張凱，王梅青

衛(wèi)生人力資源作為各級醫(yī)療機構的寶貴資源，不僅從根本上決定了醫(yī)療機構的總體業(yè)務水平，而且也是未來各醫(yī)療機構，尤其是基層醫(yī)療機構長遠發(fā)展的寶貴財富。在人才經(jīng)濟的今天，衛(wèi)生人力資源發(fā)揮著越來越重要的作用。“流水不腐，戶樞不蠹?！比魏问挛镏挥性诹鲃又胁拍鼙３稚Γ肆Y源也不例外。人力資源的不斷優(yōu)化取決于資源的自身提升和良性流動，而這些都離不開制度體系的保障。新時期，各醫(yī)療機構的競爭很大程度上取決于人才競爭，而這種競爭的背后則是各醫(yī)療機構的人力資源制度的比拼。實踐證明，傳統(tǒng)的事業(yè)單位人事管理制度已不能滿足當前人力資源發(fā)展與流動的需要，尤其是近十幾年來在全額撥款事業(yè)單位的人事管理體系下，基層醫(yī)療機構的崗位待遇較低、職業(yè)前景不佳等現(xiàn)象越發(fā)凸顯，使得很多優(yōu)秀的衛(wèi)生人才紛紛選擇離開基層醫(yī)療機構，繼而導致全國范圍基層醫(yī)療機構一線衛(wèi)生人才普遍短缺現(xiàn)象較為突出。我國基層衛(wèi)生人力資源長期短缺問題的制度成因決定了解決此問題的系統(tǒng)性與復雜性。對此，國務院辦公廳于2018年1月下發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），旨在完善適應行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，創(chuàng)新全科醫(yī)生使用激勵機制，為衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展提供可靠的全科醫(yī)學人才支撐。本文根據(jù)2017年4月原國家衛(wèi)生計生委施行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》內(nèi)容和國務院辦公廳2018年1月下發(fā)的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）精神，結合北京市基層衛(wèi)生人力資源制度建設現(xiàn)況，應用問卷調(diào)查和深度訪談的方法，對北京市全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況和職業(yè)預期進行了調(diào)查分析。歸納出了影響基層人力資源合理分配的因素，并給出了相應政策建議，以期為北京市基層衛(wèi)生人力資源配置提供參考。

1 基層衛(wèi)生人力資源管理制度體系歷史回顧與變革

1.1 我國基層衛(wèi)生人力資源管理制度體系回顧與變革2009年，我國重新大力發(fā)展基層醫(yī)療，明確提出了“以基層為重點”的工作方針，從基層醫(yī)療保障、藥物制度、服務體系、公共衛(wèi)生服務等多個方面進行改革［1］。到2015年，我國已經(jīng)建立了71 662個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）［2］。多年以來，公立醫(yī)院為主流的衛(wèi)生人才就業(yè)環(huán)境中，衛(wèi)生人事管理模式一直都是實行雙線管理，即醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度與事業(yè)單位人事檔案管理并行，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）也不例外。制度實踐表明，這種源于計劃經(jīng)濟下的執(zhí)業(yè)技術人員注冊管理模式與事業(yè)單位人事管理制度并行的管理方式過多地限制了衛(wèi)生人才的良性流動與質(zhì)量提升，已不能適應新時期經(jīng)濟社會發(fā)展。根據(jù)全科醫(yī)生資源現(xiàn)狀，我國實現(xiàn)全科醫(yī)生制度建設的總體目標面臨人才儲備總量不足、分布不均、注冊率不高等挑戰(zhàn)［3］，與當前其他各行業(yè)促進人才自由有序流動及調(diào)動人才能動性的管理制度相比，我國僵化的衛(wèi)生人才管理制度弊端凸顯、亟待改革。

值得肯定的是，近年來隨著相關政策的提出和制度的完善，發(fā)展基層醫(yī)療、穩(wěn)定衛(wèi)生人才隊伍已成為各相關部門的共識。2016年中共中央 國務院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，指出“共建共享、全民健康”，是建設“健康中國”的戰(zhàn)略主題。核心是以人民健康為中心，堅持以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，中西醫(yī)并重，把健康融入所有政策［4］。2017-04-01原國家衛(wèi)生計生委出臺了新的醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度，即執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以在每個省級行政區(qū)注冊1個主執(zhí)業(yè)地點，該省內(nèi)其他機構都可以作多點備案［5］。我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點多點備案制度的施行無疑是向世界通行的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)制度邁出了重要一步。

