王博玉，王穎

（1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科，河北 保定 071030；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100045）

川崎病（Kawasaki disease,KD）發(fā)病機(jī)制中存在明顯的免疫激活，因此臨床逐漸開始用生物制劑治療該病。本文主要針對英夫利昔單抗（Infliximab,IFX）在KD，特別是難治性川崎?。╮efractory Kawasaki disease,rKD）中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 KD 概述及其發(fā)病機(jī)制

KD 又稱黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，是一種主要發(fā)生在5 歲以下小兒的急性發(fā)熱出疹性疾??；患兒發(fā)病時(shí)伴全身性血管炎，屬自身免疫性血管炎綜合征[1]。該病由日本學(xué)者川崎富作于1967年首先報(bào)道，我國自20 世紀(jì)70年代中期首次報(bào)道。男女性別比例為1.5∶1.0，全年均可發(fā)病，以冬春季居多[2]。

KD 的主要危害是心血管并發(fā)癥，包括冠狀動脈損害（coronary artery lesions,CAL）、心臟病變和末梢動脈病變，其中以CAL 最常見[1]。美國心臟協(xié)會制定的KD診斷指南，指出未經(jīng)治療的患兒15%～25%會發(fā)生冠狀動脈瘤（coronary artery aneurysm,CAA）或冠狀動脈擴(kuò)張（coronary artery dilation,CAD），從而引起心肌梗死、缺血性心臟病或猝死。急性期發(fā)病10 d 內(nèi)接受靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIG）治療，特別是發(fā)病5 ～7 d 內(nèi)應(yīng)用IVIG 治療，該風(fēng)險(xiǎn)可降低至5%。KD 已經(jīng)超過風(fēng)濕熱，成為兒童獲得性心臟病的主要原因。急性期KD 的治療旨在減少冠狀動脈壁炎癥，預(yù)防冠狀動脈血栓形成，而發(fā)生CAA 患者的治療主要旨在預(yù)防心肌缺血或梗死[3]。

近期的流行病學(xué)調(diào)查顯示，KD 的發(fā)病率逐年遞增，特別是rKD，美國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，rKD 大概占所有KD 的10%～15%[4]。rKD 被定義為第一次給予大劑量IVIG（即2 g/kg）輸注后36 h，出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱（體溫≥38.0℃或100.4 F）[5]。也有文獻(xiàn)稱之為丙種球蛋白抵抗性KD。之所以界定36 h 是因?yàn)檠芯匡@示IVIG 輸注期間或輸注后36 h 之內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，可能是由藥物反應(yīng)導(dǎo)致[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，給予IVIG 治療的患兒有10%～20%會出現(xiàn)IVIG 抵抗[7]。

目前KD 的確切病因尚不清楚，可能與感染、免疫失調(diào)和多種血管活性因子釋放有關(guān)。大量研究表明，本病在急性期存在明顯的系統(tǒng)性免疫激活，此過程在發(fā)病機(jī)制上起重要作用。急性期外周血CD14+單核/巨噬細(xì)胞活化，CD14+和CD23+單核/巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，CD4+T 細(xì)胞表面CD40 配體表達(dá)升高、CD8 減少，CD4/CD8 比值增加。此種改變在病程3 ～5 周最明顯，至8 周恢復(fù)正常。CD4/CD8 比值升高，使得機(jī)體免疫系統(tǒng)處于活化狀態(tài)，CD4 中Th1 分泌的細(xì)胞因子增多，Th1/Th2 比例失衡，活化T 細(xì)胞分泌高濃度的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（Interleukin,IL-1）、IL-6、IL-8、干 擾 素-γ（Interferon,INF-γ）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）。該細(xì)胞因子均可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)和產(chǎn)生新抗原，TNF-α 所誘導(dǎo)的冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞中細(xì)胞核因子-κB（nuclear factor,NFκB）活化，增加E-選擇素等某些黏附分子及基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase 9,MMP-9）等的表達(dá)。病理研究證實(shí)，KD 急性CAA 的基本改變?yōu)檠軆?nèi)膜層單核細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞降解和彈性層破壞，而血管彈性層的破壞與局部MMP-9/基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1（matrix metalloproteinase inhibitors 1,TIMP-1）比例持續(xù)失衡及MMP-9 活性過高有關(guān)。因而推測KD 的發(fā)病機(jī)制可能是機(jī)體抗原呈遞細(xì)胞與一種或多種已知或未知微生物結(jié)合后激活T 淋巴細(xì)胞，通過單一抗原或超抗原機(jī)制，分泌TNF-α 等細(xì)胞因子，與單核/巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞膜的TNF 受體結(jié)合，使細(xì)胞漿中的NF-κB 復(fù)合體活化，進(jìn)入細(xì)胞核促進(jìn)NF-κB 依賴的基因轉(zhuǎn)錄，從而產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、化學(xué)因子、細(xì)胞黏附因子、MMP 等，造成血管炎及CAA 形成[8]。

