李建國(guó)，謝興文，李 寧，李鼎鵬，柴利軍，白璧輝

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué), 蘭州 730000；2. 甘肅省中醫(yī)院, 蘭州 730050；3. 甘肅省中醫(yī)藥研究院, 蘭州 730050)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是絕經(jīng)后女性常見病多發(fā)病，主要病因?yàn)榇萍に胤置谒较陆?，?dǎo)致骨吸收大于骨形成，從而引起全身骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)破壞為主的代謝性骨病。其臨床表現(xiàn)為全身性骨痛、變形及易于骨折為特征[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。有報(bào)道稱[2]，我國(guó)50歲以上OP總體患病率為13.2%，其中女性高達(dá)14.2%。同時(shí)專家預(yù)測(cè)[3]，2050年我國(guó)老年女性O(shè)P的發(fā)病率將達(dá)到50%～70%。研究表明，中醫(yī)治療PMOP療效明顯，改善患者生活質(zhì)量及水平，對(duì)PMOP的防治具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文就中醫(yī)對(duì)PMOP的認(rèn)識(shí)及治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 中醫(yī)對(duì)PMOP的認(rèn)識(shí)

1.1 病名

PMOP為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，中醫(yī)典籍中無明確記載，但根據(jù)其骨痛、肢體痿軟、駝背畸形及骨折等癥狀，該病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇。《素問·痿論》云:“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，提示腎精虧虛，骨髓化生無源，不能滋養(yǎng)骨骼則骨枯髓減而發(fā)骨痿?！毒霸廊珪ゐ粽摗吩唬骸澳I者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。[4]”《金匱要略》云：“骨傷則痿，名曰枯”，將骨痿亦稱為骨枯。《素問·逆調(diào)論篇》云：“……腎者水也，而生于骨；腎不生則髓不能滿……故不能凍栗，病名曰骨痹?！闭J(rèn)為髓不能滿而病發(fā)骨痹。

1.2 病因病機(jī)

對(duì)于PMOP的發(fā)病機(jī)制目前尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，但腎虛為發(fā)病的主要病機(jī)，此外與肝脾的關(guān)系密切相關(guān)。因此本文從臟腑角度出發(fā)，分析PMOP的發(fā)病機(jī)制。

1.2.1 腎精虧虛為關(guān)鍵 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“腎者，主骨生髓”“腎主藏精”，說明腎精充足則骨髓充盈，骨得以濡養(yǎng)而強(qiáng)健?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈匪裕骸啊咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！迸阅挲g增長(zhǎng)腎精虧虛，“天癸”衰竭，骨髓化生不足，不能濡養(yǎng)骨骼則髓虧骨空，繼則導(dǎo)致PMOP的發(fā)生，由此認(rèn)為“天癸竭”為PMOP發(fā)生的重要因素。董萬濤等[5]主張，腎精的虧耗是PMOP發(fā)病的關(guān)鍵因素，髓虛骨枯則為PMOP的主要病機(jī)。腎對(duì)于人的生長(zhǎng)、壯盛、衰老均有重要的作用?，F(xiàn)代研究表明[6-7]，腎虛能夠?qū)е虑鹉X-垂體-性腺三靶點(diǎn)的功能紊亂，繼而導(dǎo)致PMOP的發(fā)生。腎藏精主骨、生髓理論闡述了腎、骨、髓之間的生理病理關(guān)系，說明腎精虧虛、骨骼失養(yǎng)而發(fā)生腰背酸痛、四肢無力等PMOP等癥狀。

1.2.2 肝陰血虛 《臨證指南醫(yī)案·痿·鄒滋九按》曰：“夫痿證之旨……蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”[8]，說明痿癥的發(fā)病與肝臟的關(guān)系密切。《臨證指南醫(yī)案》首先提出“女子以肝為先天”觀點(diǎn)[9]。《素問·五藏生成篇》“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，指出肝血為肢體活動(dòng)的基礎(chǔ)。肝主藏血，因化生不足或耗傷太過等易于形成肝陰血虧虛無以生精養(yǎng)骨，繼而病發(fā)骨痿。《張氏醫(yī)通·諸血門》：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血[10]”，表明肝腎同源、精血互生則筋骨并榮，進(jìn)而骨骼強(qiáng)健。隨著女性數(shù)次經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等傷血，易發(fā)生肝陰血虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致腎精不充、骨枯髓空病發(fā)PMOP[11]。陳家旭等[12]認(rèn)為，肝氣郁結(jié)或者肝陰血不足、血?？仗?，導(dǎo)致卵巢早衰、胞宮失養(yǎng)而閉經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[13]認(rèn)為，卵巢衰竭導(dǎo)致雌激素分泌水平下降是病發(fā)PMOP的重要原因。

