孕方法的選擇同非妊娠婦女。

本共識旨在從多學(xué)科（婦科、產(chǎn)科、計劃生育科）、多維度為不同群體制定高效、個體化的避孕策略。WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》［5］推薦的不同階段和狀態(tài)下避孕方法的選擇見表1。以下根據(jù)臨床特點(diǎn)將人群劃分為合并婦科疾病女性、人工流產(chǎn)后女性和產(chǎn)后女性分別進(jìn)行詳述。

表1 不同階段和狀態(tài)下避孕方法的選擇及其級別（引自WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》［5］）

1 婦科常見疾病狀態(tài)下避孕方法的臨床應(yīng)用

本部分針對子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、排卵障礙相關(guān)的異常子宮出血（AUB-O）、原發(fā)性痛經(jīng)、盆腔炎癥性疾?。≒ID）等常見婦科疾病，以及經(jīng)過手術(shù)治療后的患者給予避孕方法的推薦。這些疾病在育齡期婦女中的發(fā)病率較高，這些婦女為臨床工作中常見的一大類有避孕需求的特殊群體。已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示了激素避孕方法可帶來較多的避孕外獲益［11-12］。因此，對于這些患者，婦科臨床醫(yī)師需要在兼顧避孕需求與疾病治療的同時，平衡獲益與風(fēng)險，然后推薦個體化的避孕方法。

1.1 子宮肌瘤 子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，臨床癥狀取決于肌瘤的部位、大小、生長速度、有無并發(fā)癥等。子宮肌瘤剔除術(shù)是保留婦女生育功能常見的手術(shù)方式，對于有生育需求的子宮肌瘤剔除術(shù)后患者，為了降低瘢痕子宮妊娠期破裂的風(fēng)險，建議漿膜下肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)避孕3個月，其他類型肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)避孕6～12個月［13］。

根據(jù)患者子宮肌瘤和手術(shù)后的疾病情況，推薦選擇COC、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）、ETG皮下埋植劑、DMPA等避孕方法。其中，COC、LNG-IUS可在避孕的同時緩解月經(jīng)量過多、痛經(jīng)等癥狀，因此可考慮推薦為首選的避孕方法。

1.1.1 COC 子宮肌瘤不是COC的使用禁忌證，無證據(jù)表明低劑量COC會促進(jìn)肌瘤生長，相反還可能抑制子宮肌瘤的生長，同時減少月經(jīng)量和縮短出血時間，因此國內(nèi)外相關(guān)指南均推薦子宮肌瘤患者可以選用COC避孕［14-15］。鑒于廣泛的應(yīng)用證據(jù)，本共識專家組推薦COC可作為子宮肌瘤患者的首選避孕方法之一。

1.1.2 IUD 或 LNG-IUS LNG-IUS可抑制子宮肌瘤細(xì)胞的增殖和誘導(dǎo)凋亡［16］。LNG-IUS可明顯改善子宮肌瘤患者月經(jīng)量過多的癥狀，增加血紅蛋白含量，并縮小子宮體積［17-19］。對放置LNG-IUS與Cu-IUD 的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)［18］證實(shí)，放置LNG-IUS者發(fā)生子宮肌瘤的概率更低。WHO推薦，不伴有宮腔變形的子宮肌瘤患者可將LNG-IUS作為首選避孕方法之一［5］。對于黏膜下肌瘤患者，建議先行宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)后，再放置LNG-IUS，可有效降低脫落率［20］。

1.2 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病是引起婦女痛經(jīng)和慢性盆腔痛的主要原因。對于患有該類疾病和手術(shù)治療后的患者，應(yīng)用激素避孕的方法可在避孕的同時達(dá)到緩解疼痛、減少月經(jīng)量、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)等治療目的。因此，建議此類患者的避孕方法可選擇COC、LNG-IUS、DMPA或ETG皮下埋植劑，其中首選推薦COC或放置LNG-IUS進(jìn)行避孕。

1.2.1 COC COC是子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛和原發(fā)性痛經(jīng)的一線治療藥物。COC對于子宮腺肌病相關(guān)疼痛和月經(jīng)量過多的治療，以及子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病術(shù)后疼痛的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)均有效。其主要作用機(jī)制為通過抑制排卵和子宮內(nèi)膜生長，減少前列腺素分泌，從而緩解疼痛并減少月經(jīng)量［21］。

對于有生育需求的子宮腺肌病術(shù)后患者，為了降低瘢痕子宮妊娠期破裂的風(fēng)險，術(shù)后建議避孕的時間為半年至1年，使用COC避孕也可降低子宮腺肌病術(shù)后的復(fù)發(fā)率［22］。對于暫無生育需求的子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病患者，術(shù)后推薦使用COC避孕方法。

COC在安全性和依從性方面均具有顯著的優(yōu)勢，可以長期服用且性價比高。服藥方式有周期性服用或連續(xù)性服用。推薦先使用周期性服藥，若疼痛緩解效果不明顯，則轉(zhuǎn)為連續(xù)性服用，以提高疼痛緩解率［23］。

1.2.2 LNG-IUS 歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）指南［22］推薦 LNG-IUS用于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的治療，可提高患者的生命質(zhì)量。同時，臨床上LNG-IUS已經(jīng)被廣泛用于子宮腺肌病的治療，可減小子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)厚度、縮小子宮體積，且在緩解疼痛和減少月經(jīng)量方面比COC更有效［24］。子宮腺肌病術(shù)后放置LNG-IUS可減少術(shù)后復(fù)發(fā)［25］。

對于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后無生育要求者，建議采用具有避孕和子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛二級預(yù)防的雙重功效的LNG-IUS或COC進(jìn)行避孕，直至有生育需求。與子宮肌瘤患者一樣，子宮腺肌病患者使用LNG-IUS后也可發(fā)生下移或脫落，主要是由于子宮腺肌病患者子宮體積增大，導(dǎo)致宮腔明顯變大，經(jīng)量增多。因此，建議LNG-IUS的放置應(yīng)避開月經(jīng)量多的時段，或者先注射促性腺激素釋放激素激動劑（Gn RH-a）3～6個月，待子宮體積縮小后再放置，放置后堅持隨訪。

1.2.3 其他孕激素避孕藥 DMPA能抑制排卵，減少子宮出血和月經(jīng)相關(guān)癥狀。隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，DMPA與亮丙瑞林和達(dá)那唑同樣有效［26］。鑒于長期使用DMPA可能會導(dǎo)致骨密度降低，建議將其列為備選的避孕方法。

ETG皮下埋植劑是1種長效可逆的避孕方法（LARC），其避孕有效期限為3年。關(guān)于皮下埋植劑避孕之外的獲益，現(xiàn)有的研究證據(jù)較少；隨機(jī)對照研究證明，ETG能有效減輕子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛如性交痛、痛經(jīng)和非月經(jīng)性盆腔痛，其療效和不良反應(yīng)與DMPA相似［27］。

1.3 子宮內(nèi)膜增生 子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生與卵巢雌激素分泌過多而孕激素缺乏有關(guān)，常見于無排卵的月經(jīng)狀態(tài)。子宮內(nèi)膜增生分為無不典型增生和不典型增生，無不典型子宮內(nèi)膜增生患者20年間發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險＜5%［11］。

對無不典型增生患者，首選推薦放置LNG-IUS，避孕的同時可有效逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜，并能作為減少術(shù)后復(fù)發(fā)的二級預(yù)防。

1.3.1 COC 中國香港“子宮內(nèi)膜增生臨床管理指南”建議，不常規(guī)推薦COC避孕方法［28］。

1.3.2 LNG-IUS 對于無不典型子宮內(nèi)膜增生患者，放置LNG-IUS和連續(xù)性口服高劑量孕激素均可以有效逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜。長期隨訪研究［29］證實(shí)，LNG-IUS放置12個月后子宮內(nèi)膜增生的總體消退率為94.7%，對子宮內(nèi)膜增生的治療效果優(yōu)于口服孕激素，且LNG-IUS使用者的出血模式更好，不良反應(yīng)更少。因此，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會和英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會（RCOG/BSGE）2016年“子宮內(nèi)膜增生管理指南”［30］推薦 LNG-IUS作為無不典型增生患者避孕的一線選擇。放置后應(yīng)每6個月隨訪1次，直至連續(xù)兩次內(nèi)膜活組織檢查為陰性。