2 IFX 治療KD 的機(jī)制

臨床研究中也已發(fā)現(xiàn)KD 患者外周血中的TNF-α水平升高[9]。TNF-α 是重要的炎癥因子和促炎因子，可以由血單核、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種類型的細(xì)胞產(chǎn)生，在KD 的發(fā)病中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。TNF-α介導(dǎo)單核、巨噬細(xì)胞對TNF-α 的進(jìn)一步釋放，從而達(dá)到自身循環(huán)擴(kuò)大的效應(yīng)；TNF-α 可與干擾素-γ協(xié)同參與其他免疫細(xì)胞在炎癥局部的活化和募集；TNF-α 可通過增加細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1、E 選擇素等黏附分子的表達(dá)介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞活化；TNF-α 可以上調(diào)趨化因子如主要固有蛋白-1α 和調(diào)節(jié)激活正常T 細(xì)胞表達(dá)和分泌因子等的表達(dá)，加強(qiáng)和協(xié)調(diào)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的活化[10]。

鑒于TNF-α 在KD 的發(fā)病中具有重要作用，近些年開始在治療KD 時(shí)給予抗TNF-α 治療。TNF-α 通過與靶細(xì)胞膜受體結(jié)合發(fā)揮作用，因此對于TNF-α 的拮抗可以通過TNF-α 抗體或可溶性受體2 個(gè)水平實(shí)現(xiàn)[10]。到目前為止，美國FDA 已批準(zhǔn)3種可阻斷TNF-α 的抗體類藥物：嵌合抗體IFX、受體Fc 融合蛋白依那西普（Etanercept）和人源化抗體阿達(dá)木單抗（Adalimumab）[11]。其中最常用的就是IFX。有研究顯示IFX 可下調(diào)活化的單核細(xì)胞，并使調(diào)節(jié)性T細(xì)胞上調(diào)至正常范圍。因此，IFX 有助于減輕KD 炎癥的過程[12]。WEISS 等首先報(bào)道在丙種球蛋白和激素均抵抗的病例中應(yīng)用IFX[13]。之后在美國、英國、韓國等國家也都開始應(yīng)用，近些年我國也有中心開始使用IFX 治療KD 的研究。

IFX 是一種小鼠-人嵌合單克隆抗體，它是利用基因工程技術(shù)將鼠抗人TNF-α 特異性抗體的V 區(qū)（25%）與人IgG1a 鏈的C 區(qū)結(jié)合而產(chǎn)生的（75%）。IFX 主要通過3 種形式發(fā)揮作用：①中和可溶性TNF-α 以防止細(xì)胞因子與其受體結(jié)合；②與細(xì)胞表面表達(dá)的膜相關(guān)TNF-α 結(jié)合，并通過補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性起作用； ③解離受體結(jié)合的TNF-α，從而抑制TNF-α 產(chǎn)生細(xì)胞的活化并抑制包括IL-1 和IL-6 在內(nèi)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生[14]。

