中國老年保健醫(yī)學研究會老齡健康服務與標準化分會 《中國老年保健醫(yī)學》雜志編輯委員會

骨質(zhì)疏松癥是老年人群體高發(fā)疾病之一，它以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞為主要特點，是一種常見的全身骨骼疾病，可導致骨骼脆弱和骨折風險。老年人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展是多方面因素共同作用的結(jié)果，而年齡增長是主要因素之一。隨著人們年齡的增長，特別是進入60歲以后，無論男性還是女性，身體生理機能都會下降，器官功能減退，合并基礎疾病增多，同時受相關藥物使用等影響，維持骨質(zhì)量及骨健康的多種細胞因子受到影響，最終導致骨質(zhì)代謝障礙，骨質(zhì)量及結(jié)構(gòu)損害，從而形成骨質(zhì)疏松。然而，骨質(zhì)疏松癥和骨折預防策略的管理往往沒有得到臨床醫(yī)生的重視，甚至在骨折高風險的老年患者中也是如此。因此，以評估證據(jù)為基礎的篩查策略將有助于老年骨質(zhì)疏松癥患者的識別，降低這類人群的骨折發(fā)生率。目前通過檢索國內(nèi)外相關研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥的相關診療指南非常多，而且內(nèi)容介紹全面、概括性強，然而針對老年人骨質(zhì)疏松癥評估技術應用的指南相對稀缺，因此本共識著重于闡述關于骨質(zhì)疏松的相關評估技術要點及應用。

1.老年人骨質(zhì)疏松癥危險因素

1.1 增齡 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種年齡相關性疾病，隨著年齡增長，老年人生理機能下降、免疫功能下降、多系統(tǒng)功能退化[1]，長期處于炎癥狀態(tài)、骨重建失衡，破骨細胞功能增強而成骨細胞功能減弱，同時受體內(nèi)激素水平變化的影響[2]，人體骨密度相對減低，不管是老年男性還是老年女性，伴發(fā)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的風險都會越來越高。特別是絕經(jīng)期以后婦女，盡管有些女性還未正式步入老年人行列，但是由于絕經(jīng)后體內(nèi)性激素水平“斷崖式”改變，維生素D缺失影響鈣離子的代謝，有部分人已經(jīng)開始出現(xiàn)骨量減少現(xiàn)象，甚至骨質(zhì)疏松癥[3]。老年男性骨密度同樣受體內(nèi)睪酮及性激素水平的影響，骨密度水平逐漸下降，最終可導致骨質(zhì)疏松癥的形成[4]。而增齡帶來的老年人咀嚼功能下降、胃腸道消化吸收功能退化等生理問題，可導致飲食結(jié)構(gòu)失衡、營養(yǎng)不良、維持骨質(zhì)質(zhì)量的相關物質(zhì)吸收不良，也是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的一個重要原因[5]。

1.2 多病共存 老年人組織器官功能生理性減退，免疫功能失調(diào)，往往多種慢性疾病共存，導致機體骨質(zhì)相關合成代謝及分解代謝機制失衡。研究顯示，合并與骨代謝相關疾病的老年人罹患骨質(zhì)疏松癥的風險增高，例如腎功能不全、甲狀旁腺功能亢進癥、帕金森病等[6]。

1.3 多重用藥 老年人通常合并多種慢性疾病，需要服用藥物種類繁多，因此發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的風險極高。研究表明，諸如糖皮質(zhì)激素、抗凝藥物、質(zhì)子泵抑制劑、甲狀腺激素、芳香化酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、腫瘤化療藥、噻唑烷二酮類等藥物中的某些種類可破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，導致骨量流失，從而造成骨質(zhì)疏松[7～11]。甚至有學者指出，某些抗骨質(zhì)疏松癥的藥物本身也可能存在導致骨質(zhì)疏松加重的風險[12]。

1.4 其他 老年人群體普遍存在加劇骨質(zhì)疏松癥形成風險的一些不良生活方式，如吸煙、勤儉節(jié)約的心理狀態(tài)、偏食、認知功能減退、長期臥床、活動受限、久坐不動、拒絕日光照射等。

2.臨床表現(xiàn)

骨質(zhì)疏松癥早期可沒有明顯的臨床癥狀，以往骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)包括了骨痛、脊柱變形、脆性骨折等；但老年群體可由于機體感覺功能退化，骨痛癥狀可不明顯，部分患者可在發(fā)生脆性骨折后被直接診斷為骨質(zhì)疏松癥。也有研究認為，身高變矮、活動受限也可能是老年骨質(zhì)疏松癥的一個臨床表現(xiàn)，存在該類臨床變化的老年人仍需警惕罹患骨質(zhì)疏松癥的風險[4]。