對于不典型增生患者，應(yīng)首選手術(shù)治療。而對于拒絕手術(shù)、希望保留生育功能者，應(yīng)充分告知不典型子宮內(nèi)膜增生存在潛在惡性和進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，對其進(jìn)行全面評估后，首選推薦LNG-IUS或口服孕激素。

1.4 子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與局部（ER）的異常表達(dá)有關(guān)［31］。美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（AAGL）“子宮內(nèi)膜息肉診斷和管理指南”［32］建議，對于小的無癥狀的息肉可以選擇保守治療（A級），因?yàn)樽C據(jù)顯示約25%的息肉可自行消退。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，因此對于術(shù)后暫無生育要求者首選推薦放置LNG-IUS或口服COC進(jìn)行避孕，以降低術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率［33］。

1.4.1 COC COC可發(fā)揮子宮內(nèi)膜萎縮和子宮內(nèi)膜生長的雙重效應(yīng)，術(shù)后口服COC在修復(fù)受損子宮內(nèi)膜的同時，又能對抗子宮內(nèi)膜局部的高雌激素狀態(tài)，避免子宮內(nèi)膜過度增生，減少息肉復(fù)發(fā)［34］。對子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后予COC隨訪2年發(fā)現(xiàn)，其子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率明顯低于未服用COC者［35］。COC避孕的同時還可以控制周期，減少月經(jīng)出血量和縮短天數(shù)，對于術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防效果優(yōu)于單純孕激素治療［36］。

1.4.2 LNG-IUS 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后放置LNG-IUS可減少月經(jīng)量，并可預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)［37］。其機(jī)制可能為LNG直接作用于子宮內(nèi)膜，強(qiáng)力抑制子宮內(nèi)膜的增生作用［38］。此外，LNG-IUS可以降低使用他莫昔芬患者子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生風(fēng)險［39］。因此，本共識專家組建議對于術(shù)后暫無生育要求者可以把放置LNG-IUS作為首選的避孕方法之一。

1.5 AUB-O 排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵和黃體功能不足，主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、生育期、絕經(jīng)過渡期；也可由多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起［40］。對于已完成生育或暫無生育需求的AUB-O患者，推薦COC或放置LNG-IUS進(jìn)行避孕，均可以達(dá)到避孕、月經(jīng)周期調(diào)控和子宮內(nèi)膜保護(hù)的作用。尤其是對于絕經(jīng)過渡期的AUB-O患者，推薦放置LNG-IUS作為首選的避孕方法。

1.5.1 COC COC可用于 AUB-O出血期的止血，出血停止后可調(diào)整周期，以預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，并能同時提供避孕［41］。對于持續(xù)無排卵型的AUB-O患者，COC通過抑制卵巢和腎上腺活性，可以改善PCOS相關(guān)的多毛、痤瘡癥狀，連續(xù)性使用COC數(shù)月有利于急性止血和改善貧血癥狀，貧血改善后可改為周期性服用［42］。

1.5.2 LNG-IUS 對已完成生育或近1年無生育計劃的AUB-O患者放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。絕經(jīng)過渡期婦女仍有生育能力，同樣面臨意外妊娠的風(fēng)險，因此仍然需要避孕；尤其是對于絕經(jīng)過渡期的AUB-O患者，由于絕經(jīng)過渡期持續(xù)時間較長，且容易反復(fù)發(fā)作，更需要長期管理以控制癥狀復(fù)發(fā)，提高生命質(zhì)量。LNG-IUS可聯(lián)合雌激素進(jìn)行激素補(bǔ)充治療，抑制子宮內(nèi)膜增生，保護(hù)子宮內(nèi)膜，進(jìn)而降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險。此外，放置LNG-IUS后全身血藥濃度低，長期使用對圍絕經(jīng)期婦女的脂質(zhì)代謝、肝功能影響小，不增加心腦血管疾病風(fēng)險［43］。

1.6 原發(fā)性痛經(jīng) 推薦原發(fā)性痛經(jīng)者首選COC或放置LNG-IUS作為避孕方法，高效避孕的同時可以有效緩解痛經(jīng)癥狀，提高其生命質(zhì)量。

1.6.1 COC COC是原發(fā)性痛經(jīng)的一線治療藥物［44］，通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，抑制排卵，抑制子宮內(nèi)膜生長，降低前列腺素和加壓素水平，從而有效緩解痛經(jīng)［45］。

1.6.2 LNG-IUS WHO推薦LNG-IUS用于緩解重度痛經(jīng)患者的癥狀［5］。在日本，LNG-IUS被批準(zhǔn)使用的適應(yīng)證中不僅包括避孕、月經(jīng)量過多的治療，還包括痛經(jīng)的治療。LNG-IUS通過緩慢釋放LNG抑制子宮內(nèi)膜生長、使子宮內(nèi)膜不利于受精卵著床、使子宮平滑肌靜止，因此能夠有效避孕并治療痛經(jīng)。

1.7 PID PID治療期間，建議避免性生活直至感染痊愈。由于PID的發(fā)生與性傳播疾?。⊿TD）密切相關(guān)，所以在選擇避孕方法時，不但要能滿足避孕的需求，還需要預(yù)防生殖系統(tǒng)感染和STD。因此，首選推薦此類患者使用避孕套聯(lián)合COC或放置LNG-IUS進(jìn)行避孕。

1.7.1 COC COC中的孕激素有助于形成子宮頸黏液栓，降低細(xì)菌的上行感染概率。持續(xù)使用COC可以減少月經(jīng)量，預(yù)防因排卵障礙、子宮內(nèi)膜異常等引起的異常子宮出血，從而降低子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎的發(fā)生率［46］。正確使用COC的避孕成功率高，可以降低非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率，也有助于減少流產(chǎn)后感染PID。使用COC期間，如果發(fā)生急性PID，建議繼續(xù)服用直至抗生素治療療程結(jié)束后再停藥，可避免因COC停藥后月經(jīng)來潮而導(dǎo)致盆腔充血，從而有助于PID的治療。因此，對于PID患者，推薦避孕套聯(lián)合COC作為優(yōu)選避孕方法之一。

1.7.2 LNG-IUS 宮內(nèi)緩解系統(tǒng)（IUS）是安全、高效和長效可逆的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，放置IUS的成年人或青少年的PID發(fā)生率均較低，僅0.4%～0.6%［47-49］，且放置 LNG-IUS者因發(fā)生 PID 的取出率顯著低于放置Cu-IUD者［50］。對于有PID癥狀的婦女，應(yīng)進(jìn)行檢查和治療，直至癥狀緩解后再放置LNG-IUS。對于發(fā)生了PID的LNG-IUS使用者，無需取出LNG-IUS即可直接進(jìn)行治療，LNG-IUS并不會影響PID的臨床治療效果［5］。由于LNG-IUS不能預(yù)防STD和艾滋病，如為高風(fēng)險人群，推薦此類患者使用避孕套聯(lián)合LNG-IUS作為優(yōu)選避孕方法之一。

2 人工流產(chǎn)后避孕（犘犃犆）方法的臨床應(yīng)用

PAC服務(wù)是旨在預(yù)防人工流產(chǎn)婦女再次非意愿妊娠、避免重復(fù)流產(chǎn)所提供的一系列標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程。近10余年在開展與PAC相關(guān)的研究課題和“PAC”項(xiàng)目工作的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會已將PAC服務(wù)的內(nèi)容、形式和服務(wù)流程納入2017年修訂的“計劃生育臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范”，國家衛(wèi)生健康委員會婦幼健康司也已主持制定“流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)規(guī)范”，標(biāo)志著PAC服務(wù)將納入計劃生育技術(shù)服務(wù)的常規(guī)工作。本共識以特殊人群PAC方法的臨床應(yīng)用為重點(diǎn)，為PAC服務(wù)的開展提供學(xué)術(shù)支持。

