應(yīng)才鈺，李 俐

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州市中醫(yī)醫(yī)院， 廣州 510130； 2. 廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣州 510130)

咳嗽在臨床上十分常見，歷代雖有眾多關(guān)于咳嗽辨治的理論，而梳理總結(jié)發(fā)現(xiàn)主要有2種分類方法，根據(jù)“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”的理論，分為肺本臟咳與他臟咳?！端貑枴た日撈吩疲骸胺慰戎疇?咳而喘息有音,甚則唾血。心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹。肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則兩胠下滿。脾咳之狀,咳則右脅下痛,陰陰引肩背,甚則不可以動(dòng),動(dòng)則咳劇。腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎”，明確闡述了各臟咳的特征。從病因病機(jī)論分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽。六淫犯肺引起的咳嗽為外感，臟腑功能失調(diào)引起的咳嗽為內(nèi)傷，外感咳嗽病久可引起五臟六腑的病變，內(nèi)傷咳嗽亦可因體虛易感外邪而成虛實(shí)夾雜之證。李俐教授辨證求因聯(lián)合使用釜底抽薪法治療咳嗽有較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 釜底抽薪法溯源

“釜底抽薪”是指把燃燒著的柴火從鍋底下抽出，就可以使鍋里的水不再沸騰。語(yǔ)本《呂氏春秋·盡數(shù)》：“夫以湯止沸，沸愈不止。去其火則止矣。”后以“釜底抽薪”4字成文，比喻從根本上消除禍患或解決問題。釜底抽薪法成為中醫(yī)的一種治病方法源于《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“中滿者瀉之于內(nèi)，因重而減之。”成熟于東漢·張仲景的《傷寒雜病論》,創(chuàng)立了寒下的“三承氣湯”、溫下的大黃附子湯、峻下的十棗湯、潤(rùn)下的蜜煎導(dǎo)等方劑，豐富于金元·張子和的《儒門事親》。張子和認(rèn)為：“催生、下乳、磨積、逐水、破經(jīng)、泄氣，凡下行者皆下法也?！焙笫烙謱?duì)其多有發(fā)揮, 明清時(shí)期興起的溫病學(xué)家尤其重視通腑祛邪,如吳又可提出“逐邪勿結(jié)糞”“邪為本,熱為標(biāo),結(jié)糞又其標(biāo)也,能早去其邪”。吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)立了增液承氣湯，至今現(xiàn)代臨床各科仍在廣泛應(yīng)用。釜底抽薪法可歸于治病八法中的下法，是通過(guò)瀉下、蕩滌、攻逐等作用，使停留于胃腸的宿食、燥屎、結(jié)痰、停飲等從下而出，以祛邪除病的一類方法。以上所述均為柴多火旺之抽薪法，抽薪而泄火，多用于實(shí)證。臨床亦有柴多火不旺需抽減柴薪，使氣機(jī)疏暢、火力旺盛之抽薪法，多用于本虛標(biāo)實(shí)證[1]。李俐認(rèn)為，釜底抽薪法不應(yīng)拘泥于通便，凡是有實(shí)邪在內(nèi)均可用或攻、或?yàn)a、或潤(rùn)、或利小便，使邪有出路。

2 釜底抽薪法治咳的理論依據(jù)

“肺與大腸相表里”是中醫(yī)臟腑表里學(xué)說(shuō)之一，最早見于《靈樞·本輸》：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑?！狈闻c大腸是通過(guò)經(jīng)脈的絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”“大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸”。兩條經(jīng)脈除直接相通外，還通過(guò)肺與大腸兩經(jīng)之經(jīng)別離入出合，形成中途聯(lián)系通道?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“手太陰之別，名曰列缺……取之去腕半寸，別走陽(yáng)明也”“手陽(yáng)明之別，名曰偏歷，去腕三寸，別入太陰”，使兩經(jīng)的表里配合關(guān)系更加緊密。肺與大腸在生理功能上有密切的關(guān)系。《素靈微蘊(yùn)·卷四》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易。”肺臟運(yùn)作正常，津液得以布散，大腸得以濡潤(rùn)，猶如“河道不枯，舟能行之”，大便自然順利導(dǎo)下。肺與大腸在病理上也有相互影響?！端貑枴た日撈吩唬骸胺慰炔灰?，則大腸受之?！薄栋Y因脈治·卷三》曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹”，指出了肺病及大腸的產(chǎn)生機(jī)制，大腸病變亦能及肺。