3 IFX 應(yīng)用的有效性

韓國SONG 等[15]回顧性收集16 例應(yīng)用IFX 的rKD 病例，在IFX 治療時(shí)，患兒已持續(xù)或間歇性發(fā)熱6 ～ 40 d。該研究中IFX 的用量為5.0 ～6.6mg/（kg·d），僅輸用1 次。13 例患者在用藥后12 h 內(nèi)退熱；其中 2 例伴有關(guān)節(jié)癥狀，這2 例患兒接受IFX 治療12h 內(nèi)關(guān)節(jié)癥狀得到緩解。14 例患兒應(yīng)用IFX 后C 反應(yīng)蛋白下降。IFX 治療前有15 例患兒有CAL，其中3 例為短暫的輕度CAD，9 例為CAA；治療后4 例患兒的冠狀動脈恢復(fù)正常，3 例存在持續(xù)輕度CAD，2 例存在持續(xù)性CAA。

日本的一項(xiàng)針對274 家機(jī)構(gòu)的大規(guī)模調(diào)查，分析接受IFX 治療的434 例KD 患者[16]?；颊甙l(fā)病年齡中位數(shù)為33 個(gè)月，其中15.2%為1 歲以下。開始給予IFX 的中位數(shù)時(shí)間為9 d。275 例患者（63.4%）中，IFX作為第3 線治療藥物；106 例患者（24.4%）中，IFX作為第4 線治療藥物。IFX 的使用劑量為5 mg/kg，也只輸注1 次。接受IFX 治療后，363 例患者（83.6%）在2 d 內(nèi)體溫降至正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和C 反應(yīng)蛋白水平下降。給予IFX 之前，132 例患者（30.4%）已經(jīng)出現(xiàn)CAL；其中100 例（75.8%）在應(yīng)用IFX 后CAL 得到改善。在輸注IFX 之前沒有CAL的患者中，只有31 例患者（10.3%）在IFX 后新發(fā)生CAL。這提示IFX 是治療rKD 的有效方法。

日本的MORI 等[17]在31 例患兒中開展一項(xiàng)臨床Ⅲ期試驗(yàn)，該患者在接受初始丙種球蛋白治療后仍有持續(xù)發(fā)熱。一組接受單次劑量為5mg/kg 的IFX，另一組接受單日劑量為2 g/kg 的IVIG。初步評估治療48h內(nèi)的退熱率，再次評估治療56d 內(nèi)的安全性。IFX 組48h 內(nèi)退熱率為76.7%，高于IVIG 組（37.0%）；而且IFX 組總體退熱時(shí)間短于IVIG 組（P=0.0072）。治療21d 內(nèi)，冠狀動脈病變發(fā)生在IFX 和IVIG 治療組分別為1 例（6.3%）和3 例（20.0%）。IFX 組未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件，IVIG 組觀察到1 例嚴(yán)重不良事件。因此，研究者認(rèn)為IFX 可以提高患者48 h 內(nèi)退熱率，并縮短退熱時(shí)間；而且與丙種球蛋白比較，患者的耐受性良好。

在一項(xiàng)兩中心聯(lián)合的回顧性分析中，研究者比較rKD 患者的發(fā)熱和冠狀動脈寬度變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與IVIG 組比較，IFX 組發(fā)熱天數(shù)較少；多變量分析顯示，IFX 組發(fā)熱天數(shù)減少1.2d（P=0.033）；而且接受IFX治療的患者住院時(shí)間較短?；颊咴谠\斷后隨訪6 周，發(fā)現(xiàn)IFX 治療組與IVIG 治療組的冠狀動脈寬度無差異；而且兩組患者的不良事件發(fā)生率比較無差異。因而，研究者認(rèn)為與使用大劑量IVIG 比較，rKD 患者用IFX 治療可以縮短發(fā)熱時(shí)間和住院時(shí)間，但不會改善冠狀動脈結(jié)局和不良事件[18]。

來自美國的一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，選取了196 例符合美國心臟病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)的KD 患者，發(fā)熱3 ～10d。參與者按等比例隨機(jī)分配到2 個(gè)治療組，試驗(yàn)組給予IFX 5mg/kg，對照組給予生理鹽水 5ml/kg。比較兩組患者應(yīng)用IVIG 后36h～7d 仍有發(fā)熱且體溫超過38℃的差異。與對照組比較，試驗(yàn)組發(fā)熱天數(shù)更少、血沉下降更快、左前降支Z 值下降更多[19]。