2.1 人工流產(chǎn)后可選擇的避孕方法 人工流產(chǎn)是指服務(wù)對象因非意愿妊娠自愿要求實(shí)施人工終止小于孕28周的妊娠。人工流產(chǎn)的方法包括孕10周前的負(fù)壓吸宮術(shù)、10～14周的鉗刮術(shù)、14～27周（胎頭雙頂徑≤6.5 cm）的依沙吖啶羊膜腔內(nèi)或羊膜腔外注射中期引產(chǎn)術(shù)，以及孕16周以內(nèi)的米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)。

人工流產(chǎn)作為避孕失敗的補(bǔ)救措施在我國合法并廣泛應(yīng)用，解決了非意愿妊娠給婦女、配偶及其家庭帶來的后顧之憂?？傮w而言，目前常規(guī)采用的人工流產(chǎn)的方法安全、有效，但無論是手術(shù)流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)，都會因?yàn)閷D女生殖器官自身防護(hù)屏障的破壞和對子宮內(nèi)膜的損傷，產(chǎn)生潛在的對生殖系統(tǒng)及其功能的損害。現(xiàn)有的證據(jù)表明，這些危害隨人工流產(chǎn)次數(shù)的增加而加重，因此應(yīng)特別重視避免重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生。

婦女接受人工流產(chǎn)服務(wù)的過程是醫(yī)護(hù)人員提供PAC服務(wù)的最佳時機(jī)，通過集體宣教、一對一咨詢可以提高流產(chǎn)婦女（包括配偶、伴侶和親友）主動避孕的意識，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下選擇高效避孕方法，并在流產(chǎn)后立即實(shí)施。

高效避孕方法是指每100例婦女在使用1年時妊娠率（即比爾指數(shù)）＜1的避孕方法，包括IUD、皮下埋植劑、長效避孕針這類LARC方法和男性、女性絕育術(shù)，以及能夠堅持和正確使用短效COC。

2.1.1 宮內(nèi)節(jié)育避孕器具（IUC） IUC是我國使用最廣泛的LARC方法，容易獲得，在有人工流產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能放置IUC。目前，國內(nèi)多中心臨床研究的結(jié)果已經(jīng)證明，人工流產(chǎn)后即時放置IUC可不增加出血、穿孔和感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險；隨訪1年的避孕有效率、脫落率、因癥取出率與月經(jīng)間期放置均無顯著差異；1年以后的長期安全性有待于積累更多的臨床研究證據(jù)證實(shí)。IUC取出后，婦女的生育能力立即恢復(fù)，無論何種IUC，對母兒均無不利影響。

2.1.1.1 IUC的種類和避孕效果 我國現(xiàn)行使用的IUC以Cu-IUD為主，還有既含銅又含藥的IUD；另一類為含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。①Cu-IUD：Cu-IUD 的主要作用機(jī)制是通過銅離子殺傷精子或受精卵，以及影響子宮內(nèi)膜細(xì)胞代謝干擾受精卵著床而發(fā)揮避孕作用。IUD所含銅的表面積越大，其避孕效果越好。我國近10余年臨床研究觀察到的常用Cu-IUD使用1年的妊娠率均在1/100婦女年左右，提示已達(dá)到高效的避孕效果。另外，記憶合金作為支架以增強(qiáng)支撐力的Cu-IUD，以及無支撐的固定式Cu-IUD，均可明顯降低IUD的脫落率。②含銅含藥IUD：在含銅IUD中加載前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛，已被證實(shí)可以有效控制因放置IUD引起的月經(jīng)量增多，并可減輕疼痛。③含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)：國內(nèi)使用的含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)為LNG-IUS，與其他IUD相比，LNG-IUS的避孕效果更好，使用第1年的比爾指數(shù)為0.5/100婦女年，并能降低異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險。LNG-IUS能有效減少月經(jīng)量，用于治療特發(fā)性月經(jīng)過多，且具有緩解痛經(jīng)的作用。

2.1.1.2 人工流產(chǎn)后即時放置IUC的優(yōu)勢和注意事項(xiàng) ①優(yōu)勢：上述各類IUC均可在負(fù)壓吸宮術(shù)后即時放置，即時放置的優(yōu)勢不僅使婦女同時落實(shí)了高效長效避孕措施，此時子宮頸口松弛，易于放置，而且婦女仍處于麻醉或減痛狀態(tài)，痛苦小。同時，還可以避免婦女由再次放置手術(shù)帶來的身體、精神、時間和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。國外的觀察發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)后延遲放置的落實(shí)率僅為28%，遠(yuǎn)低于人工流產(chǎn)后即時放置的落實(shí)率（72%）。負(fù)壓吸宮術(shù)后即時放置LNG-IUS，還可以發(fā)揮孕激素使子宮頸黏液變稠，減少盆腔感染的優(yōu)勢。②即時放置IUC的注意事項(xiàng)和IUC種類的選擇：選擇在負(fù)壓吸宮術(shù)后即時放置IUC的婦女，應(yīng)符合的條件為手術(shù)前與手術(shù)中無感染征兆；無手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)前充分咨詢，并已經(jīng)簽署知情同意書。一般情況下對于年輕或有帶器妊娠史的婦女可選擇高銅表面積的IUD或LNG-IUS。對于有IUC脫落史、宮腔深度＞10 cm或術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮頸口松弛的婦女，可以選擇固定式IUD，建議在放置前給予宮縮劑，以利于子宮收縮。已有較多文獻(xiàn)證實(shí)，在負(fù)壓吸宮術(shù)后即時放置固定式IUD是安全的，不會增加穿孔、異位和感染發(fā)生的風(fēng)險。有多次人工流產(chǎn)史、月經(jīng)量過多、中度貧血（血紅蛋白＜90 g/L）、痛經(jīng)和對銅過敏等的婦女則可選擇LNG-IUS。有條件時，建議在超聲監(jiān)視下放置IUC，或在放置后進(jìn)行超聲檢查，確認(rèn)放置到位。③術(shù)后隨訪：對于人工流產(chǎn)后即時放置IUC的婦女應(yīng)該告知并發(fā)放文字資料，除按人工流產(chǎn)和IUC常規(guī)要求進(jìn)行隨訪外，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血量明顯多于平時的月經(jīng)量、下腹持續(xù)疼痛、發(fā)熱、出血時間超過7 d、陰道分泌物異常等情況，需及時返診。

2.1.1.3 負(fù)壓吸宮術(shù)后即時放置IUC仍存在的顧慮 目前，對于負(fù)壓吸宮術(shù)后即時放置IUC是否會增加遠(yuǎn)期的嵌頓或取器困難等，尚缺乏高水平的證據(jù)。更多的證據(jù)與負(fù)壓吸宮術(shù)后即時放置IUC的安全性相關(guān)，也可作為IUC類型、型號選擇的依據(jù)。另一個主要顧慮是負(fù)壓吸引術(shù)后不全流產(chǎn)的發(fā)生導(dǎo)致術(shù)后的出血與放置IUC導(dǎo)致的不規(guī)則出血相混淆。因而，建議盡可能在超聲引導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)，減少不全流產(chǎn)的發(fā)生，并確保IUC能妥善放置。

2.1.2 單純孕激素避孕方法 我國目前可獲得的單純孕激素避孕方法為皮下埋植劑和LNG-IUS，國外使用較多的還有單純孕激素避孕針和單純POP。單純孕激素避孕方法的特點(diǎn)是具有較高的安全性，特別是釋放率極低的皮下埋植劑和LNG-IUS。因此，根據(jù) WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》［5］，單純孕激素避孕方法使用的絕對禁忌證僅為現(xiàn)患乳腺癌，而且分娩6周后，哺乳婦女也可以安全使用單純孕激素避孕方法。單純孕激素避孕方法的主要不足是由于缺乏雌激素對子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用，使用期間不規(guī)則出血的發(fā)生率較高，或由于對子宮內(nèi)膜的抑制作用而發(fā)生閉經(jīng)。

