徐兆輝，吳春飛，梁桂洪，梁祖建△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院， 廣州 510240)

痛風是單鈉尿酸鹽沉積在組織、關節(jié)引起劇烈炎性反應的一種疾病，與尿酸的生成代謝紊亂直接相關，反復發(fā)作的關節(jié)疼痛、活動受限是其主要臨床表現。痛風一般辨證認為是濕濁瘀阻、凝滯關節(jié)經絡，導致氣血不暢發(fā)病，分為濕熱蘊結、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛等4型[1]。 但臨床中痛風存在明顯的急性期、間歇期、慢性期[2]，而一般辨證的4種證型局限為急性發(fā)作期，且濕熱瘀濁多相兼為病，很難截然分開；若按一般辨證思路，在間歇期、慢性期則存在辨證困難且與臨床實際不符，也不利于痛風的整體、全程管控治療。

歷代醫(yī)家多將痛風歸屬“痹癥”“歷節(jié)”等范疇，但痛風的發(fā)病特點和病因病機與痹癥不同。筆者把“毒”的概念引入到痛風的診療中，化辨證為辨“毒”，從“毒”來論治痛風取得較好的臨床效果。特別是針對疼痛-痛風治療的重點和難點，合理應用解毒、攻毒法及蟲類藥可快速緩解，現闡述如下。

1 中醫(yī)學毒的內涵

《辭源》[3]中毒的釋義：“惡也，害也，痛也，苦也，及物之能害人者皆曰毒?！痹谥嗅t(yī)學中，廣義的毒是指一切有害于機體的各種因素，這種因素無論來源于外界或體內統(tǒng)稱為毒；狹義的毒是指邪氣經過蘊藏積蓄，化合結聚不解，能夠對機體產生明顯損害的致病因素[4]。

毒分內外，外毒以外感六淫為主，邪盛為毒，邪積成毒。 前者，邪氣偏盛猛烈則化為毒損害人體，這種毒具有明顯的六淫特點。后者，微邪潛伏積聚、蘊育化毒，不僅具有原病邪的性質外，還因聚結化合，形成一種有別于原病邪的復合的致病因素。內生之毒源于體內，其產生是由內生五邪、代謝廢物等積聚、蘊化，經過較長時間的郁釀交互為害，形成一種新的致病因素[5]。內毒來源可以是生理物質，又可以是病理產物，但必定經過蘊結的過程。就痛風來講，內生濕、熱、瘀、痰相結而化毒，是以內毒致病。

2 痛風之毒的成因

2.1 飲食不節(jié)

《素問·生氣通天論篇》：“高梁之變，足生大丁，受如持虛?！边@是最早關于飲食與痛風發(fā)病的論述[6]。油膩厚味滋生痰涎，過食肥甘厚膩之人多濕生痰化熱，是內毒生成之基礎，濕、熱、瘀、痰等各致病因素交叉、積聚、蘊育釀化成毒[7]，西醫(yī)稱之為尿酸。

2.2 先天稟賦不足、臟腑功能失調

痛風之毒生成與先天稟賦不足相關，與脾胃、腎、肝臟腑功能失調關系密切。脾胃不足，運化失司，不僅不能運化水飲、聚而成痰濕化毒，而且亦不能分解運化已成之毒。“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。腎臟分清別濁失常而導致排毒失常，毒留體內；另外肝主全身氣機，肝失調達，氣機不暢，毒滯不去。毒一旦產生，便又加劇臟腑功能失調，正衰邪積，形成復雜的病證。

2.3 臟腑蓄毒

流水不腐，臟腑藏毒不流，腐毒生矣！《中藏經》[8]:“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣，非獨因營衛(wèi)壅塞而發(fā)者也?！?/p>

3 痛風之毒的致病機理

3.1 從熱化火

痛風之毒是各致病因素蘊結而成，從熱化火，蓄于臟腑，攻于手足，而為陽毒?！吨T病源候論》[9]:“今毒氣從臟腑而出，循于經絡，攻于手足，故手足指皆腫赤焮痛也?！倍痉e蘊結，阻滯氣血，營衛(wèi)稽留于經脈之中，遏而不得行,故熱；大熱不止，腫痛不休，由此臟腑蘊熱、血脈經絡郁熱化火為痛風發(fā)病的先導。

3.2 伏于血脈，與血相結

脾與血關系密切：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！逼饨∵\則血生化有序；若脾失健運、痰濕內生易入血而與血結，阻遏經絡氣血。血氣結聚，不可解散，其毒如蠱。氣滯血澀或氣滯血瘀，不通則痛；氣滯和血瘀形成之后，為毒的不斷積累創(chuàng)造了條件，最終形成毒積益甚、疼痛益加的局面。