3.量表篩查

量表篩查作為最簡單易行的評估手段，對于沒有明顯的臨床癥狀、活動能力差、行動不便的人群，以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心、經(jīng)濟條件相對落后的地區(qū)、擬進行大規(guī)模普查以及不愿配合進行骨密度檢測的老年人群，可以采用量表評估進行初篩，了解他們的骨質(zhì)健康狀況；但是量表初篩的結(jié)果不能用于診斷，量表篩出的疑似骨質(zhì)疏松癥的老年人可進行下一步的評估。

目前國際上通用量表有：①國際骨質(zhì)疏松基金會(International OsteoporosisFoundation，IOF)骨質(zhì)疏松風險一分鐘測試題[13]，該測試題僅需要受試者判斷是或否，簡單快速，通俗易懂，易于操作，適用于老年人群。②亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)[14],該量表主要由測試者根據(jù)圖表上年齡和體重的分布情況進行快速查對評估，目前主要應用于老年女性，但也有將該評估工具應用于男性的案例，其研究結(jié)果的可靠性有待進一步證實。③骨折風險預測工具(fracture risk assessment tool,FRAX?)[15，16]，該評估工具主要通過骨質(zhì)疏松相關危險因素及股骨頸骨密度計算骨折概率，主要用于評估患者未來10年髖部骨折及主要部位脆性骨折的概率；但是該工具不適于已診斷為骨質(zhì)疏松癥以及已經(jīng)接受骨質(zhì)疏松相關藥物治療的人群；而且該預測工具存在生活方式、地域、種族的差異問題，中國人的預測結(jié)果可能存在一定的偏倚。

由于量表評估僅僅是一種比較粗略的篩查手段，它受多種因素的影響(如：受試者主觀感覺、記憶力、理解能力以及情感因素等)，尤其是老年群體；它不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，因此經(jīng)過量表評估存在骨質(zhì)疏松高風險的老年人仍需進行相關血液學及骨密度的檢查明確診斷。

4.相關血液學指標監(jiān)測

依據(jù)老年人骨質(zhì)疏松癥的相關危險因素，在診斷老年人骨質(zhì)疏松癥時，除了進行一些常規(guī)的生化及免疫等項目的篩查[如：性腺激素、皮質(zhì)醇、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、腫瘤標志物、血清25羥基維生素D(25 hydroxyvitamin D,25OHD)、1,25(OH)2D、尿鈣和磷、血尿輕鏈等]，用以鑒別骨質(zhì)疏松的可能類型以外，還需要通過檢測血循環(huán)或尿液中的骨轉(zhuǎn)換標志物(bone turnover markers,BTMs)水平進行一些差異的鑒別，因為人體在不同狀態(tài)下，全身骨骼的代謝情況會存在一定差異，而且這些標志物的測定也有助于鑒別老年人骨質(zhì)疏松的類型以及進展情況。

BTMs主要包括反映成骨細胞活性及骨形成狀態(tài)的骨形成標志物以及代表破骨細胞活性及骨吸收水平的骨吸收標志物[17]；BTMs的排泄有晝夜節(jié)律[18]，因此臨床上進行測量時需根據(jù)節(jié)律進行采集。骨形成標志物包括血清骨源性堿性磷酸酶、骨鈣蛋白、原膠原延長肽；骨吸收標志物包括空腹尿鈣/肌酐比值、空腹尿羥脯氨酸/肌酐比值、抗酒石酸酸性磷酸酶、Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)物及末端肽。

應用血液學檢測技術能很好地對老年人的骨質(zhì)疏松癥的類型進行鑒別診斷，因此臨床上可根據(jù)老年患者的情況適當應用血液學標志物(尤其是骨代謝標志物)進行評估參考，但是目前仍缺乏統(tǒng)一的骨代謝標志物診斷標準。

5.骨密度測定技術及應用

盡管可以依據(jù)危險因素、臨床表現(xiàn)及相關血液學檢測對老年人骨質(zhì)疏松癥進行篩查，但是要判斷其是否存在骨質(zhì)疏松，還必須得通過對老年人的骨密度進行測定。骨密度是反應個體有無骨質(zhì)疏松癥比較直接的重要指標，它是指單位體積(體積密度)或者是單位面積(面積密度)所含的骨量[6]。目前存在多種骨密度測量的方法，然而由于測量的方法不同、測量的部位各異，其在老年骨質(zhì)疏松癥的診斷、療效監(jiān)測以及骨折危險性評估中的作用也存在各自的優(yōu)缺點。

5.1 雙能X線吸收測定法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA) 骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準是基于DXA測量結(jié)果而定，它是目前臨床以及流行病學研究最常用的骨密度測量方法，具有價格相對低廉、特異性強、靈敏度高等特點。椎體及股骨是常用的測量部位，且兩者骨密度的相關性較好；其中椎體的測量范圍可因疾病的嚴重程度不同而有所變化，一般選擇T12～L4部位進行測量，而臨床上評估骨量缺乏較嚴重的患者可擴大檢測范圍；其中老年婦女的腰椎側(cè)位是診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感部位[6,19，20]。目前也有采用外周雙能X射線進行骨密度測的方法，測量部位主要選擇在橈骨遠端，這種方法對老年人骨質(zhì)疏松癥有診斷意義，但對早期診斷絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有較大局限性，但是它不能準確判斷骨質(zhì)疏松癥最明顯的部位。