2.1.2.1 皮下埋植劑 目前，國內(nèi)能提供的皮下埋植劑除含LNG的6根型和2根型產(chǎn)品外，還有新上市的含ETG的單根型皮下埋植劑，有效避孕時間分別為5、4和3年。負(fù)壓吸宮術(shù)后、藥物流產(chǎn)后和中期引產(chǎn)術(shù)后，在離開醫(yī)院前均可同時放置皮下埋植劑。皮下埋植劑的比爾指數(shù)僅為0.05/100婦女年，適用于已有多次人工流產(chǎn)史的婦女。有子宮畸形的婦女，可將皮下埋植劑作為首選的避孕方法。取出皮下埋植劑后，婦女的生育能力即可恢復(fù)，因此皮下埋植劑對于未生育過的女性也是很好的選擇。

2.1.2.2 孕激素宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) LNG-IUS 詳見上文。

2.1.2.3 單純孕激素避孕針 我國曾使用過的DMPA為150 mg的肌內(nèi)注射劑，目前國際上又有104 mg的皮下注射劑。DMPA每3個月注射1次，避孕效果好，且哺乳婦女可以使用，是其主要的優(yōu)點(diǎn)。不足之處是體重增加和閉經(jīng)發(fā)生率較高，且停用后生育能力的恢復(fù)會有半年左右的延遲。因?yàn)閱渭冊屑に乇茉嗅樧⑸涞拈g隔時間較長、隱私性好，是國外青少年樂于選擇的避孕方法。

2.1.3 CHC CHC 包括 COC、復(fù)方避孕針（CIC）、復(fù)方陰道環(huán)和復(fù)方避孕貼劑，我國目前尚無復(fù)方陰道環(huán)和復(fù)方避孕貼劑。除CIC外，其他CHC都是自行使用的避孕方法，存在較高的由于使用不當(dāng)造成的使用失敗率，但如果能夠做到堅持和正確使用，即可達(dá)到理想、高效的避孕效果。CHC中的雌激素可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，減少人工流產(chǎn)后出血量和縮短出血時間，并能較好地控制周期。CHC所含的孕激素還可以使子宮頸黏液變稠，預(yù)防盆腔感染的發(fā)生。對子宮內(nèi)膜的修復(fù)和減少感染風(fēng)險的共同作用，可預(yù)防宮腔粘連。鑒于CHC的上述優(yōu)勢，對暫未落實(shí)LARC方法的婦女，可將CHC作為優(yōu)先考慮的避孕方法。

2.1.3.1 短效COC COC是 WHO重點(diǎn)推薦的PAC方法，特別強(qiáng)調(diào)其在人工流產(chǎn)后即時使用的兩個優(yōu)勢：一是不受人工流產(chǎn)方式限制（藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)后均可使用）；二是不受人工流產(chǎn)并發(fā)癥限制（可疑感染、出血、損傷均不影響使用）。對于行手術(shù)流產(chǎn)的婦女，在臨床確認(rèn)完全流產(chǎn)后的當(dāng)日，即可開始服用COC。從避孕效果和人工流產(chǎn)后即時使用COC的優(yōu)勢而言，不同產(chǎn)品的COC并無明顯差別。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)流產(chǎn)婦女的其他健康需求，如存在與月經(jīng)相關(guān)的問題（痛經(jīng)、月經(jīng)量過多、經(jīng)前期綜合征）或痤瘡等，選擇具有不同健康益處的產(chǎn)品。

2.1.3.2 CIC 我國目前可以免費(fèi)提供的CIC為復(fù)方庚酸炔諾酮注射液（含庚酸炔諾酮50 mg、戊酸雌二醇5 mg），每月肌內(nèi)注射1次。不能每日服用COC的婦女可以選擇CIC，CIC不增加肝臟的負(fù)擔(dān)，具有更好的安全性。在臨床確認(rèn)完全流產(chǎn)后，婦女即可開始注射第1針，注射后應(yīng)告知第2次注射的時間。

2.1.3.3 復(fù)方陰道環(huán) 國際上使用較多的復(fù)方陰道環(huán)為NuvaRing，含ETG 11.7 mg和炔雌醇2.7 mg，于月經(jīng)來潮的5 d內(nèi)放置，連續(xù)使用3周，間隔7 d后再放置新環(huán)。使用陰道環(huán)可避免漏服片劑引起的避孕失敗，還可降低頭痛、惡心、乳房疼痛不良反應(yīng)的發(fā)生率。激素經(jīng)陰道黏膜吸收，可避免胃腸吸收和肝臟的首過效應(yīng)，不僅能提高藥物的生物利用度，而且更安全。人工流產(chǎn)手術(shù)后當(dāng)日或藥物流產(chǎn)臨床確認(rèn)完全流產(chǎn)后當(dāng)日立即開始使用復(fù)方陰道環(huán)。

2.1.4 絕育術(shù) 男性、女性絕育術(shù)無論何種術(shù)式，均操作簡單、不良反應(yīng)少，并且是安全、有效的永久避孕方法。在能夠開展女性或男性絕育手術(shù)的醫(yī)療單位，對已經(jīng)完成家庭生育計劃的夫婦，在婦女人工流產(chǎn)后離開醫(yī)院前，一并完成絕育手術(shù)，是明智的選擇。作為永久的避孕方法，幫助服務(wù)對象夫婦雙方在充分知情的情況下做出自主決策十分重要。

人工流產(chǎn)后對于不存在絕育術(shù)禁忌證的婦女可即時實(shí)施女性絕育術(shù)，但如果存在流產(chǎn)并發(fā)癥，如出血、子宮頸或陰道裂傷或有發(fā)熱等感染征象時，建議延遲實(shí)施手術(shù)。在人工流產(chǎn)中如果發(fā)生子宮穿孔，可根據(jù)流產(chǎn)婦女當(dāng)時的具體情況、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、麻醉?xiàng)l件和其他備用的醫(yī)療支持等決定是否即時行絕育手術(shù)。

2.1.5 避孕套 男用或女用避孕套均具有預(yù)防非意愿妊娠和預(yù)防性傳播感染的雙重防護(hù)作用，但由于不能堅持正確使用而導(dǎo)致失敗率較高，為（18～21）/100婦女年，不能滿足人工流產(chǎn)后婦女應(yīng)采用高效避孕方法預(yù)防再次妊娠的要求，因此不宜將避孕套作為首選的避孕方法。對于男女一方或雙方存在性傳播感染風(fēng)險的服務(wù)對象應(yīng)在落實(shí)高效避孕措施的同時加用避孕套。人工流產(chǎn)后應(yīng)該為服務(wù)對象提供免費(fèi)的避孕套，以滿足不同人群的需求，以及保證其在人工流產(chǎn)后隨時使用。

2.1.6 其他避孕方法 外用避孕藥、易受孕期知曉法（俗稱“安全期”）和體外排精多是流產(chǎn)婦女在人工流產(chǎn)前主要使用的避孕方法，因其使用失敗率較高，為（22～28）/100婦女年，應(yīng)明確建議服務(wù)對象不再使用。如因故只能選擇這類方法，應(yīng)在流產(chǎn)后離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)前，對這些方法的使用給予特別的指導(dǎo)。同時告知緊急避孕的使用指征及其有效性，建議一旦需要緊急避孕，盡量返診放置Cu-IUD，在高效避孕的同時落實(shí)長效避孕措施。