1.2 北京市社區(qū)衛(wèi)生人才體系相關制度歷史回顧與評價

1.2.1 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構財政收支管理政策歷史沿革為保證社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性，徹底切斷社區(qū)衛(wèi)生服務業(yè)務收入與個人分配的關系，徹底緩解“看病難、看病貴”的問題，2006年9月，北京市財政局、原衛(wèi)生局聯(lián)合制定了《社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）收支兩條線管理實施意見》［6］，北京市開始在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）嘗試實行全面的預算管理，實施收支兩條線的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的財政收入全額上繳至區(qū)財政專戶，其支出納入部分預算管理，人員待遇由財政保證。

北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）收支兩條線最早于2006年6月在東城區(qū)試行，2006年9月在全市實行。馬騁宇［7］研究表明，實施收支兩條線后，編制內(nèi)人員與社會用工人員的工資待遇差異較大，導致想用的人進不來，引進的人才待遇欠佳，基層醫(yī)療機構很難留住人才。在財政的成本效益上，收支兩條線之后結果是積極的，而在基層一線醫(yī)務工作者眼中，這個收支兩條線的“大鍋飯”制度體系的結果是負面的。

1.2.2 收支兩條線社區(qū)衛(wèi)生管理模式對衛(wèi)生人才建設的影響評價 在北京市，收支兩條線社區(qū)衛(wèi)生管理模式實行了近10年，該模式的弊端早已逐漸顯現(xiàn)。必須明確，醫(yī)療服務不同于一般的商品，醫(yī)務人員不同于一般職員，不能用簡單的“大鍋飯”的管理模式來評價一線醫(yī)生的勞動價值。目前來看，近10年來實施收支兩條線在一定程度上造成了各區(qū)基層醫(yī)療機構〔包括城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）以及郊區(qū)的衛(wèi)生院〕的衛(wèi)生人才流失，有些地方到了勉強維持基層門診甚至無法開診的地步。不可否認，如不解決基層人力短缺問題，全科醫(yī)生隊伍建設就成了無源之水［3］。

收支兩條線的社區(qū)管理模式是從制度上給醫(yī)務人員的勞動進行了超低的政府定價，并將一線醫(yī)務人員的薪酬平均到“大鍋飯化”；同時，在臨床一線的日常工作中增加了很多“公共衛(wèi)生的工作”，使一線醫(yī)務人員的診療工作比重大大降低。筆者于2016年選取北京市不同行政區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務機構的8位一線醫(yī)務人員做了較為深入的訪談，訪談中了解到，在不少社區(qū)衛(wèi)生服務機構，全科醫(yī)生和社區(qū)護士每月需要完成大量的“造表”“造數(shù)”“編病歷”等政績指標為導向的文書工作，且這些工作平均大約占日常工作量比重的七成以上。這種狀況不但嚴重影響臨床診療工作的開展，而且阻礙了臨床醫(yī)務人員自身業(yè)務的學習和提升。

綜上，不難看出，實行近10年的收支兩條線社區(qū)衛(wèi)生管理模式僅僅是從財政收益和政績指標去考量和制定的政策，并沒有將整個體系中最重要的“人”的因素納入政策制定和制度評價體系中，一定程度上導致了近年來北京市基層一線衛(wèi)生人才的大量流失，且趨勢逐漸增大。

2 基層衛(wèi)生人力資源管理現(xiàn)況

根據(jù)人力資源管理理論，傳統(tǒng)的人事管理與現(xiàn)代人力資源管理二者在理念上最重要的區(qū)別在于：前者將人才看作負債，重點關注的是需要一定資金成本（人員工資）來維系人才的存在；后者將人才看作資產(chǎn)，更看重其潛在創(chuàng)造的價值。在我國，以事業(yè)單位為主的基層醫(yī)療機構大多數(shù)仍沿用傳統(tǒng)的人事管理理念和舊有的人事管理制度進行衛(wèi)生人才管理，并沒有建立現(xiàn)代人力資源管理理念和制度。

醫(yī)師注冊制度變革后，主要的衛(wèi)生人力資源流動制約在于我國事業(yè)單位人事制度，目前公立醫(yī)療機構作為國家事業(yè)單位，人事制度依然延續(xù)計劃經(jīng)濟體制下的原有管理模式，雖然近些年醫(yī)學畢業(yè)生都是簽合同，但因合同都是格式條款，入職者缺乏話語權。這種人事管理制度客觀上限制了衛(wèi)生人才的正常流動、主觀上挫傷了有調(diào)動需求的衛(wèi)生人才的勞動積極性，使衛(wèi)生人才和醫(yī)療機構都很難健康發(fā)展。

