譚洛卿

(廣東省中山市中醫(yī)院骨二科，顯微創(chuàng)傷科，中山 528400)

肘部骨折在所有兒童骨折發(fā)生率中都占了很大比例，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占30%，而其中又以肱骨髁上骨折最為常見占了50%-70%[1，2]。一般通過閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方法治療，臨床上也取得了不錯(cuò)的療效，但同時(shí)也因?yàn)檫@類肱骨髁上骨折的不規(guī)則和偶伴有血管神經(jīng)損傷，這對(duì)閉合復(fù)位的治療增加了更不確定和操作復(fù)雜度，同時(shí)患兒在術(shù)中術(shù)后都面臨了更多的風(fēng)險(xiǎn)，近年臨床開始選擇小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定法治療，取得一定效果[3]?，F(xiàn)就我院在2014年12月-2018年12月期間收治的100例兒童肱骨髁上骨折患兒為觀察對(duì)象，分別進(jìn)行小切口輔助復(fù)位與閉合復(fù)位治療，比較其臨床治療效果，旨在為臨床研究提供有價(jià)值依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2014年12月至2018年12月本院收治的100例兒童肱骨髁上骨折患兒為觀察對(duì)象，接受閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療的肱骨髁上骨折兒童患兒為對(duì)照組60例（男 40 例，女 20 例，年齡 2-14 歲，平均（6.9±2.3）歲，均為活動(dòng)摔傷，伸直型骨折15例，屈曲型骨折45例），在本院接受小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療的肱骨髁上骨折兒童患兒為觀察組40例（男 30例，女 10例，年齡 2-11歲，平均（6.8±2.5）歲，都為活動(dòng)摔傷，伸直型骨折8例，屈曲型骨折32例）。兩組患兒都經(jīng)X線片確認(rèn)為GarlandⅢ型肱骨髁上骨折，同時(shí)患兒傷后最晚到院治療時(shí)間間隔都未超過6h，以上患者家屬知情同意并或醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

典型病例：患兒，男，入院4h前因高處（約1.5m）墜下摔傷致右肘部腫痛畸形、活動(dòng)受限，無昏迷嘔吐，無頭暈頭痛，傷后未特殊處理，到我院急診就診，行X線檢查提示：⑴疑右肱骨髁上骺離骨折并肘關(guān)節(jié)半脫位；⑵心肺膈未見異常；⑶骨盆未見骨折征。因患兒無法配合，暫未行急診顱腦CT，遂由急診擬“右肱骨髁上骨折并肘關(guān)節(jié)半脫位（骨骺骨折）”為診斷收入我科治療。輔助檢查：2018年11月7日本院X線檢查報(bào)告示：疑右肱骨髁上骺離骨折并肘關(guān)節(jié)半脫位。見圖1。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組，采取閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定內(nèi)固定術(shù) 患兒基礎(chǔ)麻醉同時(shí)行臂叢神經(jīng)麻醉，取仰臥位，鋪巾消毒。對(duì)患兒骨折肢進(jìn)行手法牽引按壓復(fù)位，同時(shí)結(jié)合C臂機(jī)，通過透視檢查，確保復(fù)位滿意后，再經(jīng)皮克氏針從內(nèi)外髁交叉固定，最后石膏固定。

圖1 經(jīng)皮克氏針固定后X線片

1.2.2 觀察組，采用小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù) 和對(duì)照組同樣的先對(duì)患兒基礎(chǔ)麻醉同時(shí)行臂叢神經(jīng)麻醉和鋪巾消毒，取仰臥位。從肘內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路取2-3cm切口，切開皮膚和筋膜，分離肌肉組織，顯露骨折端，再將手指伸入探查骨折端，清除積血及骨折端陷插的軟組織，然后牽引矯正前后及側(cè)方的移位，可以結(jié)合C臂透視機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后，再經(jīng)皮克氏針從內(nèi)外髁交叉固定，然后剪斷克氏針尾端，沖洗傷口，內(nèi)置引流管，最后縫合包扎傷口，最后石膏固定。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴兩組患兒的手術(shù)和術(shù)后住院及骨折愈合時(shí)間。⑵患兒術(shù)畢和術(shù)后3個(gè)月Baumann角。⑶依據(jù)FLynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患兒進(jìn)行評(píng)分。⑷通過復(fù)查X線片，檢查尺神經(jīng)損傷，肘內(nèi)翻，肘外翻，骨化性肌炎等并發(fā)癥。1.4 療效評(píng)價(jià)[4]⑴優(yōu)：提攜角和伸屈功能丟失0-5°，肘屈伸正常；⑵良：提攜角和伸屈功能丟失5-10°以內(nèi)，關(guān)節(jié)功能基本不受影響；⑶可：提攜角和伸屈功能丟失10-15°，關(guān)節(jié)功能有一定影響；⑷差：提攜角和伸屈功能丟失＞15°，關(guān)節(jié)功能有嚴(yán)重影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以%表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料結(jié)果以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 通過數(shù)據(jù)比較可以得知：觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間都要短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組術(shù)后Baumann角比較 兩組Baumann角術(shù)畢時(shí)無差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月，Baumann角差值變化明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較（）