3.3 毒浸溪谷

“至虛之處，便是容邪之所?！毕葹榻浢}，向內灌注骨髓、肌肉的細小分支，為絡脈交通之處，血行緩慢，營衛(wèi)易于郁滯，痛風之毒更易從血脈中外滲此處。毒浸日久，反復發(fā)作，則“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯”，引起骨質的破壞?！端貑枴庋ㄕ撈吩?“肉之大會為谷，肉之小會為溪。肉分之間，溪谷之會，以行榮衛(wèi)，以會大氣。邪溢氣壅，脈熱肉敗，榮衛(wèi)不行，必將為膿。內銷骨髓，外破大腘，留于節(jié)湊，必將為敗?！?/p>

3.4 難解難化，內攻有力

痛風之毒與血結與濕合，藏于溪谷、絡脈，難清難泄，難解難化；長期積聚，內攻有力，蝕骨敗血影響臟腑。

4 分期辨毒治療痛風

近現代，西醫(yī)認識到高尿酸是痛風的致病因素，降尿酸因此成為主要治療手段，這對中醫(yī)治療痛風產生了深刻影響。許多醫(yī)家仿此立泄?jié)嶂?，或曰給邪以出路，多利用通泄淡滲利尿之品，希望尿酸得以排泄而痛解。孰不知毒熱浸于溪谷、伏于血脈，豈可通泄、利尿而解？惟從痛風的根本病因病機入手，分期辨毒治療實為正途。

4.1 痛風的病機

4.1.1 不通則痛 朱震亨[10]認為，痛風是污濁凝澀所以作痛：“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后涉于冷水，或立濕地，或扇風取涼，或臥坐當風，寒涼外搏，熱血當寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也?！比珖现嗅t(yī)朱良春認為[8]：“痛風，受寒受濕是誘因之一，但不是主因，濕濁瘀滯內阻才是主要病機，此濕濁之邪，不受之于外，而生生之于內也……凡此悉皆濁瘀內阻使然，實非風邪作祟?！币虼瞬煌▌t痛，痛風以氣血經絡痹阻不通為主要病機。

4.1.2 熱毒壅滯 膏粱之人內多滯熱，皮厚肉密，毒熱從臟腑而出，循于經絡，攻于手足，腫赤焮痛，內變?yōu)槎?。痛風發(fā)作時患處紅腫熱痛，全身可寒可熱，但局部為熱毒壅滯為害無疑。毒熱源自內出，無關外感，為痛風的獨立致病因素；當然，隨后也有因痹阻不通郁而化熱的因素。

4.1.3 痛風與痹癥不同 痛風和痹癥同為痹阻不通致病，但痛風與痹癥病因、表現存在明顯不同。第一，“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。前者多因外感誘發(fā)，后者為飲食不節(jié)，內生濕痰瘀熱合而化毒，毒阻經絡；第二，前者疼痛多伴有晨僵，后者無關節(jié)僵硬；第三，久病兩者都會出現皮下結節(jié)，但前者皮色不變亦不會破潰，后者發(fā)作時紅腫，緩解時皮色如常，日久可破潰，流出乳白色分泌物。由此，痛風和痹癥病因病機不同，不能籠統(tǒng)套用痹癥的辨證和治療方法。

4.2 分期辨毒治療痛風

毒熱痹阻經絡氣血是痛風發(fā)病的根本，去毒熱痹阻是治療的關鍵。但痛風整個病程中存在急性期、間歇期、慢性期，分別對應毒盛、毒伏、毒結3種狀態(tài)，化辨證為辨證辨病相結合即分期辨毒，從毒在不同階段病理狀態(tài)來治療痛風。

4.2.1 急性期：清熱解毒、攻毒散結 痛風急性發(fā)作為毒盛，治當清熱解毒、散結攻毒，去毒之酷烈、依附、阻塞，急則治標，無須辨整體寒熱陰陽。清熱解毒即選擇土茯苓、山慈姑、生石膏、生大黃、白茅根、土牛膝、腫節(jié)風等清熱解毒類藥物，去其熱解其毒，熱毒得解，疼痛可緩。在痛風的緩解期亦可為佐使之藥。清熱解毒之藥應中病即止，不可過用，更不能一用到底，雖可快速緩解疼痛但也最傷人陽氣。值得注意的是，半枝蓮、白花蛇舌草現代多應用在抗癌毒，臨床中發(fā)現同樣對痛風急性期效果明顯。