《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）中明確指出，我國到2020年，需要實現(xiàn)每萬名城鄉(xiāng)居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標。從北京的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展及基層衛(wèi)生人才狀況來看，截至2016年底，北京市運行的社區(qū)衛(wèi)生服務機構1 950個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心335個，社區(qū)衛(wèi)生服務站1 615個［2］。社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡覆蓋城鄉(xiāng)，全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員2.8萬余人，全市社區(qū)衛(wèi)生服務診療量和公共衛(wèi)生服務量逐年提高［8］。筆者于2016年實地調(diào)查了北京市不同地區(qū)的13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，都不同程度地存在全科醫(yī)師數(shù)量不足和人才流失的問題，當前北京市社區(qū)衛(wèi)生技術人員的數(shù)量離2020年的目標還存在很大的缺口，同時社區(qū)衛(wèi)生服務機構人才流失較為嚴重［9］，雖近年來因戶籍政策傾斜等因素，每年在崗的全科醫(yī)師選擇離職的數(shù)量有所下降，但仍有很多青年骨干全科醫(yī)師在規(guī)范化培訓中或者完成培訓后，選擇離開全科醫(yī)生的崗位，導致北京市基層衛(wèi)生人才隊伍穩(wěn)定性較差，后備力量相對薄弱，甚至在不少社區(qū)衛(wèi)生服務機構出現(xiàn)了全科醫(yī)師短缺的局面，可見衛(wèi)生人才建設問題已經(jīng)嚴重影響到北京市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

3 北京市基層衛(wèi)生人力資源影響因素分析

筆者結合北京市社區(qū)衛(wèi)生服務人才體系現(xiàn)況，以全市基層衛(wèi)生人力資源中最為活躍、潛在流動性最強的40歲以下全科醫(yī)師為主要調(diào)查對象，開展了“北京市青年全科醫(yī)師職業(yè)狀況與職業(yè)預期因素分析問卷調(diào)查”（調(diào)查），力求客觀分析當前北京市社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀、全科醫(yī)生的職業(yè)狀況，以及青年全科醫(yī)生隊伍對本行業(yè)的職業(yè)預期。本調(diào)查覆蓋全市16個區(qū)，共回收有效問卷256份。根據(jù)調(diào)查結果，歸納出嚴重影響基層衛(wèi)生人力資源合理分配的因素，具體如下。

3.1 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中的執(zhí)業(yè)范圍限制 全科醫(yī)學自2009年被作為獨立的執(zhí)業(yè)范圍被注冊在各基層醫(yī)療機構一線醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書上，也就是在原來執(zhí)業(yè)范圍“內(nèi)科專業(yè)”的基礎上，又加了“全科醫(yī)學”作為“第一執(zhí)業(yè)范圍”，此舉變相拓寬了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，為基層衛(wèi)生人才的自由流動創(chuàng)造了條件。而隨著社會的發(fā)展，二、三級醫(yī)療機構對醫(yī)務人員勞動價值的日益尊重，體現(xiàn)在?？漆t(yī)生崗位的薪酬水平大幅提升、吸引力增強，同時由于基層的全科醫(yī)生晉升渠道受限、薪酬較低、職業(yè)成就感不高等原因，造成基層醫(yī)療機構人才流失的現(xiàn)象屢見不鮮［10］。為了穩(wěn)定全科醫(yī)師隊伍，自2013年起，所有取得醫(yī)師資格的醫(yī)學畢業(yè)生在入職基層醫(yī)療機構時，其執(zhí)業(yè)證書上注冊的執(zhí)業(yè)范圍便統(tǒng)一僅有“全科醫(yī)學”一項。此項改變客觀上部分緩解了基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人才短缺狀況，但其本質(zhì)就是變相犧牲一線全科醫(yī)師本該享有的崗位選擇權利來為多年來的基層衛(wèi)生人力資源建設不利及衛(wèi)生人才短缺狀況買單。

