鐘雪飛

[摘要]目的 探討B(tài)型尿鈉肽（BNP）水平在膿毒癥患者預(yù)后判斷中的價(jià)值。方法 選取2017年1月～2018年12月我院收治的56例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，依據(jù)遠(yuǎn)期預(yù)后（28 d死亡率）的結(jié)果將其分為存活組（35例）和死亡組（21例）。比較兩組患者的BNP濃度、血乳酸（Lac）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）以及急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ（A-PACHEⅡ）評(píng)分，并對(duì)上述有差異性的指標(biāo)進(jìn)行多元Logistic回歸分析，用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估BNP水平對(duì)膿毒癥患者死亡的預(yù)測作用。結(jié)果 死亡組患者住院24 h的BNP水平、Lac值和A-PACHEⅡ評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。存活組患者中，BNP<900 ng/L、Lac≤8 mmol/L、A-PACHEⅡ評(píng)分≤15分的占比高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;存活組患者和死亡組患者的年齡及性別占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，BNP[β=0.008，OR=1.008，95%CI（0.155，6.547）]、Lac[β=0.034，OR=1.035，95%CI（0.188，5.700）]及A-PACHEⅡ評(píng)分[β=1.116，OR=3.053，95%CI（1.201，7.757）]是影響膿毒癥預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。BNP≥900 pg/ml為預(yù)測死亡切點(diǎn)，ROC曲線敏感度為0.857，特異度為0.886，曲線下面積（AUC）為0.876。結(jié)論 膿毒癥患者血漿BNP水平明顯升高，BNP水平、Lac值和A-PACHEⅡ評(píng)分是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BNP水平對(duì)膿毒癥患者死亡率具有較高的預(yù)測價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]膿毒癥;B型尿鈉肽;預(yù)后判斷;急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分;價(jià)值研究

[中圖分類號(hào)] R459.7 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（c）-0117-04

Research on value of B-type natriuretic peptide level for prognosis judgement of sepsis patients

ZHONG Xue-fei

Department of Emergency， Xinyu People′s Hospital， Jiangxi Province， Xinyu? ?338000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of B-type natriuretic peptide （BNP） level in the prognosis of septic patients. Methods From January 2017 to December 2018， 56 patients with sepsis admitted to our hospital were selected as research objects， and were divided into survival group （35 cases） and death group （21 cases） according to the long-term prognosis （28 d mortality）. BNP concentration， blood lactate （Lac）， white blood cell count （WBC）， and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （A-PACHE Ⅱ） scores were compared between the two groups. Multivariate Logistic regression analysis was conducted on the above indicators with differences， and ROC curve was used to evaluate the predictive effect of BNP level on the death of septic patients. Results BNP level， Lac value and A-PACHE Ⅱ score in death group were higher than those in survival group at 24 h after admission， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in WBC between the two groups （P>0.05）. The proportions of BNP<900 ng/L， Lac≤8 mmol/L and A-PACHEⅡ score ≤15 points in the survival group were higher than those in the death group， the differences were statistically significant （P<0.05）.? There were no significant differences in age and gender ratio between patients in survival group and patients in death group （P>0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that BNP （β=0.008， OR=1.008， 95%CI [0.155， 6.547]）， Lac （β=0.034， OR=1.035， 95%CI [0.188， 5.700]）， and A-PACHEⅡ score （β=1.116， OR=3.053， 95%CI [1.201， 7.757]） were risk factors affecting the prognosis of sepsis （P<0.05）. BNP≥900 pg/ml was the cut-off point for predicting death， ROC curve sensitivity was 0.857， the specificity was 0.886， and the area under the curve （AUC） was 0.876. Conclusion Plasma BNP level in septic patients is significantly increased. BNP level， Lac value and A-PACHEⅡ score are independent risk factors affecting the prognosis of septic patients. BNP level has high predictive value for mortality of septic patients.