日本的NAGATOMO 等[20]近期進(jìn)行一項(xiàng)急性期KD中應(yīng)用IFX 的研究，他們從3 所大專院校選取971 例連續(xù)KD 患者，其中包含49 例（5%）CAA 患者。試驗(yàn)組27 例接受IFX 治療，對照組22 例未接受IFX 治療。比較各組之間CAA 的持久率。IFX 治療組CAA 的2、4 及6年累積持續(xù)率分別為24%、24%和24%；而非IFX 治療組分別為67%、52%和33%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IFX 治療組及非IFX 治療組的CAA 持續(xù)時(shí)間中位數(shù)分別為1.1 和4.6年。具有中或者大型的CAA患者，IFX 治療組CAA 的2、4 及6年累積持續(xù)率均為33%；而非IFX 治療組CAA 的2、4 及6年累積持續(xù)率分別為77%、51%和48%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多變量Logistic 回歸分析表明Z-值最大值和對IFX 的反應(yīng)是獨(dú)立相關(guān)的。因此，IFX 對接受IVIG 治療的KD患者的早期CAA 有效。

國內(nèi)學(xué)者近些年也在進(jìn)行IFX 治療KD 的研究。中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，選取2013年1月—2017年 10月在該院診斷的88 例IVIG 初治無效KD 患兒，其中22 例接受IFX 治療（IFX 組），66 例患兒接受第2次IVIG 治療（IVIG 復(fù)治組）。發(fā)現(xiàn)IFX 組平均持續(xù)發(fā)熱時(shí)間[（16.8±2.9）h]短于IVIG 復(fù)治組[（56.3±8.6）h]，不同時(shí)間點(diǎn)退熱率均高于IVIG 復(fù)治組。治療后第10天，IFX 組1 例患兒出現(xiàn)CAL，治療后第56 天恢復(fù)正常；IVIG 復(fù)治組9 例出現(xiàn)CAL，治療后第56 天病變?nèi)源嬖赱21]。

即使有多項(xiàng)研究顯示IFX 對rKD 是有效，仍有一部分患者應(yīng)用IFX 后病情無改善。針對該類患者，也有研究者進(jìn)行相關(guān)研究，部分學(xué)者采用血漿置換作為下一步解救措施，并發(fā)現(xiàn)有一定效果[14，22-24]。

MORI 等[22]進(jìn)行有關(guān)IFX 的開放性試驗(yàn)，該研究選擇20 例符合KD 診斷但應(yīng)用IVIG 后炎癥仍未控制的患兒。在病程10 d 內(nèi)給予IFX 5mg/kg+100ml 生理鹽水靜點(diǎn)1 次，若仍無反應(yīng)，就予血漿置換解救治療。IFX 輸注48h 后進(jìn)行評估，30d 后行超聲心動圖檢查，觀察到患兒體溫改善、炎癥標(biāo)志物下降和未發(fā)生CAL的比例。輸注24h 內(nèi)，18 例患者發(fā)熱迅速減輕，3d內(nèi)其他癥狀逐漸改善；同時(shí)這18 例患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C 反應(yīng)蛋白在2 ～3d 內(nèi)也迅速下降。其他2 例患者對IFX 無效，仍有持續(xù)發(fā)熱，給予血漿置換后癥狀得到改善。治療30d 隨訪心臟彩超，僅有1 例出現(xiàn)CAL；但該患兒1年后行心導(dǎo)管檢查，發(fā)現(xiàn)CAL 完全消退。全部20 例患兒未出現(xiàn)過敏、心力衰竭、嚴(yán)重感染性疾病或肺結(jié)核等不良反應(yīng)。

SONODA 等[14]選取76 例IVIG 抵抗的患兒，給予IFX 治療，其中70 例僅接受了IFX 輸注，有6 例對IFX 治療無效的患兒進(jìn)一步接受血漿置換，治療后發(fā)熱等臨床癥狀逐漸消失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示病情逐漸改善。在治療過程中未發(fā)生危及生命的不良事件。但有12 例發(fā)生CAL，3 例在發(fā)病1 個(gè)月內(nèi)形成CAA。隨訪到最后，所有冠狀動脈損傷都得到抑制或逆轉(zhuǎn)。