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，有12.9%（33/256）的基層衛(wèi)生人才認為目前的職業(yè)前景不佳是自己未來主動離開基層崗位的可能因素，還有10.9%（28/256）的人還在尋求調(diào)往上級醫(yī)療機構做?？漆t(yī)師的機會。目前，全科醫(yī)師向二級以上醫(yī)療機構自由流動，是非常困難的。依照相關法律法規(guī)，如想變更執(zhí)業(yè)范圍，必須在有相關專業(yè)培訓資格的教學基地脫產(chǎn)培訓2年以上并考核合格，或者考取相關專業(yè)更高一級學位并順利畢業(yè)的情況下方可將“全科醫(yī)學”的執(zhí)業(yè)范圍變更為其他臨床專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍，變更后才能調(diào)動至上級醫(yī)院開展診療活動［11］。這樣的制度設計無疑增加了全科醫(yī)生向?？漆t(yī)生的流動成本，變相將全科醫(yī)師的崗位固化在基層醫(yī)療機構——這也是當前很多醫(yī)學院校畢業(yè)生在擇業(yè)時因“基層醫(yī)療機構崗位較為固化、縱向流動性差”的顧慮，而放棄將基層醫(yī)療機構作為就業(yè)選擇的重要原因之一。

3.2 職稱晉升體系的限制 職稱等級體系作為對事業(yè)單位技術人員評價的重要制度性標準，多年來，對我國醫(yī)生業(yè)務水平的評價幾乎完全以職稱等級為標準，同時醫(yī)生的薪酬水平與職稱等級直接掛鉤。依據(jù)原人事部《事業(yè)單位崗位設置管理試行辦法》（國人部〔2006〕70號）規(guī)定，我國事業(yè)單位專業(yè)技術崗位分為13個等級，包括高級崗位、中級崗位及初級崗位。高級崗位分7個等級，即一至七級；中級崗位分3個等級，即八至十級；初級崗位分3個等級，即十一至十三級。社區(qū)醫(yī)療機構的薪酬主要按照該等級進行設計，於馨彥［12］對20家基層醫(yī)療機構醫(yī)生的收入情況的調(diào)查顯示，不同職稱的醫(yī)生的平均收入不同，高級職稱為7 030元/月，中級職稱為5 934元/月，初級職稱為4 273元/月。

沈群紅等［13］認為2000年至今，醫(yī)療機構專業(yè)技術職務聘任上雖然逐漸實現(xiàn)了評聘分離，強化基層人事單位的相對自主權，醫(yī)療衛(wèi)生領域的職業(yè)資格制度與職稱制度逐漸合并，但主要集中在初級和中級職稱，高級職稱則依然保留專業(yè)技術職稱評審制度的基本原則和程序，該制度的本質(zhì)是國家和政府掌握著專業(yè)人員的能力評價和生涯發(fā)展的關鍵控制權，在評定程序中起主要作用的還是隸屬于國家衛(wèi)生行政管理部門的人事管理機構?？梢姡枪⑨t(yī)療機構的衛(wèi)生人才職稱晉升途徑并不通暢，對基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人才來說，職稱晉升很大程度上依然依賴于事業(yè)單位的職稱評定體系，絕大多數(shù)衛(wèi)生人才的職稱（尤其是副高以上）晉升也基本在體制內(nèi)的事業(yè)單位中進行——這也是長期制約基層衛(wèi)生人才健康流動的又一重要因素。

筆者所做的問卷調(diào)查結果顯示，80.1%（205/256）的被調(diào)查者認為自己的付出遠大于回報。在職稱晉升層面，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)師職稱系列中，高級職稱評聘較為渺茫。原因在于職稱評聘需要做科研和寫論文，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構的科研項目比較少，導致全科醫(yī)師隊伍整體職稱晉升障礙，繼而影響全科醫(yī)師人才隊伍的穩(wěn)定。

3.3 事業(yè)單位原有人事制度中的限制 在北京市，基層醫(yī)療機構大都屬于事業(yè)單位，而一線醫(yī)務人員是按照事業(yè)單位人事制度管理的“在編干部”，其不但在入職簽勞動合同時沒有任何話語權，而且在履約中及合同期滿后正常調(diào)離都要付出很高的成本。事業(yè)單位的勞動合同附加服務年限協(xié)議，按照勞動法及相關司法解釋的規(guī)定，用人單位對未到合同期限選擇辭職的醫(yī)生認定其違反了規(guī)定或勞動合同的約定，在提前解除勞動合同時，視為對用人單位造成了損失，需要進行賠償。如受聘醫(yī)生不理會用人單位賠償要求的，用人單位則可能不給其辦理人事關系和檔案的調(diào)轉手續(xù)。在受聘醫(yī)生離職后人事關系和檔案長期滯留在原用人單位，會造成職工在新的工作單位不能辦理正常的錄用手續(xù)，拿不到包括檔案在內(nèi)的個人材料，也不能繳納勞動保險。原人事部（現(xiàn)人力資源和社會保障部）2002年發(fā)布的《關于在事業(yè)單位試行人員聘用制度的意見》（國發(fā)〔2002〕35號）中明確規(guī)定，受聘人員除了在試用期內(nèi)、考入普通高等院校、被錄用或選調(diào)國家機關工作、依法服兵役4種情形外，提出解除聘用合同未能與聘用單位協(xié)商一致的，受聘人員應當堅持正常工作，繼續(xù)履行聘用合同；6個月后再次提出解除聘用合同仍未與聘用單位協(xié)商一致的，即可單方解除聘用合同。可見，在作為事業(yè)單位的大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構，醫(yī)生要想單方面提出調(diào)離的成本很高。