2.2 不同人群人工流產(chǎn)后避孕方法的選擇

2.2.1 有兩次及以上人工流產(chǎn)史的人工流產(chǎn)后婦女 人工流產(chǎn)次數(shù)越多，近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥發(fā)生率越高，而且提示該服務(wù)對象存在未滿足的避孕需求，應(yīng)在咨詢中給予特別的關(guān)注。對于2年內(nèi)無生育計劃的婦女，應(yīng)將IUC和皮下埋植劑作為首選的避孕方法，并在人工流產(chǎn)后即時落實(shí)。對于近期內(nèi)有生育計劃的婦女，建議選擇COC，指導(dǎo)其正確使用，以避免6個月內(nèi)的再次妊娠。除非服務(wù)對象不宜使用上述避孕方法，原則上不推薦依賴于使用者行為的避孕方法，如前文的避孕套或其他避孕方法；若只能選擇依賴于使用者行為的避孕方法，則應(yīng)強(qiáng)調(diào)對正確使用避孕方法的指導(dǎo)，必要時進(jìn)行使用避孕方法的練習(xí)。

2.2.2 有多次剖宮產(chǎn)史的人工流產(chǎn)后婦女 我國的剖宮產(chǎn)率較高，“二孩政策”的全面實(shí)施，使多次剖宮產(chǎn)史在臨床中成為常見問題，無論本次流產(chǎn)是否為瘢痕子宮妊娠，都應(yīng)將預(yù)防人工流產(chǎn)后的非意愿妊娠作為重點(diǎn)問題與服務(wù)對象進(jìn)行討論并加以落實(shí)。如果在超聲監(jiān)測下順利實(shí)施負(fù)壓吸宮術(shù)，則殘留發(fā)生的可能性不大，建議術(shù)中放置IUC，并選擇避孕效果好的高銅表面積IUD或LNG-IUS。皮下埋植劑的避孕效果好，無論是手術(shù)流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)，均可在臨床確認(rèn)完全流產(chǎn)后即時放置。同上所述，原則上不建議將依賴于使用者行為的避孕方法作為首選。

2.2.3 人工流產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的流產(chǎn)后婦女 手術(shù)流產(chǎn)中確診或可疑有出血、損傷等并發(fā)癥時，不宜同時放置IUC，對于2年內(nèi)無生育計劃的婦女可選擇皮下埋植劑。一般情況下，COC不受流產(chǎn)并發(fā)癥的限制，可以在人工流產(chǎn)后即時安全地使用。應(yīng)特別告知暫無生育計劃的服務(wù)對象和已完成生育的服務(wù)對象，待流產(chǎn)并發(fā)癥妥善處理后，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)換并落實(shí)LARC方法或?qū)嵤┙^育術(shù)。

2.2.4 使用LARC失敗所致非意愿妊娠的人工流產(chǎn)后婦女 盡管IUC或皮下埋植劑的失敗率均很低（＜1/100婦女年），但失敗所致的人工流產(chǎn)仍不可避免，應(yīng)鼓勵這些婦女在人工流產(chǎn)后繼續(xù)選擇此類的避孕方法。皮下埋植劑的失敗率為0.05/100婦女年，明顯低于IUD的0.8/100婦女年和 LNG-IUS的0.2/100婦女年，可作為IUD失敗婦女首選的避孕方法。如婦女愿意繼續(xù)使用IUC，可更換為避孕效果更好的LNG-IUS或更高銅表面積的IUD。

2.2.5 年齡≤19歲的人工流產(chǎn)后青少年女性WHO的統(tǒng)計資料顯示，全球15～19歲女孩的死亡原因中妊娠和分娩并發(fā)癥位于第二，僅次于自殺。因此，對青少年應(yīng)做好避孕知識的宣傳教育和普及，預(yù)防意外妊娠，避免人工流產(chǎn)，同時對已發(fā)生意外妊娠的青少年應(yīng)做好人工流產(chǎn)后避孕，防止重復(fù)流產(chǎn)的再次發(fā)生。

目前，我國醫(yī)護(hù)人員對青少年使用LARC方法仍存在顧慮，但對于已發(fā)生非意愿妊娠的青少年在人工流產(chǎn)后使用IUC或皮下埋植劑則有較好的認(rèn)同，因此經(jīng)過充分咨詢并且排除禁忌情況后，可將IUC和皮下埋植劑作為青少年人工流產(chǎn)后立即提供的一線避孕方法。對于暫不能或不宜使用LARC方法的青少年，可開具處方或免費(fèi)提供COC，這對于伴有流產(chǎn)并發(fā)癥（出血、感染、損傷）的青少年更為有益。青少年多無穩(wěn)定的性伴侶，因此，除上述避孕方法外還應(yīng)建議免費(fèi)提供避孕套（男用或女用）以預(yù)防STD。青少年的生理和心理狀態(tài)仍不穩(wěn)定、健全，應(yīng)特別告知不宜選擇的避孕方法為易受孕期知曉法和體外排精。使用殺精劑的失敗率高達(dá)28/100婦女年，且對STD無防護(hù)作用，故青少年不宜使用。

2.2.6 智力障礙的人工流產(chǎn)后婦女 智力障礙婦女的非意愿妊娠還可能源于非意愿的性生活甚至性侵犯，對于無生育需求或不具備生育條件的智力障礙婦女，在排除并發(fā)癥并且與監(jiān)護(hù)人充分溝通后，可將人工流產(chǎn)后即時實(shí)施絕育術(shù)作為首選。還可以立即放置IUC或皮下埋植劑。部分智力障礙婦女不能完成月經(jīng)期的自我護(hù)理，選擇LNG-IUS和皮下埋植劑，既能保證避孕的效果，又能減少月經(jīng)量甚至產(chǎn)生閉經(jīng)。智力障礙婦女不能使用自行掌握的避孕方法。

2.2.7 有異位妊娠史的人工流產(chǎn)后婦女或異位妊娠手術(shù)后的婦女 受精卵在子宮腔以外的部位著床被稱為異位妊娠，最常見的異位妊娠是輸卵管妊娠，還包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、子宮頸妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）和宮角妊娠雖然在子宮腔內(nèi)，但由于著床部位和臨床表現(xiàn)的特殊性，通常也被視為異位妊娠。

異位妊娠術(shù)后再次發(fā)生異位妊娠的概率相對較大，因此對于短期內(nèi)無生育需求的婦女，不僅應(yīng)該盡快落實(shí)高效的避孕方法，而且建議將具有較強(qiáng)排卵抑制作用的避孕方法，如COC、CIC作為首選，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)堅持和正確使用。LNG-IUS雖無明顯的排卵抑制作用，但有數(shù)據(jù)顯示，與IUD相比，其異位妊娠率甚低，可作為近期無生育要求異位妊娠婦女手術(shù)后的最佳選擇，可在出院前放置。研究證實(shí)，所有的避孕方法對異位妊娠的發(fā)生均有防護(hù)作用，與未避孕人群相比，避孕婦女異位妊娠的絕對數(shù)量明顯減少；但一些無抑制排卵作用的避孕方法，如IUC、女性絕育術(shù)和未能完全抑制排卵的皮下埋植劑，一旦避孕失敗發(fā)生意外妊娠，必須警惕異位妊娠的發(fā)生。基于上述，已完成生育任務(wù)或短期內(nèi)無生育計劃的婦女仍可在異位妊娠手術(shù)后選擇IUC、皮下埋植劑和女性絕育術(shù)。選擇IUC的婦女，如為子宮頸妊娠、宮角妊娠和CSP，由于妊娠組織本身破壞了宮腔形態(tài)，需根據(jù)手術(shù)情況決定是否適合放置IUC和放置的時機(jī)。

2.2.8 畸形子宮的人工流產(chǎn)后婦女 美國生育學(xué)會將子宮畸形分為7類，發(fā)生率較高的是縱隔子宮和弓狀子宮。畸形子宮婦女人工流產(chǎn)后，由于宮腔形態(tài)異常且妊娠組織殘留的風(fēng)險相對較大，可將COC、CIC作為術(shù)后短期內(nèi)（3個月）首選的避孕方法，之后，再根據(jù)子宮畸形情況和手術(shù)結(jié)局落實(shí)長效可逆或永久的避孕方法。皮下埋植劑和絕育術(shù)與子宮的形態(tài)無關(guān)，更適合此類服務(wù)對象。