EBATO 團(tuán)隊(duì)[24]針對rKD 的治療方案是，一線治療采用靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（30mg/kg，2h，1 劑）+ IVIG（2g/kg，24h）治療。對一線治療抵抗的患者接受額外IVIG 治療作為二線治療。對二線治療耐藥的患者接受IFX 治療，若無效則進(jìn)行血漿置換。結(jié)果發(fā)現(xiàn)一線治療有效率為81.6%，二線治療有效率為69.2%。在三線治療中，共3 例患者接受IFX 治療，1 名患者接受血漿置換治療。另外，在診斷時(shí)有18 例患者發(fā)生CAL，其中13 例患者在分別在病程1 個(gè)月、6 例患者在病程6 個(gè)月發(fā)生冠狀動脈擴(kuò)張；所有患者均未發(fā)生CAA。因此，該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為上述治療策略是有效的。

那么是否有一些指標(biāo)可以預(yù)測IFX 治療效果不佳？針對該問題，日本進(jìn)行另一項(xiàng)研究，該研究在29例rKD 中進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)治療前IFX 無應(yīng)答者粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor,GCSF）和可溶性腫瘤壞死因子α 受體1（soluble tumor necrosis factor αreceptor,sTNFR1）高于IFX 應(yīng)答者。IFX 治療后24～96h 監(jiān)測細(xì)胞因子變化，發(fā)現(xiàn)IFX 應(yīng)答者G-CSF 和sTNFR1 降至正常范圍，而IFX 非應(yīng)答者雖大大下降、但無法降至正常。而且與健康對照組比較，治療前IFX 應(yīng)答組及IFX 非應(yīng)答組兩種細(xì)胞因子均增高。因此，研究者推測G-CSF 和sTNFR1 可能是IFX 治療效果不佳的預(yù)測指標(biāo)[25]。

4 IFX 應(yīng)用的安全性

IFX是嵌合抗體，最常見的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)[14]。此外還可以引起感染、血細(xì)胞減少、脫髓鞘疾病、類狼瘡綜合征、銀屑病、充血性心力衰竭及自身免疫性肝炎等[26]。研究顯示IFX 有可能增加結(jié)核病和肝炎的風(fēng)險(xiǎn)；在患有慢性心力衰竭的成年患者中，IFX 給藥可能加重心力衰竭，射血分?jǐn)?shù)在50%或更低的情況下，不應(yīng)給予輸注；兒童KD 急性期，IFX 給藥的心血管風(fēng)險(xiǎn)仍不清楚，應(yīng)謹(jǐn)慎注入[14]。由于KD 是一種急性疾病，IFX 僅給藥1 次，因此與上述風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)尚不確定[14]。

在SONG 等[15]的研究中，16 例應(yīng)用IFX 的患兒僅有1 例在治療期間出現(xiàn)急性肝炎，4 個(gè)月后出現(xiàn)結(jié)石性膽囊炎。MASUDA 等[16]的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，在69例患者（15.9%）中觀察到80 種不良反應(yīng)；然而，嚴(yán)重的副作用很少且可逆。中國人民解放軍海軍總醫(yī)院研究顯示，IVIG 復(fù)治組1 例患兒出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（治療后3 周KD 復(fù)發(fā)）；IFX 組患兒便秘發(fā)生率低于IVIG 復(fù)治組，治療期間無一例患兒發(fā)生支氣管炎；IVIG 復(fù)治組8 例患兒發(fā)生支氣管炎；兩組患兒其他不良反應(yīng)發(fā)生率無差異[21]?？傮w來說目前研究報(bào)道的IFX 副作用相對較少。

綜上所述，IFX 可以作為治療rKD 的一個(gè)重要選擇，其安全性及有效性在國外已經(jīng)得到了研究支持，但在國內(nèi)尚缺乏大數(shù)據(jù)研究，這也是今后研究的一個(gè)重點(diǎn)。