3.4 因基層衛(wèi)生人才長期短缺所導致管理者本位的主觀限制 時至今日，仍然有不少衛(wèi)生行政機關和基層醫(yī)療機構的管理者認為，如果不用僵化的人事制度將衛(wèi)生人才“鎖定”在相應的崗位上或者以各種手段無限增加其調(diào)離成本，則基層醫(yī)療機構的人才短缺現(xiàn)象將更加嚴重。宋慧等［14］研究表明，基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人才數(shù)量逐年提高，但2015年底，醫(yī)院衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士的總量分別為基層醫(yī)療機構的1.7、2.2、1.5、3.7倍；在衛(wèi)生人才學歷、職稱構成方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低于社區(qū)衛(wèi)生服務中心、低于醫(yī)院；僅有36.24%的人愿意注冊為全科醫(yī)師。李文飛［15］的研究表明戶籍政策與人才集聚之間存在相關關系。

筆者認為，恰恰由于多年來，各級衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療機構不夠重視基層人才薪酬體系建設，同時基層崗位的激勵機制缺乏、人才流動受限，才導致了如今基層衛(wèi)生人才快速流失，以至于選擇放棄檔案辭職的一線全科醫(yī)師不在少數(shù)，甚至導致不少地區(qū)出現(xiàn)了“醫(yī)生荒”的現(xiàn)象。事實證明，在社會經(jīng)濟與信息技術高度發(fā)達的今天，繼續(xù)利用僵化的人事制度和狹隘的長官意志是無法限制住人才流動的。

3.5 北京市特有的戶籍制度的制約 北京作為首都的獨特地位和因戶籍制度派生的各種資源優(yōu)勢吸引了包括衛(wèi)生人才在內(nèi)的各種人才大量聚集，這種現(xiàn)況客觀上緩解了部分領域因制度因素導致人才短缺的情況，但從另一個角度講，戶籍制度也制約了不少領域的人力資源良性有序地流動。劉武?。?6］認為已經(jīng)啟動的戶籍改革應當把戶籍管制的權力關進制度的籠子里，而把公平有序落戶的遷徙權放出制度的籠子，用戶籍制度激活人才流動。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構中不少擁有較高學位的衛(wèi)生人才只要因戶籍制度的相關利益選擇了基層醫(yī)療機構工作，則在無奈簽下長期勞動合同的同時，也潛在放棄了長時間內(nèi)向上級醫(yī)療機構的從業(yè)機會，或者將要付出較高成本來完成工作調(diào)動。據(jù)調(diào)查顯示，因為“子女學籍”“配偶進京”等各種戶籍政策或制度性相關利益被“禁錮”在基層醫(yī)療崗位上而無奈接受現(xiàn)狀的全科醫(yī)師占14.6%（37/256）?？梢?，戶籍制度是北京等一線城市吸引人才的重要砝碼，但也是一把“雙刃劍”，一方面在長期穩(wěn)定和固化人才崗位中起到了吸引人才的積極作用，而另一方面則對促進人力資源健康成長和良性流動造成了消極影響。

4 對策與建議

4.1 規(guī)范培養(yǎng)提升薪酬，建立良好職業(yè)預期 基層醫(yī)療機構應以良好的職業(yè)前景和更合理的薪酬水平留住人才，應進一步完善基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系和薪酬體系，將基層衛(wèi)生人力資源管理制度建設作為重點工作，讓更多的全科醫(yī)生能夠從自身崗位的業(yè)務水平、薪酬水平及激勵機制等各方面建立職業(yè)生涯的良好預期，增加職業(yè)認同感。人力資源管理實踐證明，只有將人才看作是組織建設和發(fā)展過程中最寶貴的資源，組織才能獲得長遠的發(fā)展。