2.2.9 瘢痕子宮的人工流產(chǎn)后婦女 既往有子宮手術(shù)（如子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)、子宮腺肌病病灶切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、畸形子宮矯形術(shù)等）或子宮損傷（子宮穿孔、子宮破裂）史，經(jīng)過組織修復(fù)過程形成瘢痕，均為瘢痕子宮。對瘢痕子宮婦女的人工流產(chǎn)手術(shù)，存在手術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高和妊娠組織易殘留等問題，同時也需更重視人工流產(chǎn)后高效避孕措施的落實(shí)。對于短期內(nèi)無生育要求的婦女，如人工流產(chǎn)手術(shù)順利，可在人工流產(chǎn)后即時放置IUC；如手術(shù)不順利或?qū)m腔條件不理想，可選擇皮下埋植劑或絕育術(shù)。近期內(nèi)有生育要求的婦女，或手術(shù)不順利，可選擇COC或CIC。

2.2.10 藥物流產(chǎn)后 早孕期藥物流產(chǎn)在使用米索前列醇當(dāng)日確認(rèn)完全流產(chǎn)后即可開始服用COC。我國新修訂的“計劃生育臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范”指出，藥物流產(chǎn)的第3天使用米索前列醇觀察結(jié)束時、清宮手術(shù)后，可以同時放置IUC。而一般認(rèn)為，藥物流產(chǎn)1周以上因出血或流產(chǎn)不全所行的清宮手術(shù)，因存在感染的風(fēng)險，原則上不宜同時放置IUC。皮下埋植劑是藥物流產(chǎn)后可選擇的LARC方法，值得推薦。

2.2.11 中期引產(chǎn)術(shù)后 中期妊娠鉗刮術(shù)后和依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)后，如無并發(fā)癥發(fā)生可立即放置IUC，因?yàn)樵诖似诜胖肐UC的脫落率高于月經(jīng)間期和早孕期人工流產(chǎn)后放置，故WHO建議的適用級別為2［5］。已完成生育計劃的婦女，中期引產(chǎn)術(shù)后可安全放置皮下埋植劑，也可借住院引產(chǎn)的機(jī)會同時接受絕育術(shù)。未能落實(shí)LARC和永久避孕方法的婦女也可在完全流產(chǎn)的當(dāng)晚開始使用COC或CIC，尤其對于有并發(fā)癥（出血、感染、損傷）的婦女更為有益。

參考文獻(xiàn)中所述的國內(nèi)外服務(wù)指南或技術(shù)規(guī)范［5，51-53］，可供醫(yī)護(hù)人員在提供 PAC 服務(wù)時學(xué)習(xí)、參考，尤其是 WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》（第5版，2015年）［5］、《安全流產(chǎn)：衛(wèi)生系統(tǒng)的技術(shù)和政策指南》（第2版，2012年）［51］。這些服務(wù)指南或技術(shù)規(guī)范［5，51-53］主要針對健康狀況良好的一般服務(wù)對象，本共識對人工流產(chǎn)的高危人群或容易發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的高風(fēng)險人群給予特別的關(guān)注，通過落實(shí)特定人群適用的高效避孕方法，降低重復(fù)人工流產(chǎn)的風(fēng)險，對提高PAC服務(wù)的有效性具有重要的意義。

3 產(chǎn)后避孕方法的臨床應(yīng)用

“產(chǎn)后”臨床上被限定在分娩（陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)）后最初的6周。產(chǎn)后計劃生育（PPFP）主導(dǎo)的是分娩后1年內(nèi)的計劃生育服務(wù)，旨在預(yù)防間隔過密的妊娠和非意愿妊娠。本部分主要是產(chǎn)后避孕方法臨床應(yīng)用相關(guān)的專家共識內(nèi)容，針對分娩后如何盡早開展避孕咨詢指導(dǎo)并個體化落實(shí)高效、長效的避孕措施，旨在預(yù)防產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生，減少高危人工流產(chǎn)，從而避免不必要傷害的發(fā)生。

我國產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠的發(fā)生率高于歐美發(fā)達(dá)國家。據(jù)2012年的統(tǒng)計報告，上海產(chǎn)后1年人工流產(chǎn)的發(fā)生率為12.8/婦女年［54］。產(chǎn)后初期，由于女性生殖內(nèi)分泌激素變化較大，加上子宮復(fù)舊、傷口愈合和哺乳等因素，如發(fā)生非意愿妊娠，無論是人工流產(chǎn)還是分娩，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險都將明顯增加，且對母兒健康的影響更大，包括對母親的心理健康造成負(fù)面影響。因此，在產(chǎn)后尤其是產(chǎn)后1年內(nèi)，及時高效的避孕將有效保障女性的生殖健康。

產(chǎn)后避孕是每位產(chǎn)后婦女必須面對的重要問題，也是全球的挑戰(zhàn)性問題，正確的避孕措施是保障婦女健康的關(guān)鍵手段。關(guān)于PPFP，單純效仿一個服務(wù)模式是很困難的，即使是有在其他背景條件下成功運(yùn)作的經(jīng)驗(yàn)；有效的PPFP的應(yīng)用，特別是服務(wù)時機(jī)，有賴于每個國家的衛(wèi)生保健體系、服務(wù)格局、基本設(shè)施和人員結(jié)構(gòu)等［55］。本部分就產(chǎn)后避孕的教育、咨詢指導(dǎo)、產(chǎn)后避孕方法和實(shí)施流程形成共識，以期為實(shí)現(xiàn)可行的、有效的產(chǎn)后避孕服務(wù)提供規(guī)范化的指導(dǎo)。

3.1 產(chǎn)后避孕的必要性和重要性

3.1.1 排卵恢復(fù) 無論分娩方式如何，以及是否哺乳，產(chǎn)后40%～57%的婦女會在分娩6周后恢復(fù)性生活。產(chǎn)后如果未哺乳，可在產(chǎn)后4周左右出現(xiàn)排卵。大多數(shù)的排卵恢復(fù)發(fā)生在第1次月經(jīng)前［56］。哺乳產(chǎn)婦雖然比非哺乳產(chǎn)婦排卵頻率低，但即使是哺乳期閉經(jīng)，其受孕風(fēng)險仍存在。由于月經(jīng)復(fù)潮與排卵并非同步，因此不能作為是否排卵恢復(fù)的標(biāo)志，更不能作為是否要采取避孕措施的依據(jù)，產(chǎn)后采取適宜的避孕措施是非常必要的。產(chǎn)后第1年至少有70%的妊娠為非意愿。

3.1.2 生育間隔 生育間隔過短將增加母兒的不良結(jié)局。生育間隔在6個月以內(nèi)，低出生體重兒、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、死產(chǎn)等的發(fā)生風(fēng)險增高30%～90%，產(chǎn)婦死亡、產(chǎn)前出血、胎膜早破和貧血的風(fēng)險也顯著升高［57］。特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后近期再孕，加劇了CSP的發(fā)生，增加了治療和手術(shù)的難度，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。

WHO指出，為了減少母親、胎兒和新生兒的不良結(jié)局，建議產(chǎn)后至少間隔2年再妊娠［58］。

3.1.3 未及時高效避孕可能帶來的風(fēng)險 產(chǎn)后意外妊娠的結(jié)局有兩種，人工終止妊娠和繼續(xù)妊娠至分娩。

產(chǎn)后1年內(nèi)人工終止妊娠，無論是否宮腔操作均會增加出血、子宮收縮不良、感染、宮腔粘連等發(fā)生的概率，手術(shù)中發(fā)生子宮損傷的風(fēng)險加大，甚至可造成嚴(yán)重不良后果。產(chǎn)后近期意外妊娠繼續(xù)至分娩將直接導(dǎo)致母兒的不良妊娠結(jié)局［57］，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長發(fā)育遲緩等，以及胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤等胎盤源性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，足月妊娠子宮破裂的概率相應(yīng)增加，嚴(yán)重危害母兒健康。因此，為減少產(chǎn)后意外妊娠，應(yīng)重視和加強(qiáng)產(chǎn)后避孕、做好產(chǎn)后避孕工作，對降低產(chǎn)后意外妊娠率、提高婦女生殖健康水平具有重要意義。