1.2.3 脾胃虧虛 中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，腎精的充盈有賴于脾胃水谷精微的充養(yǎng)?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪狻保∪庳S滿壯實(shí)則骨骼強(qiáng)壯有力。《靈樞·本神》指出：“脾氣虛則四肢不用?！薄夺t(yī)宗必讀·痿》曰：“陽明虛則血?dú)馍?，不能?rùn)養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋弛縱則帶脈不能收引，故足痿不用”[14]，闡明了骨骼強(qiáng)健與脾胃有密切的關(guān)系?！度彘T事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》曰：“胃為水谷之?！瘎t髓充，髓充則足能履也”[15]，描述了骨髓充盈與胃關(guān)系密切。脾胃健旺則氣血充足，筋脈骨骼得以濡養(yǎng)，骨骼健康。女性絕經(jīng)后隨著身體機(jī)能下降，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，氣血化生無源，血不化精則病發(fā)PMOP。脾胃虧虛一方面導(dǎo)致腎精不充，骨骼失養(yǎng)，此外陽明虧虛不能充養(yǎng)沖、任二脈，則天癸虧虛，二者均易導(dǎo)致PMOP的發(fā)生?，F(xiàn)代究發(fā)現(xiàn)，脾臟與消化、免疫、造血及體液調(diào)節(jié)等多系統(tǒng)有關(guān)，直接或間接地影響體內(nèi)鈣、磷等元素及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[16]，同時(shí)脾胃虧虛影響各系統(tǒng)功能而病發(fā)PMOP。

綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為PMOP的發(fā)病與肝脾腎關(guān)系密切。隨著女性身體機(jī)能下降，易于腎精虧虛、肝郁血虛、脾胃虛弱等。且女性絕經(jīng)后腎精虧虛不能化生肝血，肝血虛弱無以滋養(yǎng)腎精；同時(shí)腎虛不能溫煦脾胃化生氣血、脾胃虛弱、氣血不足以滋養(yǎng)腎精；肝血虛導(dǎo)致肝郁、疏泄失職，脾胃運(yùn)化機(jī)能減弱，氣血不足以養(yǎng)肝，使肝血虧虛加重。由此看出，PMOP的發(fā)病為多臟器相關(guān)作用的結(jié)果，常伴隨肝、脾、腎的虧虛。但臨床辨證當(dāng)根據(jù)患者個(gè)體差異及具體癥狀因證施治。

1.3 辨證分型

PMOP的中醫(yī)辨證分型目前尚未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)，不同醫(yī)家的臨床辨證各不相同。杜曉麗等[17]將PMOP分為腎精不足、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀等證型。孫瀟灑等[18]辨證為肝腎陰虛、腎陽虛、氣血虧虛、氣滯血瘀等證型。黃宏興等[19]利用聚類分析，得出PMOP分型為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型3個(gè)證型，肝腎陰虛型比重最大。臨床對(duì)于PMOP的辨證分型雖然多樣，但大多從腎肝脾三臟入手來辨證。

2 中醫(yī)對(duì)PMOP的治療現(xiàn)狀

近年來，運(yùn)用中醫(yī)治療PMOP的研究發(fā)展較快，主要有對(duì)中藥提取物、單味中藥和復(fù)方的研究，此外還有針灸、藥膳等其他治療方法的研究。

2.1 單味中藥的研究

目前對(duì)于中藥治療PMOP的研究多為補(bǔ)腎中藥，主要有淫羊藿、骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷、肉蓯蓉等。研究表明，淫羊藿能夠促進(jìn)cAMP的含量，并通過cAMP-PKA信號(hào)通路增加促成骨因子，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞的成熟及礦化，進(jìn)而抑制PMOP的發(fā)生[20]。代軼楠等[21]臨床研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿能夠顯著增加患者的BMD，改善PMOP患者的臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，骨碎補(bǔ)治療PMOP的效果顯著[22]。張春琪等[23]在臨床中運(yùn)用骨碎補(bǔ)總黃酮治療PMOP的療效進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示患者的臨床癥狀得到顯著改善，治療總有效率達(dá)到91.4%，由此得出骨碎補(bǔ)治療PMOP效果明顯?，F(xiàn)代藥理研究[24]表明，杜仲能夠顯著促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞及成骨細(xì)胞的增殖分化，進(jìn)而促進(jìn)骨的形成。翁澤斌等[25]實(shí)驗(yàn)證實(shí)，杜仲能夠顯著增加去卵巢大鼠骨細(xì)胞雌二醇及血清鈣的含量，同時(shí)增加去卵巢大鼠成骨細(xì)胞的數(shù)量及BMD，有效地改善大鼠骨小梁結(jié)構(gòu)，從而得出杜仲治療去卵巢所引起的大鼠OP具有明顯的療效。