國務院辦公廳2018年1月出臺的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）中明確提出了“改革完善全科醫(yī)生薪酬制度”和“拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景”，并將此作為全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的有力舉措。可以預見到，基層衛(wèi)生人才的薪酬水平和職業(yè)預期都將有所提升。

筆者認為，在全科醫(yī)生人才隊伍建設方面，深圳經(jīng)驗是值得借鑒的。自1996年深圳率先全國開展社區(qū)健康服務以來，有401.04萬居民簽約家庭醫(yī)生，其中常住人口簽約率為33.68%，重點人群簽約率為69.69%，全市正在運營的610家社區(qū)健康服務機構中，有2 488名全科醫(yī)生［17］。

“深圳經(jīng)驗”主要有3個步驟：（1）補缺口——建91家全科醫(yī)學社區(qū)培訓基地，成為全國全科規(guī)范化培訓醫(yī)師最多城市之一。到2020年，深圳每萬名常住人口將要配備3.2名以上的全科醫(yī)生，但按照預計的全市1 480萬人口規(guī)模，到時候社區(qū)康復服務機構的全科醫(yī)師或將缺口1 500人。為此，深圳建成91家全科醫(yī)學社區(qū)培訓基地，實現(xiàn)了全市覆蓋，不僅在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的社區(qū)實踐中發(fā)揮作用，還成了目前全國擁有全科醫(yī)生規(guī)范化培訓醫(yī)師數(shù)量最多的城市。截至2017年底，通過規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生有1 312人，崗位培訓有3 612人，轉崗培訓有743人。其中，規(guī)范化培訓結業(yè)的醫(yī)師目前已分布在全市各社區(qū)健康服務中心全科醫(yī)師崗位上工作，其全科診療水平獲得了廣泛認可，很多人已成為社區(qū)健康服務中心主任和業(yè)務骨干。此外，深圳通過成立基層醫(yī)療集團讓醫(yī)院醫(yī)護人員下沉到社區(qū)健康服務中心中去。如羅湖醫(yī)改后，羅湖醫(yī)院集團向社區(qū)健康服務中心下沉的醫(yī)務人員增加了35%，全區(qū)全科醫(yī)師增加了136人［18］。（2）提水平——“滾雪球”式培養(yǎng)全科醫(yī)生。根據(jù)《深圳市人民政府關于社區(qū)健康服務機構運行和發(fā)展情況的報告》，到2020年，深圳10個區(qū)都要培養(yǎng)1～2名全科醫(yī)生學科帶頭人，打造一支對標國際水平和標準的全科醫(yī)生學科帶頭人隊伍，到2035年，深圳全科醫(yī)學學科水平將要達到國內(nèi)領先［18］。為此，深圳在向歐美國家及地區(qū)學習。目前，深圳市多個社區(qū)健康服務中心已掛牌成立國際全科醫(yī)生技能培訓中心，每月由多名美國、英國等地的全科醫(yī)生來深圳進行現(xiàn)場帶教。結合深圳特點，這些培訓中心采取了層級教學模式，即由美國師資培養(yǎng)20名一級學員作為師資，再由每名一級學員培養(yǎng)3～5名二級學員，然后一二級學員帶動所在社區(qū)健康服務中心的學習與培訓，就是用這種“滾雪球”的方法，讓更大范圍的全科醫(yī)生的臨床水準與服務水平得以提高。（3）引人才——畢業(yè)生到社區(qū)健康服務中心工作年薪25萬起。從2017年起，對通過公開招聘到社區(qū)健康服務機構工作、取得國家認可的住院醫(yī)師或全科醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證的畢業(yè)生，按照本科、碩士、博士學歷，由社區(qū)健康服務機構同級財政分別給予25萬、30萬、35萬元的一次性生活補助，分5年發(fā)放。同時，在條件成熟的社區(qū)健康服務機構推行社區(qū)醫(yī)生年薪制，在社區(qū)健康服務機構工作的全科醫(yī)生或者其他類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，年薪原則上按不低于舉辦醫(yī)院同級?？漆t(yī)生的薪酬核定。截至目前，深圳市的社區(qū)醫(yī)務人員薪酬待遇相比之前提高了30%?？梢?，優(yōu)質(zhì)的業(yè)務提升平臺和良好的崗位薪酬待遇使得深圳的全科醫(yī)生擁有了良好的職業(yè)預期，這也是近年來深圳的全科醫(yī)師隊伍相對穩(wěn)定且整體業(yè)務水平逐年提升的重要原因之一。4.2 變革人事管理制度，建立雙向轉崗機制 應將人才隊伍建設作為基層醫(yī)療機構的重點工作，變革計劃經(jīng)濟遺留下來的事業(yè)單位人事管理制度，構建現(xiàn)代人力資源管理制度體系，鼓勵人才的自我提升和良性流動，最大化地配合最新頒布實施的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)備案制度，使之落到實處，從而避免各基層醫(yī)療機構以僵化的人事管理手段和部門長官意志限制人才良性流動。