3 聯(lián)用釜底抽薪法以治咳

3.1 肺咳

肺咳之治，既揚(yáng)湯止沸又釜底抽薪。肺主氣司呼吸，上連氣道、喉嚨，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通他臟，不耐寒熱，為“嬌臟”，易受內(nèi)外之邪侵襲致宣肅失司，肺氣上逆而引起咳嗽[2]。故治肺本臟之咳，多以宣肺降氣為正治，佐潤(rùn)肺、疏肝、健脾、溫腎之法。但臨床上發(fā)現(xiàn)咽源性咳嗽[3]患者聯(lián)合通腑法治療，常能取得奇效。此類咳嗽臨床表現(xiàn)以咽喉干癢、異物感不適或咽喉腫痛為特點(diǎn)，查其咽喉充血水腫或有淋巴濾泡增生，治療以清利咽喉、通腑肅肺為主，方用千層紙湯加大黃、玄明粉。蓋因肺主氣、咽喉為肺之門戶，手太陰肺經(jīng)上連咽喉、外感邪氣不解留戀咽喉，致咽癢、咽喉不適咳嗽。若兼表邪未盡者加荊芥穗、防風(fēng)、桑葉、菊花。若肺熱證咳嗽以痰多色黃、口渴喜飲、舌紅等實(shí)熱證為主，可給予千金葦莖湯合通下藥，如大黃、玄明粉、玄參、牛蒡子、車前草、淡竹葉等隨癥加減，此為柴多火旺之抽薪法。

3.2 他臟咳

咳不離乎肺，亦不止于肺。臨床上咳嗽難治,尤其是頑咳、久咳。如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴匪裕骸胺蛩噪y治者,緣咳嗽根由本甚多,不止于肺。”《素問·咳論篇》言：“五臟之久咳，乃移于六腑?！倍硖攸c(diǎn)為實(shí)而不能滿，以通為用。且心、肝犯肺多以火邪為著，治當(dāng)以泄火法；而脾、腎在臟腑之中處于下，在下者當(dāng)下之。故在診療思路上不僅要注重從肺治咳,還要從其他臟腑辨證論治，且應(yīng)以釜底抽薪法祛邪為主。

3.2.1 心、肝咳 肺為金臟,最畏者火，心為火之主,肝為火之母,心肝火旺皆可灼傷肺金，使肺失清肅,肺氣上逆而咳。心咳臨床常伴見心煩失眠、口舌生瘡、小便短赤、舌尖紅等?！度彘T事親·九氣感疾更相為治衍二十六》中說(shuō)：“五志所發(fā)，皆從心造。故凡見喜、怒、悲、驚、思之證，皆以平心火為主?！惫手委熞郧逍氖韪涡够馂橹?，常用丹梔逍遙散加淡竹葉、黃連，而心與小腸相表里，心火易移小腸，故常加用通草、白茅根、車前草、燈芯草等清熱利尿，導(dǎo)熱從小便出。臨床上若見咳嗽伴胸悶、心悸、舌淡暗、苔白膩，李俐認(rèn)為此乃心陽(yáng)不振、痰瘀互結(jié)，治療以溫通心陽(yáng)、化痰祛瘀為主，常用栝樓薤白半夏白酒湯加大黃、玄明粉、丹參、三七等收效頗佳，此為柴多火不旺之抽薪法。緣釜底抽薪祛痰瘀從下而出，以助胸中心之氣血流通、心陽(yáng)復(fù)蘇則咳嗽胸悶自愈。

肝咳，臨床上癥見咳嗽引脅痛、胸悶咽干口苦、目干目赤、頭痛、心煩易怒、脈弦等，治療應(yīng)以疏肝寧肺為主，亦選用丹梔逍遙散加減。肝火犯肺、火性趨上常加用牛膝引火下行，大黃、玄明粉、白茅根、車前草引熱從前后二陰出。若胸悶脅痛甚加用郁金、佛手、川楝子、延胡索理氣止痛，陰虛者加用沙參、生地黃、枸杞子等。

3.2.2 脾咳 脾咳之狀，脾脈上膈挾咽，其支者復(fù)從胃別上膈，故脅下痛而陰陰引肩背，脾主運(yùn)化主升清，脾病則水液代謝失常，凝聚為痰，痰貯于肺，故動(dòng)則咳劇。脾失健運(yùn)，胃失受納腐熟，則痰、食易阻?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》指出：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！薄端貑枴け哉撈吩疲骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷?！痹趶V州，食滯痰阻則是引起內(nèi)傷咳嗽其中的一個(gè)重要原因，皆因廣州人愛吃、會(huì)吃天下聞名，故飲食所傷致咳非常常見。食滯痰阻證多見身熱不揚(yáng)、脘腹脹滿、噯腐厭食、惡心欲嘔、大便溏薄臭穢或秘結(jié)，苔厚膩、脈滑實(shí)等臨床表現(xiàn)，治療常用保和丸加減。李俐認(rèn)為保和丸雖屬消導(dǎo)之劑，但其中含二陳之義，可消食化痰、疏導(dǎo)胃腸，痰去則咳自愈。方中以山楂、神曲消食，陳皮、法半夏燥濕化痰，萊菔子下氣消食化痰，茯苓健脾利濕使?jié)裥皬男”愠?連翹除郁熱。若熱重加黃芩、黃連，大便秘結(jié)熱結(jié)者加大黃、玄明粉。老年患者脾胃功能日漸衰退，而小兒則脾胃虛弱稚嫩，應(yīng)以潤(rùn)燥通便為主。