但是，由于產(chǎn)后哺乳期的特殊性，產(chǎn)后婦女缺乏保健常識和避孕知識，一些婦女認(rèn)為產(chǎn)后哺乳、哺乳期停經(jīng)、月經(jīng)量少且不規(guī)則或性交次數(shù)少不會導(dǎo)致妊娠。因此，許多婦女及其伴侶在產(chǎn)后恢復(fù)性生活后不采取任何避孕措施，或采用低效的避孕方法，而導(dǎo)致意外妊娠。我國育齡期婦女的剖宮產(chǎn)比例較高，產(chǎn)后非意愿妊娠率和人工流產(chǎn)率也處于較高的水平。

3.2 產(chǎn)后避孕的方法

3.2.1 LARC LARC是高效的避孕措施，其避孕效果不依賴于使用者的依從性，適用于產(chǎn)后使用。WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》［5］和2013年發(fā)布的《產(chǎn)后計劃生育規(guī)劃策略》［54］將LARC或永久避孕方法列為產(chǎn)后避孕方法的主要推薦。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）的相關(guān)指南均推薦，將LARC作為產(chǎn)后婦女選擇使用的避孕措施［59-60］。

3.2.1.1 IUC 包括 Cu-IUD 和 LNG-IUS。①Cu-IUD：目前，國內(nèi)臨床廣泛使用的IUD以Cu-IUD為主，因含銅面積不同而時限略有差異，使用時限可達(dá)10年以上。國內(nèi)有關(guān)產(chǎn)后不同階段放置IUD的研究證明，由于產(chǎn)后有宮腔大、宮壁薄、子宮較軟等高危因素，即時放置IUD與產(chǎn)褥期后放置IUD比較，前者IUD脫落率偏高。產(chǎn)后即時實(shí)施IUD放置術(shù)，需要綜合評估產(chǎn)婦的具體情況；同時，由于手術(shù)風(fēng)險和操作難度均有所增加，對施術(shù)人員的技能和經(jīng)驗(yàn)要求較高，需要嚴(yán)格培訓(xùn)，以減少和避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。②含LNG的IUD（即LNG-IUS）：除材質(zhì)和形狀更適于子宮容受性，增加緩釋裝置恒定釋放孕激素，避孕時限為5年。除進(jìn)一步增強(qiáng)了避孕效果外，對痛經(jīng)、月經(jīng)量過多的使用者具有明顯的治療效果。約0.1%的LNG可以通過乳汁分泌，但未觀察到產(chǎn)后6周使用LNG-IUS對嬰兒的生長發(fā)育有不良影響［58］。

WHO推薦的放置時機(jī)［5］：非哺乳產(chǎn)婦，產(chǎn)后48 h以內(nèi)可立即，以及產(chǎn)后4周以上均可放置IUC。哺乳婦女，推薦產(chǎn)后48 h以內(nèi)或產(chǎn)后4周以后放置IUD、LNG-IUS。如伴有產(chǎn)褥期感染，則嚴(yán)禁放置。

國外的大型、前瞻性、非干預(yù)性、隊列研究［61］顯示，放置IUC的婦女中子宮穿孔的發(fā)生率為每千次放置1.3例；放置時哺乳或分娩后36周內(nèi)放置均與子宮穿孔的發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)，且這些風(fēng)險因素與放置的IUC類型無關(guān)。

根據(jù)WHO對于IUC放置時機(jī)的推薦等級、國際權(quán)威機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)組織的有關(guān)指南，基于我國目前婦產(chǎn)科、計劃生育專業(yè)服務(wù)的結(jié)構(gòu)和整體狀況，新版的《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范計劃生育分冊（2017修訂版）》［53］推薦產(chǎn)后避孕IUD、LNG-IUS放置時間為產(chǎn)后4周以后（包括剖宮產(chǎn)術(shù)后）。臨床實(shí)踐中，也可在指南、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在臨床獲益（高效避孕避免意外妊娠）與風(fēng)險（子宮穿孔、脫落等）之間權(quán)衡而決策放置時機(jī)。

3.2.1.2 皮下埋植劑 為單純孕激素避孕藥具。將孕激素與硅橡膠，以及具有緩釋功能的材料制成小棒或膠囊形狀，植入上臂內(nèi)側(cè)的皮下持續(xù)恒定釋放激素以達(dá)到避孕效果。避孕時限根據(jù)劑型不同而不同。目前，我國的臨床有兩大類：國產(chǎn)含LNG 2或6根型皮下埋植劑和進(jìn)口含ETG單根型皮下埋植劑；前者的避孕時限為4或5年，后者的避孕時限為3年。與多根型比較，單根型皮下埋植劑放置和取出時的操作更簡便和更易掌握。

WHO推薦的使用時機(jī)：非哺乳產(chǎn)婦產(chǎn)后可立即埋植，哺乳婦女產(chǎn)后42 d開始使用。目前的臨床研究［62］顯示，皮下埋植劑對產(chǎn)婦的乳汁量和乳汁中蛋白質(zhì)、乳糖、脂肪等的含量均無影響；產(chǎn)后6周以后放置皮下埋植劑避孕的產(chǎn)婦，對其哺乳的嬰兒的身高、體重、頭圍和發(fā)育等均無影響。

3.2.1.3 單純孕激素避孕針 目前推薦應(yīng)用的是DMPA，1次注射可有效抑制排卵，持續(xù)避孕達(dá)3個月，對產(chǎn)婦乳汁質(zhì)量和新生兒、嬰兒均無不良影響，有效避孕率高。

WHO推薦的使用時機(jī)：非哺乳婦女產(chǎn)后可立即使用，哺乳婦女產(chǎn)后42 d使用。我國目前的應(yīng)用極少。

3.2.2 其他避孕方法

3.2.2.1 短效避孕法 短效避孕法的實(shí)際避孕效果易受使用者依從性的影響，因此，不作為產(chǎn)后避孕，特別是重點(diǎn)人群的首選避孕方法。①CHC：包括短效COC和陰道避孕環(huán)。②COC：所含的雌激素可減少乳汁分泌量，也可能影響乳汁成分。另外，產(chǎn)后3周內(nèi)仍處于VTE的高發(fā)期，COC的使用可能增加產(chǎn)后婦女血栓發(fā)生的風(fēng)險。WHO推薦的使用時機(jī)為非哺乳婦女產(chǎn)后21 d后，哺乳婦女產(chǎn)后6個月后開始使用。③陰道避孕環(huán)：為陰道用甾體激素緩釋避孕藥具，將含單孕激素或雌孕復(fù)合激素的硅橡膠管圓形環(huán)放置在陰道后穹隆處，經(jīng)陰道黏膜吸收后發(fā)揮避孕作用。每月放入3周，取出1周?？梢员苊饪诜茉兴幹苯訉ξ改c道的刺激和減少對肝臟的影響。WHO推薦的使用時機(jī)與COC相同。④屏障避孕法：屏障避孕法包括避孕套、陰道隔膜和子宮頸帽等，產(chǎn)后可以立即使用。但由于受到使用者依從性，特別是配偶能否堅持和正確使用因素的影響，屬于低效避孕方法，不建議作為首選推薦。

3.2.2.2 永久避孕法 輸卵管絕育術(shù)，臨床廣泛應(yīng)用，避孕效果好，但由于存在不可逆性，適用于永久無生育需求或再次妊娠時會發(fā)生極高風(fēng)險危害的婦女。

WHO推薦的使用時機(jī)：產(chǎn)后即時至7 d以內(nèi)，或產(chǎn)后42 d以后可實(shí)施女性絕育術(shù)。但發(fā)生伴有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時，需延時實(shí)施。如有軟產(chǎn)道損傷需要實(shí)施開腹手術(shù)時，可同時進(jìn)行輸卵管絕育術(shù)。男性輸精管絕育術(shù)可在產(chǎn)后任何時間實(shí)施。

