楊 旭

作者單位：天津市紅橋醫(yī)院 骨科 300131

1.病例資料

患者，老年女性，71歲。主因摔傷后左鎖骨骨折入院，擬行手術(shù)治療。既往冠心病史，口服倍他樂克。30年前行子宮切除術(shù)。否認(rèn)其他系統(tǒng)疾病。入院查體：體溫36.3℃，心率73次/分，呼吸18次/分，血壓140/97mmHg。神志清楚，被動體位，無心慌憋氣，依從性好，心肺未見明顯異常，腹平坦，未見腸形及蠕動波?；灆z查：心電圖示竇性心律，心率73次/分。胸片示雙肺紋理粗亂。血常規(guī)、凝血四項、生化均大致正常。超聲心動報射血分?jǐn)?shù)64%，左室壁運動欠協(xié)調(diào)。左室舒張功能減低，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期手術(shù)。麻醉方式選擇臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯選用0.33%羅哌卡因10ml。全麻誘導(dǎo)選用舒芬太尼20μg，順苯磺酸阿曲庫銨10mg，米達唑侖4mg,丙泊酚120mg。術(shù)中維持使用七氟烷吸入，丙泊酚與瑞芬泵注。手術(shù)歷時3小時，術(shù)畢清醒拔除喉罩安返病房。術(shù)后給予凱紛100mg入鹽水100ml止痛,給予中成藥活血化瘀對癥治療。術(shù)后6小時，訴傷口疼痛，血壓156/97mmHg，心率75次/分，SPO299%。術(shù)后29小時，傷口持續(xù)疼痛，患者突然出現(xiàn)心悸、心慌，血壓145/82mmHg,心率132次/分，急查心電圖示：房顫伴快速心室率，心肌缺血，立即請心內(nèi)科會診，給予胺碘酮靜點，低分子肝素皮下注射。同時急查心肌酶、BNP,結(jié)果未見明顯異常。胺碘酮持續(xù)靜脈輸注24小時后，心悸、心慌等癥狀明顯減輕，心電監(jiān)護示血壓139/78mmHg，心率65次/分，SPO299%。復(fù)查心電圖為竇性心律。改為口服胺碘酮、利伐沙班，并對癥止痛、消腫活血化瘀治療。7日后傷口拆線出院。

2.討論

房顫是一種臨床常見的心律失常，心房電活動紊亂，導(dǎo)致心排量的急劇下降，心臟泵血功能喪失，快速心室率可引起心力衰竭、血栓栓塞，腦卒中甚至猝死。多種病因與誘發(fā)因素可導(dǎo)致房顫，《房顫的診斷與藥物治療》[1]中明確指出冠狀動脈病變和術(shù)后是其發(fā)生原因和誘因之一。

隨著年齡的增長，供應(yīng)心臟的冠狀動脈由于膽固醇、脂肪沉積，管腔變得狹窄，當(dāng)機體受到外力時，冠脈出現(xiàn)供血不足，心率加快，產(chǎn)生心絞痛、心律不齊和心力衰竭。疼痛是組織受損后引起的機體不愉快的感覺和情緒反應(yīng)，已被世衛(wèi)組織定義為第五大生命體征。術(shù)后疼痛屬于急性疼痛，是機體受到手術(shù)刺激后產(chǎn)生的一系列生理、心理反應(yīng)，包括切口痛和炎性痛。手術(shù)直接損傷組織，使炎性介質(zhì)釋放，術(shù)中的缺血-再關(guān)注損傷等都導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛的發(fā)生。術(shù)后第一日，應(yīng)激反應(yīng)和疼痛會達到高峰期，劇烈疼痛增加氧耗量，引起心率增快、血壓升高甚至惡性心血管事件。

本患者為老年女性，既往冠心病病史，麻醉方式選擇神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，局麻藥與全麻藥用量均相應(yīng)減小，縮短了鎮(zhèn)痛藥物的持續(xù)時間，手術(shù)后單次劑量的非甾類藥物鎮(zhèn)痛，作用時間短，后續(xù)沒有持續(xù)性自控鎮(zhèn)痛或口服鎮(zhèn)痛藥，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳，持續(xù)劇烈疼痛，誘發(fā)房顫發(fā)生。謝旻[2]等分析了非心臟手術(shù)后新發(fā)房顫的易感因素和促發(fā)因素，指出易感因素包括高齡、男性和心臟病史，促發(fā)因素包括手術(shù)創(chuàng)傷、低血壓、疼痛、嚴(yán)重感染、貧血、缺氧、血容量變化、電解質(zhì)異常、低體溫和代謝異常。易感因素構(gòu)成異常電生理改變的基礎(chǔ)，而促發(fā)因素是圍術(shù)期特有或出現(xiàn)的病生理狀態(tài)，可以促發(fā)房顫。謝旻[3]等學(xué)者又分析了71例術(shù)后新發(fā)房顫的患者，慢性病因的前三位分別為高血壓(57.8%)、冠心病(26.8%)和糖尿病(12.7%),首次發(fā)作時間呈現(xiàn)雙峰(手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第2～3天),發(fā)作的持續(xù)時間為254.5±112.5min，95.8%(68/71)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，本例患者的發(fā)生誘因、時間、持續(xù)時間及轉(zhuǎn)歸與報告數(shù)據(jù)相一致。

近來，快速康復(fù)外科理念已經(jīng)不斷拓展到了外科、骨科、婦科多領(lǐng)域[4]，雖然骨科領(lǐng)域還沒有制定出鎖骨骨折的快速康復(fù)診療方案，但是可以借鑒[5]橈骨遠(yuǎn)端骨折的診療優(yōu)化方案，其中術(shù)后鎮(zhèn)痛措施推薦用以神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛方式，即臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合規(guī)律“背景劑量”的NSAIDs類藥。目標(biāo)是使患者處于無痛或輕度疼痛程度(疼痛視覺模擬評分<4分)，以提高患者舒適度，利于早期功能鍛煉。隨著醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)學(xué)管理理念的不斷發(fā)展為患者制定完善的具有個體化的鎮(zhèn)痛方案是非常必要的。共識[5]中提到疼痛管理的目標(biāo)是要達到：①最大程度地鎮(zhèn)痛(術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛)。②最小的不良反應(yīng)(無難以耐受的不良反應(yīng))。③最佳的軀體和心理功能(不但安靜時無痛，還應(yīng)達到運動時鎮(zhèn)痛)。④最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。

非心臟手術(shù)后危重患者新發(fā)房顫的發(fā)生率高于一般人群,并隨年齡增長而增高。對于非心臟手術(shù)后危重患者應(yīng)重視高齡及手術(shù)相關(guān)的急性病因,警惕房顫的發(fā)生。