黃玉環(huán) 張 偉

1 臨床資料患者女，53歲，因“左肺上葉結(jié)節(jié)影16 d”入院。16 d前單位體格檢查行胸部CT檢查見左上肺結(jié)節(jié)影，惡性病變不除外，無進行性胸悶、氣喘，無刺激性咳嗽、咯血，無咳白色、黃色痰，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無夜間盜汗等不適。于2015年11月2日就診于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科門診，并行胸部增強CT檢查（動脈期平均CT值為67 HU，靜脈期平均CT值為63 HU）。CT增強掃描冠狀位肺窗、軟組織窗動脈期示病灶位于左上肺前段，大小約1.2 c m×1.4 c m類圓形腫塊，邊緣不規(guī)則，有分葉和毛刺，后緣可見一小空洞影，腫塊強化不均勻，并見肺紋理通過（圖1）?？紤]惡性占位，不除外炎性假瘤，并縱膈淋巴結(jié)腫大，擬以“左肺占位性病變”收住院治療，患者精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重下降（具體不詳）。個人史：患者就職于銀行，工作環(huán)境良好，無礦物質(zhì)、二氧化硅等粉塵吸入史，家族無腫瘤遺傳、肺泡蛋白沉積癥（PAP）遺傳史。既往史：高血壓病史6年，口服尼群地平（1片/次，1次/d）治療；胃潰瘍病史10年，口服索拉唑、阿莫西林、甲硝唑治療；高脂血癥史5年，每晚口服辛伐他?。?0 mg）治療。體格檢查未見明顯異常。入院實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)指標正常；肝功能、凝血5項指標均在正常范圍內(nèi)；甲胎蛋白7.02 ng/mL，癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原12-5均無異常。肺功能檢查：肺通氣功能、殘氣、殘氣量占肺總量的百分比、肺彌散功能均無異常；支氣管鏡鏡下見左肺上葉開口黏膜輕度充血，其余未見異常；左肺上葉前段刷片細胞學(xué)檢查未見腫瘤細胞。全身骨掃描未見明顯骨惡性病變征象。顱腦CT，以及腹部肝、膽、脾、胰超聲檢查均未見異常。結(jié)合入院檢查結(jié)果，暫不能明確病灶性質(zhì)，胸部增強CT檢查結(jié)果提示惡性腫瘤可能性大。充分向患者本人及其家屬交代病情、檢查結(jié)果、后續(xù)治療方案和可能預(yù)后，患者要求手術(shù)治療。入院輔助檢查結(jié)果無手術(shù)禁忌證，于2015年11月6日在全身麻醉、氣管插管條件下行胸腔鏡輔助左肺上葉切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見左側(cè)胸腔無積液，肺裂發(fā)育尚可，腫塊位于左上肺、靠近葉間裂處，質(zhì)硬，大小約4 c m×3 c m，未見明顯侵犯壁層胸膜、肺門、主動脈旁；下肺靜脈旁淋巴結(jié)明顯腫大，最大約2 c m×1 c m，余肺未見腫塊。手術(shù)順利，術(shù)后給予補液、抗感染、止血和營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后病理學(xué)檢查示：左上肺葉PAP，第10、7、9、11組淋巴結(jié)均呈反應(yīng)性增生（圖2）。修正出院診斷：①PAP（左）；②十二指腸球部潰瘍；③高血壓病。術(shù)后2個月隨訪未見不適，術(shù)后2個月胸部X線攝片檢查示左肺上葉切除術(shù)后改變，左肺感染（圖3）。

圖1 入院胸部增強CT圖像

圖2 術(shù)后病理學(xué)檢查圖像（PAS染色，×200）

圖3 胸部X線攝片檢查示左肺上葉切除術(shù)后改變，左肺感染

2 討 論PAP最初于1958年由Rosen首次報道，是一種罕見疾?。?］，表現(xiàn)為肺泡表面活性物質(zhì)異常聚集于肺泡腔，導(dǎo)致進行性呼吸功能不全，同時可見肺泡巨噬細胞和嗜中性粒細胞介導(dǎo)的宿主防疫功能缺陷。PAP分為3種臨床類型：①特發(fā)性PAP，也稱為自身免疫性PAP，約占所有報告病例的90%，其發(fā)病與集落刺激因子（CSF）自身抗體的存在有關(guān)［2］；②繼發(fā)性PAP，其與許多基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如肺部感染、無機粉塵、礦物質(zhì)接觸史、惡性血液系統(tǒng)疾病、骨髓移植等；③先天性PAP，由編碼粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子受體（GM-CSFR）基因突變所致，如CSF2 RB、CSF2RA等基因突變［3］。沉積在肺泡腔表面的肺表面活性劑是一種含有脂質(zhì)的復(fù)雜混合物，主要由磷脂酰膽堿及其相關(guān)蛋白質(zhì)組成，前者約占70%，以二棕櫚酰磷脂酰膽堿（DPPC）這種特殊形式存在［4］，對降低肺泡表面張力，避免肺泡萎陷具有重要作用。任何原因?qū)е碌谋砻婊钚晕镔|(zhì)清除障礙，對機體肺泡腔氣體交換和肺部免疫都是一種損傷。