3.2.2.3 其他 哺乳期閉經(jīng)避孕法（LAM），是1種以女性產(chǎn)后哺乳伴有生理性閉經(jīng)為原理的產(chǎn)后避孕方法。但需要滿足以下3個條件，且達(dá)到每天一定的哺乳頻次和時間，才能達(dá)到一定效率的避孕：①產(chǎn)后6個月內(nèi)；②全程專一母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，未添加輔食；③產(chǎn)婦月經(jīng)尚未恢復(fù)，處于閉經(jīng)狀態(tài)［63］。

WHO的調(diào)查顯示，產(chǎn)后采用LAM方法避孕的婦女，若未滿足前述條件，則LAM的避孕有效率降低，故為避免意外妊娠發(fā)生，不推薦此方法作為產(chǎn)后婦女的常規(guī)避孕措施，建議采用該方法避孕的產(chǎn)婦需及時采取其他有效的避孕措施［53］。

3.3 產(chǎn)后避孕咨詢和實(shí)施的流程指導(dǎo) 目前，國際上已將產(chǎn)后避孕教育列為產(chǎn)后保健的標(biāo)準(zhǔn)組成部分。產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠比例高的主要原因是，婦女在產(chǎn)前登記、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后復(fù)查時，均未得到適時的產(chǎn)后避孕知識的宣教和指導(dǎo)［53］。產(chǎn)后避孕服務(wù)的最好時機(jī)為產(chǎn)前定期檢查（孕晚期）、分娩住院時和產(chǎn)后42 d（此時產(chǎn)婦再次到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后回訪和檢查）。產(chǎn)后避孕服務(wù)的方法應(yīng)包括詳盡的產(chǎn)后避孕科普教育、咨詢指導(dǎo)、知情選擇和落實(shí)具體的避孕措施。我國目前產(chǎn)后避孕的規(guī)范執(zhí)行，尤其是LARC的落實(shí)還遠(yuǎn)未符合需求。

3.3.1 告知產(chǎn)后避孕的重要性 首先，生育間隔過短會增加母兒的不良結(jié)局，如子宮損傷、穿孔、出血、破裂、感染等。其次，產(chǎn)后恢復(fù)性生活后不采取任何避孕措施而致的意外妊娠，增加了藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)甚至引產(chǎn)的概率，從而導(dǎo)致出血感染、宮腔粘連、臟器損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增大，甚至發(fā)生繼發(fā)性不孕、再次妊娠時的不良妊娠結(jié)局，并可增加胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入等相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的概率。再者，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后，尤其是因嚴(yán)重的并發(fā)癥而實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的婦女，若不采取任何避孕措施，再次妊娠時可能發(fā)生異位妊娠（包括CSP）、妊娠期子宮破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重時甚至危及孕產(chǎn)婦的生命。

總之，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、孕產(chǎn)婦及其伴侶等有關(guān)產(chǎn)后避孕的宣教和知識培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員和孕產(chǎn)婦對產(chǎn)后避孕的認(rèn)知，強(qiáng)化服務(wù)提供者主動提供宣教、咨詢指導(dǎo)的意識，促進(jìn)服務(wù)對象知情選擇和落實(shí)的依從性，是產(chǎn)后避孕得以規(guī)范實(shí)施的關(guān)鍵步驟。

3.3.2 澄清避孕知識方面的誤區(qū) 我國婦女產(chǎn)后1～2年內(nèi)多選用低效且避孕效果相對不太穩(wěn)定的方法［64］，包括“安全期”避孕、體外排精、LAM和避孕套等，其主要原因可能是很多產(chǎn)婦認(rèn)為這些方法在產(chǎn)后不影響產(chǎn)后恢復(fù)和哺乳。事實(shí)上，單純孕激素避孕方法不影響哺乳和嬰兒的生長發(fā)育；此外對產(chǎn)婦的乳汁量無影響，對乳汁中蛋白質(zhì)、乳糖、脂肪等的含量亦無影響。產(chǎn)后6周以后經(jīng)乳汁暴露于極微量孕激素的嬰兒，其身高、體重、頭圍和發(fā)育等均未受到影響。

激素避孕方法除其高效的避孕作用外，還具有一些額外的健康獲益，所以可作為產(chǎn)后避孕的優(yōu)選。

3.3.3 個體化推薦避孕方法 產(chǎn)后不同時期，婦女的生理狀況有較明顯的變化，并有哺乳的需求，因此對避孕方法的選擇也存在差異。需要通過孕晚期和產(chǎn)后的宣教、個體充分咨詢指導(dǎo)，使孕產(chǎn)婦及其伴侶知曉避孕信息，包括可以選用的避孕方法的種類及其特點(diǎn)、避孕效果、使用方法和年限、使用時常見的不良反應(yīng)和可能出現(xiàn)的風(fēng)險、停用后的生育恢復(fù)、避孕之外的健康獲益、如何開始或終止使用避孕措施等，并根據(jù)婦女的具體情況進(jìn)行有針對性的推薦。

篩選產(chǎn)后可能發(fā)生意外妊娠的高危人群。對于這類人群，因?yàn)楫a(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險增加，且再次妊娠可能會帶來極其嚴(yán)重的后果，因此必須落實(shí)高效的避孕方法，首推LARC。對于剖宮產(chǎn)、伴有產(chǎn)褥感染或其他宮腔并發(fā)癥的產(chǎn)后婦女，皮下埋植劑是首選的避孕方法。

避孕方法的選擇，根據(jù)是否是剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后哺乳方式和產(chǎn)后時間給予避孕方法的選擇推薦［58］。對于有意愿再次妊娠的婦女，建議兩次妊娠間至少間隔24個月。建議采用長效或短效的高效避孕方法；對于已經(jīng)完成“二孩”生育的婦女，建議采用長效避孕措施。對于行2次以上剖宮產(chǎn)術(shù)或合并嚴(yán)重并發(fā)癥的婦女應(yīng)建議采用永久避孕方法，如男性、女性絕育術(shù)。

WHO《產(chǎn)后計劃生育規(guī)劃策略》（2013版）［54］推薦的產(chǎn)后避孕方法的選擇見圖1。

3.3.4 不良反應(yīng)的處理 避孕方法落實(shí)后，如發(fā)生不良反應(yīng)，除考慮避孕藥具所致的不良反應(yīng)外，也要注意鑒別是否合并其他疾病。如合并其他疾病，可根據(jù)不良反應(yīng)的程度和就診時的狀況給予相應(yīng)處理。非哺乳產(chǎn)婦的處理原則和方法與普通婦女相同；哺乳婦女治療時要考慮哺乳的因素，除一般處理原則外，需要注意藥物在乳汁中的分布，若乳汁中的藥物量不到用藥量的1%～2%，可視為對嬰兒無害。選擇用藥時要仔細(xì)閱讀藥物的說明書，慎重選擇。3.4 產(chǎn)后避孕的咨詢流程 產(chǎn)后避孕的落實(shí)需要從產(chǎn)前的孕晚期教育開始，貫穿分娩和產(chǎn)后各過程，與圍產(chǎn)保健孕婦學(xué)校相結(jié)合，加強(qiáng)出院前的教育（包括配偶的教育），同時抓住產(chǎn)后42 d產(chǎn)后復(fù)查的節(jié)點(diǎn)，與母乳喂養(yǎng)、免疫接種的時間點(diǎn)整合，由醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦及其伴侶進(jìn)行充分、有效地溝通，使其對于產(chǎn)后避孕的必要性，以及各種情況下可選的避孕方法有全面、充分的了解，做到知情選擇。這一過程需要產(chǎn)科和計劃生育科等不同科室之間的相互合作、共同服務(wù)。

根據(jù)孕產(chǎn)婦在不同階段所涉及的專業(yè)科室，對產(chǎn)后避孕的咨詢流程，以合作科室的分工和相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了建議，可供臨床落實(shí)高效產(chǎn)后避孕方法參考，見圖2。

圖2 產(chǎn)后避孕的咨詢流程圖