[Key words] Sepsis; B-type natriuretic peptide; Prognosis judgment; Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score; Value study

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，發(fā)病率和病死率高[1]，大多數(shù)伴有心力衰竭（簡稱“心衰”）。目前，臨床判斷心衰的重要指標(biāo)為B型尿鈉肽（BNP）[2]，其水平持續(xù)升高可能是提示膿毒癥患者預(yù)后不良的一個(gè)重要依據(jù)[3]。但目前相關(guān)研究較少。本研究選取我院收治的56例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，通過對(duì)患者BNP濃度、血乳酸（Lac）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）以及急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ（A-PACHEⅡ）評(píng)分的比較分析，探討其對(duì)膿毒癥預(yù)后判斷的因果關(guān)系，以期為指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)膿毒癥患者預(yù)后判斷提供依據(jù)，為早期干預(yù)治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院收治的56例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，依據(jù)遠(yuǎn)期預(yù)后（28 d死亡率）的結(jié)果將其分為存活組（35例）和死亡組（21例）。存活組患者，年齡61～74歲，平均（66.83±3.62）歲;體重46～82 kg，平均（65.57±14.91）kg。死亡組患者，年齡65～78歲，平均（69.41±4.54）歲;體重52～81 kg，平均（66.27±15.37）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足感染以及2種情況以上的全身性炎癥反應(yīng)（SIR）表現(xiàn)，確診為膿毒癥者[4];②收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓<65 mmHg，符合BNP檢查的適應(yīng)證者[5];③年齡60～80歲者;④意識(shí)清晰，擁有一定的理解和認(rèn)知能力者;⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非膿毒癥等其他慢性腎衰竭合并癥（含共病）者;②哺乳期以及妊娠期或計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠者;③有關(guān)節(jié)炎、糖尿病等慢性疾病或者惡性腫瘤病史者;④先天性心、肝、腎功能不全者;⑤近3個(gè)月內(nèi)使用過免疫抑制劑或激素者。

1.2方法

兩組患者入急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）24 h內(nèi)，由經(jīng)過培訓(xùn)考核通過的檢驗(yàn)人員在床旁采集2 ml靜脈血并進(jìn)行抗凝保存，使用床旁快速檢測儀及相關(guān)試劑盒（美國博適股份有限公司）進(jìn)行血漿BNP濃度檢測;采用血液分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號(hào)：DxH800）進(jìn)行WBC檢測;采集5 ml動(dòng)脈血后，使用生化分析儀（邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司，型號(hào)：BS-490）進(jìn)行動(dòng)脈Lac值檢測。采用A-PACHEⅡ評(píng)分[6]對(duì)兩組患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估，最高分為71分，分值越高代表患者的病情越嚴(yán)重。對(duì)兩組患者上述有差異性的指標(biāo)進(jìn)行多元Logistic回歸分析。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者入院后24 h的BNP、WBC、Lac水平以及A-PACHEⅡ評(píng)分，并對(duì)上述有差異性的指標(biāo)采用Logistic回歸分析。參考查閱相關(guān)資料后，包括既往相關(guān)疾病病例和文獻(xiàn)[7-9]，將BNP≥900 ng/L作為死亡預(yù)測的切點(diǎn)，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）預(yù)測BNP水平對(duì)膿毒癥患者死亡的預(yù)測價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者BNP、WBC、Lac水平和A-PACHEⅡ評(píng)分的比較

存活組患者的BNP、Lac水平和A-PACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的WBC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2膿毒癥患者預(yù)后影響因素的單因素分析

存活組患者和死亡組患者的年齡及性別占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;存活組患者中，BNP<900 ng/L、Lac≤8 mmol/L、A-PACHEⅡ評(píng)分≤15分的占比高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3膿毒癥患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

以預(yù)后情況為因變量（生存=0，死亡=1），以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素：BNP（<900 ng/L=0，≥900 ng/L=1）、Lac（≤8 mmol/L=0，>8 mmol/L=1）、A-PACHEⅡ評(píng)分（≤15分=0，>15分=1）為自變量并進(jìn)行賦值，納入Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，BNP、Lac與A-PACHEⅡ評(píng)分是影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表3）。

