張寧　甘之錄　阿力木江·阿不都熱西提　胡曉剛　陳文新

[摘要]目的 觀察并比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法 選取2017年2月～2019年2月于我院就診的76例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=38）和對(duì)照組（n=38）。觀察組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后3 d的結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相比于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，臨床應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率較高且術(shù)后并發(fā)癥較低，值得具有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]嵌頓;輸尿管上段結(jié)石;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);輸尿管鏡碎石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R699.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（a）-0075-04

Effect comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy and transurethral ureteroscopic lithotripsy in treatment of impacted upper ureteral calculi

ZHANG Ning? ?GAN Zhi-lu? ?Alimujiang·Abudurexiti? ?HU Xiao-gang? ?CHEN Wen-xin▲

Department of Urology Surgery， the Occupational Disease Hospital of Xinjiang Uigur Autonomous Region， Urumcqi? ? 830091， China.

[Abstract] Objective To observe and compare the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy and transurethral ureteroscopic lithotripsy in the treatment of impacted upper ureteral calculi. Methods A total of 76 patients with impacted upper ureteral calculi treated in our hospital from February 2017 to February 2019 were enrolled in this study. The patients were divided into the observation group （n=38） and the control group （n=38） according to the random number table method. The control group was treated with transurethral ureteroscopic lithotripsy， while the observation group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy. The operative time， time of hospitalization， complications and calculi clearance rate for 3 days and 1 month after surgery were compared between the two groups. Results The operation time and the time of hospitalization in the observation group were longer than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The calculi clearance rate for 3 days after surgery in the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with transurethral ureteroscopic lithotripsy， minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy is effective clinically， which had higher removal rate and lower incidence of complications in the treatment of impacted upper ureteral? calculi. It is worthy to promote the application in qualified hospitals.

[Key words] Impact; Upper ureteral calculi; Minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy; Ureteroscopic lithotripsy

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，結(jié)石若停留于輸尿管上段達(dá)8周以上，靜脈尿路造影劑無法通過結(jié)石梗阻部位并排泄至輸尿管遠(yuǎn)端，術(shù)中以導(dǎo)絲或者輸尿管鏡亦無法順利通過結(jié)石，此類結(jié)石通常被稱之為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石[1]。此類結(jié)石大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外沖擊波碎石后，結(jié)石碎塊降落于輸尿管上段引發(fā)梗阻。由于此類結(jié)石一旦形成，多病情相對(duì)復(fù)雜，且治療難度增加，若梗阻嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)膿毒血癥，甚或危及患者生命，此類結(jié)石行常規(guī)體外沖擊波碎石術(shù)療效欠佳[1]。當(dāng)前隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，在治療此類結(jié)石時(shí)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)以其創(chuàng)傷小、療效佳及恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床得到了較為廣泛的應(yīng)用，但因兩種術(shù)式各有利弊，孰優(yōu)孰劣仍無定論[2]。因此，本研究選取于我院就診的76例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象，觀察并比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果，旨在為臨床治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2019年2月于我院就診的76例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前均通過詳盡的病史結(jié)合泌尿系彩超、腹部平片及泌尿系螺旋CT平掃等輔助檢查，確診為嵌頓性輸尿管結(jié)石;②患者的結(jié)石位于L4至腎盂-輸尿管連接部的輸尿管結(jié)石，停留時(shí)間>8周;③患者均表示自愿參與本研究，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如心力衰竭、肝衰竭、慢性腎臟疾病等;②合并惡性腫瘤者;③結(jié)石直徑>20 mm者;④合并前列腺增生者;⑤合并尿源性膿毒血癥者;⑥妊娠期婦女;⑦臨床資料不全者;⑧有明顯手術(shù)禁忌證者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=38）和對(duì)照組（n=38）。對(duì)照組中，男22例，女16例;年齡22～67歲，平均（39.3±7.6）歲;病程2～13個(gè)月，平均（4.3±1.4）個(gè)月;結(jié)石直徑8～25 mm，平均（17.0±0.5）mm。觀察組中，男20例，女18例;年齡21～69歲，平均（38.6±7.8）歲;病程2～12個(gè)月，平均（4.3±1.2）個(gè)月;結(jié)石直徑8～26 mm，平均（15.0± 0.3）mm。兩組患者的性別、年齡、病程、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2治療方法

對(duì)照組患者給予全身麻醉生效后，取斜仰臥膀胱截石位，在輸尿管鏡直視下采用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管至結(jié)石嵌頓部位，以200 μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石，手術(shù)過程中，盡可能將結(jié)石擊碎至粉末化，術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管。

觀察組患者給予全身麻醉生效后，首先取膀胱截石位，在膀胱鏡監(jiān)視下自患側(cè)輸尿管逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管，并留置導(dǎo)尿管;輸尿管導(dǎo)管外接生理鹽水，擴(kuò)張腎盂制造人工腎積水，并將輸尿管導(dǎo)管與尿管妥善固定。患者改為俯臥位后，將術(shù)側(cè)腰部抬高，在B超引導(dǎo)下于腋后線第11肋間或第12肋下穿刺患側(cè)腎盞建立腎擴(kuò)張通道，見有尿液流出后，置入斑馬導(dǎo)絲，并依次擴(kuò)張皮腎通道至F16，放置撕開鞘;自通道置入輸尿管鏡，尋及結(jié)石后采用200 μm鈥激光光纖以“蠶食法”粉碎結(jié)石，并以鹽水灌洗將結(jié)石碎塊沖洗出來，術(shù)后放置F6雙J管，經(jīng)皮腎通道內(nèi)留置F14硅膠管。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率。并發(fā)癥包括腎周積液、感染及出血等。殘留結(jié)石最長徑≤3 mm或完全無結(jié)石殘留，表示結(jié)石清除[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率的比較