2.2 復(fù)方的研究

中藥復(fù)方治療PMOP的研究主要為有補(bǔ)腎陰為主的經(jīng)典方左歸丸、六味地黃丸及補(bǔ)腎驗(yàn)方仙靈骨葆膠囊、健骨顆粒等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[26]，左歸丸通過調(diào)節(jié)骨組織中IL-1、TNF-α及IL-6 mRNA等改善骨小梁密度及增加骨小梁面積，有效地延緩去卵巢大鼠OP。臨床研究表明，左歸丸通過上調(diào)PMOP患者血清中E2、IGF-1及降低IL-6的分泌來有效地增加患者的BMD，同時(shí)患者的臨床癥狀得到顯著改善[27]。臨床研究亦表明，六味地黃湯對(duì)PMOP的治療效果突出，能夠顯著增加患者的BMD，緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。苗族驗(yàn)方仙靈骨葆膠囊對(duì)PMOP的治療效果顯著[28]。研究表明[29]，仙靈骨葆膠囊能夠通過增加PMOP患者血清護(hù)骨素及降低RANKL，提高血清護(hù)骨素/RANKL的比例，從而有效地改善骨代謝并起到治療作用，同時(shí)患者的BMD也得到顯著地提高，臨床總有效率達(dá)到93. 30%。張媛媛等[30]研究發(fā)現(xiàn)，健骨顆粒治療PMOP的機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)，通過健骨顆粒含藥血清干預(yù)體外成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，其能夠增加成骨細(xì)胞 ERK、PCNA、Cyclin、D1mRNA及降低破骨細(xì)胞CAⅡ、CK、MMP9mRNA的表達(dá)，進(jìn)而起到防治PMOP的作用。

2.3 中醫(yī)其他療法

近年來越來越多的研究表明，針灸、運(yùn)動(dòng)、藥膳、推拿等傳統(tǒng)的治療方法對(duì)于PMOP的治療效果顯著，且具有成本低、復(fù)發(fā)少、易于被患者接受等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免了藥物治療的不良反應(yīng)。喬思雨等[31]綜述發(fā)現(xiàn)，針灸治療能提高大鼠血清E2含量及大鼠BMD的同時(shí)，又改善骨組織形態(tài)，發(fā)揮雌激素樣作用并規(guī)避其副作用。肖麗等[32]Meta分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療PMOP能夠顯著改善患者的臨床癥狀，同時(shí)顯著增加患者的BMD，但需長(zhǎng)期治療。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的太極、五禽戲、八段錦等運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于PMOP的治療效果明顯。李慶[33]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)于PMOP患者的下肢骨骼肌的平衡效果明顯。陳杰[34-35]臨床研究發(fā)現(xiàn)，藥膳配合八段錦治療PMOP效果明顯，能夠顯著改善患者的疼痛癥狀且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者依從性好。推拿被視為骨質(zhì)疏松癥的治療禁忌，但有研究報(bào)道推拿治療PMOP效果明顯?？递W鑫等[36]研究發(fā)現(xiàn)，推拿治療能夠顯著改善患者骨痛、腰痛等臨床癥狀，提高患者的生活水平，同時(shí)能夠增加患者的BMD及血清骨鈣素、IL-1β、IL-6水平，對(duì)于PMOP有良好的治療效果。

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化速度加快，PMOP的發(fā)病率也逐漸上升。文獻(xiàn)報(bào)道[37]，我國(guó)50～59歲PMOP總患病率為28.0%，60～69歲則上升到52.67%，表明在我國(guó)PMOP的患病情況已經(jīng)非常嚴(yán)峻。中醫(yī)經(jīng)典中雖對(duì)PMOP病名無明確記載，但根據(jù)其癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇。中醫(yī)對(duì)于PMOP的發(fā)病機(jī)制目前雖無統(tǒng)一共識(shí)，但與肝、脾、腎三臟的關(guān)系密切，治療也多以補(bǔ)腎健脾益肝為主。近年來中醫(yī)從多角度進(jìn)行研究，從單味中藥到傳統(tǒng)復(fù)方，輔助以針灸、藥膳、運(yùn)動(dòng)療法等進(jìn)行實(shí)驗(yàn)及臨床研究，結(jié)合現(xiàn)代科技及藥理學(xué)知識(shí)，分析其治療的有效成分及作用機(jī)制，為中醫(yī)治療PMOP提供了廣闊的平臺(tái)及前景。但對(duì)于PMOP的中醫(yī)治療尚缺乏大樣本多中心的臨床研究，同時(shí)缺乏長(zhǎng)期的跟蹤隨訪，長(zhǎng)期效果難以確定。望在今后的研究中多以臨床研究為主，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)間合作，形成全國(guó)多中心的大樣本研究，長(zhǎng)期隨訪以確定長(zhǎng)期療效及副作用，以便于更好地改善中醫(yī)的治療效果。