5.2 定量計算機斷層照相術(quantitative computed tomography，QCT) 該方法主要采用CT影像學相關技術進行骨密度的測量及評估，它可以通過計算腰椎和/或股骨近端松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度，反映骨質(zhì)疏松早期骨量的丟失狀況。QCT在預測老年婦女椎體骨折風險的能力方面可與DXA相當[21]。外周QCT(pQCT)與QCT存在一定的差異，它主要對橈骨骨遠端和脛骨對皮質(zhì)骨骨密度進行測量，但是它的應用相對局限，既不能對骨質(zhì)疏松癥進行診斷，也不能用于抗骨質(zhì)疏松藥物療效的評估[22]。

5.3 定量超聲測定法(quantitativeultrasound，QUS) 跟骨大部分由骨松質(zhì)組成，對骨質(zhì)變化敏感，可全面反映骨質(zhì)狀態(tài)變化情況。因此，跟骨QUS是目前臨床上常用于骨密度篩查的工具之一，利用該部位結(jié)構(gòu)對超聲波信號的吸收和反射所造成的衰減結(jié)果進行骨密度評估，相對于其他影像學方法，它具有無射線、舒適、操作步驟少等特點，可以對老年人骨質(zhì)疏松癥風險進行早期監(jiān)測，檢測部位多位于對骨質(zhì)變化敏感的部位，如跟骨、橈骨等部位。目前對于QUS篩查結(jié)果缺乏統(tǒng)一的判定標準，普遍認為它不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效判斷；如果QUS檢查結(jié)果提示骨質(zhì)疏松癥，建議做DXA進行確診[23～25]。

5.4 骨骼X線影像 常規(guī)X線影像檢查可以依據(jù)胸腰椎骨結(jié)構(gòu)的稀疏程度評估骨質(zhì)疏松情況，但是其測定結(jié)果易受環(huán)境、空間以及閱片者主觀判斷等因素影響，且缺乏確切的量化指標，不能準確判斷骨質(zhì)疏松的嚴重程度，骨質(zhì)疏松早期容易造成漏診，但它可以為骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。

5.5 骨密度測量技術的臨床應用 ①評估骨質(zhì)疏松及其嚴重程度：以下三大類老年人群應進行骨密度檢查，用以評估骨質(zhì)疏松及其嚴重程度，并依據(jù)評估結(jié)果決定是否進行抗骨質(zhì)疏松藥物治療：60～65歲的老年婦女以及60～70歲的老年男性，經(jīng)篩查存在骨質(zhì)疏松癥高風險的人群；65歲以上的老年婦女以及70歲以上的老年男性；懷疑存在非創(chuàng)傷性骨折(脆性骨折)的老年人[4,6]。②預測發(fā)生脆性骨折的風險：老年人受多種因素的影響，隨著時間的推移，骨密度逐漸降低，罹患骨質(zhì)疏松癥的風險增加，因此發(fā)生脆性骨折的概率將逐漸加大，應用骨密度測定技術對老年人的骨質(zhì)狀態(tài)進行有效評估，將可預防脆性骨折的發(fā)生，從而改善老年人的生活質(zhì)量。③追蹤疾病進展情況，觀察臨床治療效果：大部分診斷骨質(zhì)疏松癥的老年群體需要不同程度的臨床干預，如飲食調(diào)節(jié)、運動康復以及抗骨質(zhì)疏松藥物治療等，定期進行骨密度的測定，隨時了解臨床干預效果，為老年患者骨質(zhì)疏松治療方案的調(diào)整提供參考依據(jù)。對于尚未診斷骨質(zhì)疏松癥或者已經(jīng)確診了骨質(zhì)疏松癥但未進行相關干預的老年群體，需對他們的骨密度隨訪監(jiān)測，了解疾病的進展情況，提供臨床干預依據(jù)。

6.骨質(zhì)疏松癥的診斷標準

目前尚缺乏關于老年人骨質(zhì)疏松癥的相關診斷標準,主要參照WHO推薦的絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，以低于峰骨量的標準差別判斷骨質(zhì)疏松情況,主要基于DXA骨密度測量結(jié)果和/或脆性骨折[26]。

骨質(zhì)疏松癥是老年人常見疾病之一，但臨床工作中易被忽視，骨質(zhì)疏松性骨折是其嚴重并發(fā)癥，常發(fā)生在脊柱、股骨頸以及腕部等部位，可嚴重影響老年人日常生活行為，應引起各級醫(yī)務工作者的高度重視。

執(zhí)筆：趙明明、黃艷群、胡才有、龐國防(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院)