觀察組患者術(shù)后3 d的結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率均高于本組術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的一種常見疾病，由于結(jié)石滯留時(shí)間較長，容易形成息肉，結(jié)石與輸尿管管壁發(fā)生粘連，又會(huì)產(chǎn)生炎性肉芽組織包裹。因口服藥物排石及傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石術(shù)等治療手段對(duì)于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的效果欠佳，所以臨床上在治療此類結(jié)石時(shí)，選擇一種合適的方法顯得尤為重要[4]。目前臨床多采用直視下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)等方法進(jìn)行治療。但現(xiàn)階段臨床上對(duì)這兩種手術(shù)方式的臨床療效仍無統(tǒng)一的意見。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，雖具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性好等諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于結(jié)石形狀不規(guī)則，結(jié)石嵌頓下方輸尿管扭曲、局部管腔狹窄、炎性息肉包裹等因素，進(jìn)而影響到了輸尿管鏡進(jìn)鏡及進(jìn)一步碎石過程[5-6]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生感染1例、腎周積液2例、腎絞痛1例，分析其原因主要為：輸尿管上段結(jié)石嵌頓時(shí)間較長，結(jié)石周圍局部炎性肉芽組織包裹嚴(yán)重，在碎石過程中損傷了輸尿管壁及肉芽組織引起出血，很快視野變得模糊不清，腔內(nèi)沖洗液發(fā)紅，無法看見正常的輸尿管黏膜腔道及結(jié)石，若此時(shí)強(qiáng)行盲目碎石極易導(dǎo)致輸尿管穿孔，甚至輸尿管黏膜斯脫。術(shù)中雖經(jīng)反復(fù)操作沖洗，耗時(shí)較長，且加大沖洗量仍效果欠佳，遂在粉碎部分結(jié)石后不得不停止操作。諸如此類患者，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前良好的評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且與患者及家屬充分溝通病情，術(shù)后通暢泌尿系引流、抗菌藥物及解痙對(duì)癥藥物合理應(yīng)用以及盡量縮短手術(shù)時(shí)間，均能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)在經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)激光粉碎結(jié)石過程中，易導(dǎo)致結(jié)石碎塊發(fā)生上移進(jìn)而返流至腎內(nèi)，大大地降低了結(jié)石的清除率[7]。國內(nèi)楊念龍等[8]也認(rèn)為，當(dāng)結(jié)石位于L4橫突以上時(shí)，行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)成功率較低。本研究中，對(duì)照組患者均給予全身麻醉生效后，取斜仰臥膀胱截石位行手術(shù)，目的就是為了減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)碎石過程的影響，同時(shí)利用重力作用減少結(jié)石上移至腎盂的機(jī)會(huì)[9]。但即便如此，仍無法完全阻止碎石的向上漂移，導(dǎo)致碎石清石失敗。

與之相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，由于該術(shù)式應(yīng)用于臨床已多年，技術(shù)成熟。雖在手術(shù)過程中需要穿刺腎臟組織，進(jìn)而建立經(jīng)皮腎通道，但如果在B超的精確輔助引導(dǎo)下，可以有效地避開腎臟較大血管，不容易出現(xiàn)誤傷;手術(shù)過程中不會(huì)受到輸尿管狹窄或扭曲的影響，同時(shí)術(shù)前預(yù)置的F5輸尿管導(dǎo)管可進(jìn)一步防止碎石過程中結(jié)石碎塊被沖至輸尿管遠(yuǎn)端[10];另外手術(shù)在腎盂內(nèi)操作，取石通道安全、順暢，操作空間較大，借助鈥激光的切割、電凝及汽化作用，可同步處理結(jié)石周圍炎性包裹性息肉[11];通暢的泌尿系引流也可盡量減小腎內(nèi)高壓，從而進(jìn)一步降低泌尿系感染的機(jī)會(huì)[12]。上述因素均可以在很大程度上提高一次性結(jié)石清除率[13-14]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者術(shù)后3 d的結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較之經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，一期結(jié)石清除率較高，與魯成軍等[15]的研究結(jié)論一致。而對(duì)于一期手術(shù)未完全清石患者，可采用口服藥物排石、體外沖擊波碎石等其他輔助手段增加結(jié)石清除率[4]。本研究結(jié)果也提示，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組患者術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率均高于本組術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對(duì)于一期手術(shù)未完全清石患者，亦可采取上述輔助治療手段增加結(jié)石清除率。同時(shí)，筆者在本研究中也得出總結(jié)：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的缺點(diǎn)在于操作過程較經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)相對(duì)復(fù)雜，且術(shù)后大部分患者需留置腎造瘺管，進(jìn)而增加了患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。解決這一缺點(diǎn)的途徑包括：①需要豐富熟練的具有微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成手術(shù);②碎石過程中盡量采用“蠶食法”將結(jié)石粉末化，部分患者術(shù)后可不留置腎造瘺管，從而縮短住院時(shí)間。

綜上所述，相比于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，臨床應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率較高且術(shù)后并發(fā)癥較低，值得具有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。但需結(jié)合本單位臨床開展實(shí)際工作情況綜合考慮，選擇有利于患者的最佳術(shù)式。

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（收稿日期：2019-06-13? 本文編輯：孟慶卿）