2.4 56例患者BNP的ROC曲線分析

以BNP≥900ng/L作為死亡預(yù)測的切點(diǎn)，對(duì)56例膿毒癥患者及其死亡率繪制ROC曲線，其曲線下面積（AUC）為0.876，提示BNP水平對(duì)膿毒癥患者死亡率具有較高的預(yù)測性，預(yù)測截點(diǎn)值為0.743。敏感度為85.71%（48/56），特異度為87.50%（49/56）（圖1）。

3討論

膿毒癥易引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[10]。大部分膿毒癥患者伴有不同程度的心衰竭，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究[11]認(rèn)為其可能與膿毒癥患者細(xì)胞血氧導(dǎo)致對(duì)心肌起到抑制作用有關(guān)。BNP是一種主要由心室分泌的多肽類激素，廣泛分布于人體的心、腦、肺等多個(gè)器官。正常人血漿BNP水平極低，而當(dāng)左心室功能不全時(shí)，心肌由于擴(kuò)張會(huì)快速合成，對(duì)于心臟功能的調(diào)節(jié)起到一定的改善作用。同時(shí)，據(jù)呼邦傳等[12]研究發(fā)現(xiàn)，BNP水平升高對(duì)于膿毒癥患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值。

本研究結(jié)果提示，存活組患者的BNP、Lac水平和A-PACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能是由于膿毒癥患者血液中的炎性因子與細(xì)胞毒素等因素引起的心臟抑制、心肌細(xì)胞凋亡、心肌代謝障礙有關(guān)。據(jù)楊勇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，將膿毒癥患者根據(jù)28 d后的死亡情況進(jìn)行分組，其中死亡組中的BNP、Lac水平、A-PACHEⅡ評(píng)分及降鈣素原（PCT）顯著高于存活組，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究在參考專家意見以及結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，對(duì)兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的觀察指標(biāo)進(jìn)行賦值，并應(yīng)用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示，BNP、Lac與A-PACHEⅡ評(píng)分是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素（P<0.05）?？赡苁怯捎谀摱景Y患者多為老年人，各主要器官均有不同程度的生理性衰退，機(jī)體抵抗能力較弱且合并多種其他慢性疾病，一旦發(fā)生膿毒癥將會(huì)引發(fā)MODS甚至導(dǎo)致死亡。據(jù)馬煥先等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的BNP與乳酸清除率（LCR）的動(dòng)態(tài)變化直接反映患者的病情，其與A-PACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合觀察對(duì)于患者的預(yù)后判斷具有較高的臨床指導(dǎo)意義，與本研究結(jié)果相似。本研究通過對(duì)所有患者的BNP水平及其死亡率通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，BNP水平≥900 pg/ml對(duì)膿毒癥患者的死亡率具有較高預(yù)測價(jià)值（AUC為0.876，敏感度為0.857，特異度為0.886）。該結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)入EICU 24 h內(nèi)BNP水平≥900 pg/mL的患者盡早進(jìn)行早期干預(yù)治療防止其死亡。據(jù)丁磊等[15]研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測血漿中BNP水平能更早發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者心功能不全，對(duì)于其預(yù)后的判斷具有較高預(yù)測價(jià)值，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)于膿毒癥患者而言，BNP水平、Lac值和A-PACHEⅡ評(píng)分能有效反映膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，并且有助于預(yù)后判斷，對(duì)患者心功能狀態(tài)的診斷以及預(yù)后具有較高的參考價(jià)值。BNP水平對(duì)膿毒癥患者死亡率具有較高的預(yù)測價(jià)值，有利于進(jìn)行早期干預(yù)治療從而降低患者病死率。

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（收稿日期：2019-02-27? ?本文編輯：孟慶卿）