3.2.3 腎咳 肺主出氣，腎主納氣；肺屬金，腎屬水，金水相生，故肺與腎在病理上的關(guān)系主要表現(xiàn)在呼吸異常和水液代謝失調(diào)方面。因而肺病日久可及腎，腎臟病變亦可導(dǎo)致肺失清寧而生咳嗽。其中呼吸異常表現(xiàn)為腎不納氣之腎虛證，治當(dāng)以補(bǔ)腎納氣為主，或偏于溫陽(yáng)，或偏于滋陰。肺腎氣虛型咳嗽，李俐選用四君子合腎氣丸加減，其體現(xiàn)了虛則補(bǔ)其母之治則、培土生金之治法。肺腎陰虛型咳嗽，選用沙參麥冬湯合六味地黃丸加減，直中金水相生之意。臨床上腎虛型咳嗽多見于老年患者，常伴有便秘，李俐在辨證基礎(chǔ)上加用決明子、火麻仁、肉蓯蓉、牛蒡子、玄參、栝樓子等潤(rùn)腸通便，使三焦氣機(jī)暢通，亦多可收效。

腎主封藏，固然以虛多見，但亦存腎實(shí)。如《靈樞·本神》曰：“腎氣虛則厥，實(shí)則脹。五臟不安”，指出了腎病有虛實(shí)之分?！端貑枴た日撈氛撃I咳：“人與天地相參，故五臟各以治時(shí)感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄為痛……乘冬則腎先受之”“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”?！端貑枴庳收撈罚骸胺我坪谀I，為涌水?！庇纱丝梢姡I實(shí)證[4]表現(xiàn)為水液代謝異常，多由外邪與水濕、痰飲、瘀血相搏結(jié)而成，治當(dāng)以“潔凈府，去菀陳莝”法。即張子和所言：“陳去而腸胃潔，瘕盡而榮衛(wèi)昌。”周仲瑛指出，利腎藥物可用利水滲濕之茯苓、澤瀉、車前草、萆薢、豬苓，峻下逐水之牽牛、大戟、芫花等和活血化瘀之牛膝、血余炭、益母草、茜草、麝香等[5]。

4 用藥特點(diǎn)

李俐在治療咳嗽時(shí)，常用的通下藥有對(duì)于大便秘結(jié)者選用大黃、玄明粉這一藥對(duì)；對(duì)于體虛便秘者則加決明子、牛蒡子、栝樓仁、玄參、肉蓯蓉等；對(duì)于脾胃虛者常將白術(shù)用至40 g。現(xiàn)代藥理研究白術(shù)中的揮發(fā)油具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和調(diào)節(jié)胃腸功能的作用[6]。對(duì)刺激性氣味、冷空氣敏感者加炙麻黃；咽癢者加龍脷葉、崗梅根；咽充血者加青果、木蝴蝶、甘桔湯；咽部紅腫化膿者加皂角刺、板藍(lán)根、五味消毒飲；痰多白稀者加干姜、細(xì)辛、五味子；痰白而稠者加厚樸、萊菔子；痰難咳者加竹茹、海浮石；夾食積者加谷芽、麥芽、山楂、雞內(nèi)金；夾瘀者加丹參、雞血藤、三七；胸痛者加栝樓薤白白酒湯、郁金、延胡索。

5 總結(jié)

咳嗽，凡屬諸臟有實(shí)邪，積聚于內(nèi)，伴或不伴上犯頭面五官、腸腑不通，均可用釜底抽薪法。若表邪未去而里實(shí)已盛，可揚(yáng)湯止沸聯(lián)合釜底抽薪法，以達(dá)表里雙解之效。李俐認(rèn)為大便秘結(jié)不是惟一的應(yīng)用指征，在辨證上尤其應(yīng)注重舌苔，凡苔厚膩者必有實(shí)邪。尤其現(xiàn)代人多飲食不節(jié)、飲酒無(wú)度、嗜食肥甘厚味、暴飲暴食均可傷及脾胃，使胃氣壅滯、濁氣上逆壅肺，加之復(fù)感外邪，肺胃蘊(yùn)邪，肺失宣降而引發(fā)咳嗽，可用釜底抽薪法，因其能引邪下行，避免閉門留寇之弊端，即所謂的“揚(yáng)湯止沸，不如釜底抽薪”。使用此法宜中病即止，且須時(shí)時(shí)顧及胃氣，切不可過(guò)劑或妄下。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上抓住病機(jī)和病理演變合理使用此法，使邪從下而出，以達(dá)治病求本之效果。此外，李俐強(qiáng)調(diào)久病必有瘀，病久即入絡(luò)，尤其是咳嗽之癥。雖然五臟六腑均可令人咳，但最終是要使肺氣上逆來(lái)表現(xiàn)，肺主氣朝百脈，肺氣不暢則血行必阻。