國務院辦公廳在《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）中針對全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系構建方面做了政策調(diào)整，不但要求全部的醫(yī)學院校都要開設全科醫(yī)學系或教研室，更在全科醫(yī)學生的就業(yè)和職稱晉升方面提出了優(yōu)惠政策。對全科醫(yī)師培養(yǎng)的資金支持力度之大也是前所未有，旨在讓全科醫(yī)生能夠“下得去、留得住、干得好”。該文件理清了專科醫(yī)師向全科醫(yī)師的轉崗培訓流程，即?？漆t(yī)師經(jīng)過10個月的轉崗培訓并考核合格后就可以成為全科醫(yī)師。但目前全科醫(yī)師向?？漆t(yī)師轉崗培訓的可操作性并不強。正如郭芳等［19］認為，對于全科醫(yī)師進行轉崗培訓，必須有一支熱愛全科醫(yī)學、自身綜合素質(zhì)過硬的師資，而且培訓必須貫穿始終，不能是階段性、課程性的，應該延伸到課程性轉崗培訓之后的繼續(xù)教育。這是一項任重而道遠的艱巨工作，需要整整一代人的努力。

筆者認為，自由的人才流動是任何行業(yè)繁榮和發(fā)展的基礎。緩解基層醫(yī)療機構人才短缺除了重視人才流入環(huán)節(jié)外，還應正視人才流出通道的構建及制度保障。建立符合基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的人力資源管理體系不僅能夠促進基層衛(wèi)生人才隊伍的質(zhì)量提升和良性流動，還完全符合現(xiàn)行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)備案制度的制定初衷，并使之運轉順暢。

可以借鑒北京清華長庚醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生培訓互動機制的經(jīng)驗，建立更多的全科醫(yī)生轉崗通道。北京清華長庚醫(yī)院作為昌平區(qū)東南部醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，是該地區(qū)最大的公立醫(yī)療機構。醫(yī)院不僅開展與東小口社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉診的服務，而且醫(yī)院的各科專家定期對東小口社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生進行技術培訓和指導，并在該中心開設全科專家門診；而該中心的全科醫(yī)生也有機會進入清華長庚醫(yī)院進行全科醫(yī)師技能培訓和轉崗培訓?？梢?，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師雙向流動機制和轉崗培訓機制能夠有利提升全科醫(yī)生業(yè)務水平，構建全科醫(yī)生的轉崗通道，增強全科醫(yī)生的職業(yè)認同感。

綜上，應盡快完善全科醫(yī)師向?？漆t(yī)師的轉崗培訓制度，在保證質(zhì)量的前提下，優(yōu)化培訓流程，降低轉崗成本，讓全科醫(yī)生擁有其本該享有的選擇執(zhí)業(yè)范圍的權利，更重要的是讓更多臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生消除選擇基層醫(yī)療機構從業(yè)的顧慮，從而進一步提升全科醫(yī)師崗位吸引力，緩解基層衛(wèi)生人才緊缺的問題。

4.3 完善相關法規(guī)制度，明確人事權力邊界 應盡快完善相關法規(guī)、規(guī)章，進一步明晰基層醫(yī)療機構負責人的職權范圍，用制度手段固定和厘清基層醫(yī)療機構負責人的權力邊界。

衛(wèi)生人才隊伍建設是未來衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關鍵因素，而完善的衛(wèi)生人才管理制度是衛(wèi)生人才體系建設和良性發(fā)展的重要保障。必須避免那些不適應社會發(fā)展的原人事制度和某些領導的個人意志給衛(wèi)生人才體系建設帶來負面影響：一方面將權力關進籠子，以制度管控的方式明晰基層醫(yī)療機構相關負責人的權力邊界，肅清權力尋租空間；另一方面，進一步提升相關領導的責任意識，以尊重人才為核心，促進基層衛(wèi)生人才的質(zhì)量提升和良性流動，促使其利用好手中的權力，真正為基層衛(wèi)生人才的健康成長服務。