組別對(duì)照組觀察組n 60 40 t P/ /手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（d）65.1±11.2 45.3±7.5 4.627＜0.05 66.3±7.1 55.2±5.3 5.412＜0.05

2.3 兩組臨床效果比較 觀察組患兒整體優(yōu)良率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），觀察組尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.5%，明顯低于對(duì)照組的 10.0%（P＜0.05）；觀察組肘內(nèi)/外翻發(fā)生率為5.0%，顯著低于對(duì)照組的6.7%（P＜0.05）；兩組肘內(nèi)/外翻發(fā)生率及肌炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組術(shù)后Baumann角比較（）

表2 兩組術(shù)后Baumann角比較（）

組別對(duì)照組觀察組n 60 40 t P/ /術(shù)畢（度）71.3±10.5 70.5±10.8 1.715＞0.05術(shù)后3個(gè)月（度） 差值（度）61.1±8.2 68.3±10.1 5.123＜0.05 5.22±1.3 2.2±0.7 3.512＜0.05

表3 兩組臨床效果比較[n（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折在兒童骨折中較常見，在以往臨床治療中，針對(duì)這類骨折的治療手法也多樣，至今，臨床常用方法主要包括閉合復(fù)位以及經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定法，也有肘后中切口入路的治療方式以及小切口輔助復(fù)位經(jīng)克氏針內(nèi)固定方式[4-6]。國內(nèi)已經(jīng)有相關(guān)文獻(xiàn)指出閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定法在治療兒童肱骨髁上骨折中能夠取得一定效果，但術(shù)后易出現(xiàn)缺血攣縮、肘內(nèi)/外翻以及關(guān)節(jié)僵硬等，分析其原因可能與治療中反復(fù)復(fù)位以及手術(shù)時(shí)間較長等有關(guān)，同時(shí)該術(shù)式無法確定固定法的牢靠性，容易出現(xiàn)復(fù)位丟失等問題，同時(shí)該術(shù)式需要在C臂機(jī)下進(jìn)行，操作醫(yī)師以及患者本人均容易遭受輻射[7]?；诖?，在針對(duì)GarlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床治療上，勢(shì)必要盡可能探明內(nèi)部骨折區(qū)域的具體損傷情況（包括碎骨可能，血管神經(jīng)牽引受損可能情況），從這一點(diǎn)上，以切口入路輔助復(fù)位無疑能最好的探明骨折端損傷情況，同時(shí)在目視下進(jìn)行刺針的時(shí)候更不易誤傷到血管和神經(jīng)，另外，也能極好的清理掉內(nèi)部及傷口淤血，減少并發(fā)癥的幾率。

本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者Baumann角、臨床效果、手術(shù)時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是因?yàn)樾∏锌谳o助復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療中，切口能夠有效避免太靠上，減少對(duì)橈神經(jīng)的損傷，同時(shí)術(shù)中能夠有效保護(hù)干骺端骨膜，從肱骨小頭進(jìn)針會(huì)事先捫清確定尺神經(jīng)溝，進(jìn)而避免了因手術(shù)操作對(duì)尺神經(jīng)的損傷，術(shù)后會(huì)依據(jù)情況予以患者抗生素或者引流。

綜上，針對(duì)GarlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床治療方法上，小切口輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定的治療方法用時(shí)短，且恢復(fù)快，同時(shí)可盡少避免并發(fā)癥的幾率，值得臨床推廣。