本例患者無任何癥狀；入院體格檢查陰性；胸部CT檢查提示左上肺結(jié)節(jié)影；肺功能未提示彌散功能、限制性通氣功能障礙。其原因可能是病變局限，故未見彌漫性分布。

依據(jù)PAP典型的胸部影像表現(xiàn)和病理基礎(chǔ)可將其分為以下3類。①單純磨玻璃影，呈地圖樣改變：高分辨率CT（HRCT）表現(xiàn)為兩肺多發(fā)磨玻璃影，斑片或地圖樣分布，與正常肺組織分界清晰，部分邊緣成角［5］。小葉間隔未見明顯增厚。此型病理基礎(chǔ)為肺泡和細支氣管內(nèi)不可溶性無定型PAS陽性脂蛋白類物質(zhì)沉積，但肺泡內(nèi)蛋白物質(zhì)未完全取代肺泡內(nèi)氣體［6］。②磨玻璃影伴小葉間隔增厚，呈“碎路石征”：表現(xiàn)為兩肺斑片狀影邊緣增厚，病理基礎(chǔ)為在肺泡腔內(nèi)脂蛋白沉積的基礎(chǔ)上合并有小葉間隔慢性炎性細胞浸潤，以及成纖維細胞和膠原沉積［5］。③磨玻璃影伴實變：典型的磨玻璃影伴實變表現(xiàn)為斑片狀邊緣不清實變影，病灶邊緣可見磨玻璃影像，以肺門和雙下肺影明顯［5］；病理基礎(chǔ)為肺泡內(nèi)蛋白質(zhì)完全取代肺泡內(nèi)氣體［6］。

另外，空邊征可表現(xiàn)在任一類型，靠近胸膜、心臟的肺邊緣少見累及，形成狹窄的“透明帶”［7］。Mehrian等［8］發(fā)現(xiàn)，PAP患者胸部HRCT表現(xiàn)為小葉間隔增厚伴磨玻璃影導(dǎo)致的鋪路石樣征占總?cè)藬?shù)的83%。而國內(nèi)Xu等［9］系統(tǒng)性回顧1965-2006年間的241例中國PAP患者的HRCT影像學(xué)特點，發(fā)現(xiàn)僅18.6%的PAP患者表現(xiàn)為鋪路石征?？梢姡瑑H以胸部HRCT表現(xiàn)為鋪路石征不能確診PAP。本例患者HRCT示一類圓形腫塊，呈結(jié)節(jié)樣，部分實性，腫塊邊緣不規(guī)則，有分葉和毛刺，后緣可見一小空洞影，腫塊強化不均勻，提示惡性病變征象，與常見的典型PAP患者胸部HRCT征象不符。Oh等［10］也報道過1例胸部HRCT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣和灶型PAP病例，最終通過可視胸腔鏡組織活組織檢查確診?？梢?，可視胸腔鏡不失為鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)的一種不錯選擇。

PAP肺部CT表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，易與周圍性肺癌、錯構(gòu)瘤、局灶性細菌性肺炎等混淆，特別與孤立性惡性結(jié)節(jié)難以鑒別，易被誤診而行手術(shù)治療。然而，孤立性結(jié)節(jié)與典型孤立性惡性結(jié)節(jié)也存在不同，惡性孤立性病灶形態(tài)多表現(xiàn)分葉、濃密毛刺和不規(guī)則形狀［11］，而觸須狀和多邊形的結(jié)節(jié)考慮為炎性反應(yīng)，圓形結(jié)節(jié)多為良性病灶。本例患者的結(jié)節(jié)呈類圓形，無明顯短、深毛刺，分葉不典型，病灶周圍未見明顯血管牽拉，CT肺窗可見段支氣管通過，但未見氣管受壓變形。

綜上所述，根據(jù)以往文獻報道，肺組織病理是診斷PAP的金標準。因臨床組織獲取難度大、風(fēng)險高限制了其臨床運用。雖然，典型的PAP通常結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查、肺泡灌洗液結(jié)果即可診斷。但本例患者因肺部影像學(xué)不典型，在經(jīng)外科手術(shù)行病理活組織檢查排除惡性腫瘤后確診PAP。由此可見，對于肺部影像學(xué)不典型的PAP，肺部活組織檢查仍有一定的臨床應(yīng)用價值。