不通則痛，痛風之毒，結聚溪谷，阻塞絡脈，痛必劇烈，非大力之品難以奏功。臨床中發(fā)現，痛風發(fā)作應用全蝎、蜈蚣穿筋透節(jié)、解毒開瘀，應用蚯蚓解毒熱、通經絡，能夠快速緩解疼痛、腫脹，實為痛風治療之“特效藥”?！夺t(yī)學衷中參西錄》[11]曰：“蜈蚣，走竄主力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒，而轉善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之。”又“擅能開瘀”，《本草綱目》[12]蚯蚓：“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經絡也?！蔽┤?、蜈蚣有毒，用量不易過大，研末吞服3～5 g，其效最捷；蚯蚓用量宜大，鮮品宜30～50 g，干品15～30 g。全蝎、蜈蚣、蚯蚓等蟲類藥，歷代醫(yī)家多在痛風石形成的晚期采用，取其搜風通絡之功。而筆者在分析痛風病機和臨床診療過程中體會到，攻毒宜早不宜遲，急性期應用其攻毒效力非凡。究其原因，痛風之毒侵襲溪谷，實已入絡脈，應用全蝎、蜈蚣攻毒、搜風通絡，又擅開瘀，正是確切之法。始入絡脈，即攻毒通絡其效彰，及后期結聚成塊，則無力矣。

但急性期不宜用通泄、淡滲利尿之品。西醫(yī)認為痛風為高尿酸致病，中醫(yī)應借鑒吸收，但絕不能套搬，亦不能入其窠臼。痛風急性發(fā)作為毒熱阻滯經絡，當以“通、清”為先，清熱解毒，散結攻毒，“通則不痛”。 西醫(yī)亦有明確研究[2]，痛風急性發(fā)作期不適宜用降尿酸類藥物，不管是抑制生成類還是促進分解代謝類。痛風在急性期，應用利尿、通泄之品有何影響，還待進一步的研究，但筆者認為在解毒、攻毒之前不宜應用。

4.2.2 間歇期：化濕和毒 間歇期為毒伏，化濕和毒，其為實土，土性敦厚，和解萬物。《傷寒論》云:“陽明居中，主土也,萬物所歸,無所復傳。”脾土健運則可以納毒、降毒、分解化毒，不僅可以運化水濕去毒之依附，又可降低毒的烈性，促進毒的分解代謝，防其傳變而損害它臟。濕本為水，性濡潤，易與熱結，易聚成濁，彌漫難化。臨床上常用陳皮、枳殼、山藥、黨參、蒼術、厚樸、半夏、茯苓等健脾化濕類中藥，同時辨證配合宣上通下之品，調暢氣血，疏通三焦通道，調和臟腑氣機，務以復脾胃運化之樞機為要。

4.2.3 慢性期：溫陽化毒、破結開瘀 慢性期為毒結，久病入絡，結聚成塊，絡脈、溪谷為氣血灌注末端，流行緩慢，最易伏邪藏毒，尿酸鹽最易沉淀析出?，F代研究表明[13]，尿酸和尿酸鹽的溶解度受溫度影響較大，易沉積于溫度較低且暴露肢體遠端的足手耳廓等部位。痛風日久，毒邪結聚成塊，難解難化，治以溫通，可促進所結之毒消融，氣血復通?！瓣柣瘹猓幊尚巍?。溫陽化毒即是用桂枝、細辛、通草、萆薢等通陽化氣，猶撥云見日，未結之毒無以遁形，已結之毒漸化消散。

痛風日久，失治誤治，毒凝滯成結塊，成為痛風石或者痛風性結石，用土鱉蟲、炮山甲、露蜂房、蜣螂、白芥子、白附子、皂莢、膽星等破結開瘀，化頑痰、軟堅散結使毒所凝結之處氣血得以復流，結節(jié)可化。

總之，痛風具有典型的癥狀、獨特的病機，不但能夠侵蝕關節(jié)，而且可導致痛風石、痛風性腎病等疾病，并與高血脂、糖尿病、肥胖等代謝類疾病相關性明顯，危害巨大。在臨床上須根據毒盛、毒伏、毒結等不同階段分期論治，分別建立清熱解毒、攻毒通絡、健脾化濕和毒、溫陽散結制毒等治療原則。痛風反復，再次急性發(fā)作，無論在間歇期還是在慢性期，病機都是毒熱再次積聚、阻滯氣血，理同治亦同。故無需顧忌其他，盡可按毒盛來治療；但解毒攻毒應中病即止，不可過用，疼痛緩解即可進入化濕健脾和毒階段。痛風之毒非一日所成，痛風之治亦非一日之功，急則治標，緩則治本，始終應以治毒之害、防毒再生為其治療主線。