4.4 依法增加執(zhí)業(yè)范圍，打通人才進出通道 全科醫(yī)學人才作為基層衛(wèi)生人才的重要組成部分，在執(zhí)業(yè)范圍注冊規(guī)范上不同于其他二級學科。依照現(xiàn)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“在縣及縣級以下醫(yī)療機構（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構）執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師，從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，確因工作需要，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門考核批準，報設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案，可申請同一類別至多三個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊”。據(jù)此，全科醫(yī)生在注冊的執(zhí)業(yè)范圍方面是可以享有相應優(yōu)惠政策的。根據(jù)國務院辦公廳《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）的精神，應拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景以全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力，鼓勵更多的優(yōu)秀衛(wèi)生人才加入基層醫(yī)療機構中，以利我國基層衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展。

衛(wèi)生行政部門應依照現(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），允許基層衛(wèi)生人才結合自身專業(yè)背景和臨床實踐，通過考核，注冊兩個以上執(zhí)業(yè)范圍，從而將崗位選擇的權利回歸衛(wèi)生人才自身，進一步激發(fā)基層衛(wèi)生人才的能動性和創(chuàng)造性。總之，只有打破制約衛(wèi)生人才良性流動的藩籬，才能使包括全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生在內(nèi)的所有衛(wèi)生人才健康成長，繼而使包括基層衛(wèi)生醫(yī)療機構在內(nèi)的各級醫(yī)療機構獲益。

4.5 借鑒三級醫(yī)院經(jīng)驗，構建人才流動機制 三級醫(yī)院在人力資源培養(yǎng)與建設層面有值得基層醫(yī)療機構借鑒的地方。依照2014年頒布的《事業(yè)單位人事管理條例》第十七條的規(guī)定，事業(yè)單位工作人員提前30日書面通知事業(yè)單位，可以解除聘用合同，但是，雙方對解除聘用合同另有約定的除外。目前，三級以上醫(yī)療機構對醫(yī)務人員向本單位外的人事調(diào)動在管理上并沒有嚴格限制，雖然雙方也訂立了勞動合同，不再約定服務期限，大多數(shù)醫(yī)務人員都可以提前1個月向人事處提交調(diào)離申請，之后就可以選擇離職（不論是否合同到期）——這似乎更符合現(xiàn)行《勞動合同法》的相關規(guī)定。而相比之下，三級醫(yī)院的衛(wèi)生人才流動更加健康有序，這一方面得益于三級醫(yī)療機構普遍擁有較好的衛(wèi)生人才職業(yè)發(fā)展平臺，能夠吸引到優(yōu)秀的衛(wèi)生人才；另一方面與三級醫(yī)院實行的較為寬松的人力資源流動機制密切相關。

《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）中明確提出的“全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力”就是在增加全科醫(yī)生的崗位吸引力與職業(yè)認同感，旨在在基層醫(yī)療機構打造良好的職業(yè)發(fā)展平臺。而作為基層醫(yī)療機構，應在增加自身崗位吸引力的同時，借鑒三級醫(yī)院的人力資源管理方式，積極構建起符合基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的人才流動機制，促進人才良性流動，力求從根本上緩解基層衛(wèi)生人才緊缺的現(xiàn)狀。

5 結論

綜上所述，只有良好的人力資源管理制度才能保證基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人力資源的良性流動和質(zhì)量提升。在人力資源市場化機制的引導下，各級衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療機構的管理者勢必將工作重點調(diào)整到提升各基層醫(yī)療機構自身在衛(wèi)生人力資源市場中的吸引力和競爭力上來，在優(yōu)化業(yè)務提升平臺和完善薪酬制度的基礎上提升崗位吸引力，增加基層醫(yī)療機構中衛(wèi)生人才的崗位認同感和良好職業(yè)預期；同時，應用法規(guī)和規(guī)章明晰相關負責人的權力邊界，肅清權力尋租空間；建立符合新時代的人力資源管理機制，避免因原有機制和長官意志阻礙衛(wèi)生人才的良性流動和質(zhì)量提升。實踐證明，只有適應基層衛(wèi)生人才體系建設發(fā)展的制度設計，才能確?；鶎俞t(yī)療機構和衛(wèi)生人才實現(xiàn)共贏，從而促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

作者貢獻：張凱負責論文前期調(diào)查和撰寫工作，主要對論文涉及問題的歷史沿革進行了梳理，并深入分析，提出對策建議；王梅青負責論據(jù)的整理，案例采集，并對文章中研究方法的應用進行把關和審驗。

本文無利益沖突。