甘桂芬， 蔡園

WHO報(bào)道指出早產(chǎn)或低出生體重兒占全球新生兒的10%，低出生體質(zhì)量與44%的新生兒死亡相關(guān)[1]。而存活的早產(chǎn)或低出生體重兒后期不僅面臨一系列疾病如代謝綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[2]，亦可能表現(xiàn)出神經(jīng)行為和認(rèn)知障礙，學(xué)齡期社交能力和成年后人際交往能力受限[3]。袋鼠式護(hù)理(kangaroo mother care,KMC)是20世紀(jì)80年代初發(fā)展起來的主要針對早期新生兒的一種護(hù)理模式，最初定義為住院或較早出院的低出生體重兒在生后早期即開始與母親進(jìn)行一段時(shí)間的皮膚接觸，并將此種方式堅(jiān)持到校正胎齡40周[4]。KMC有利于實(shí)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)，縮短住院時(shí)間，已被建議作為一種替代低出生體重兒和早產(chǎn)兒住院期間常規(guī)護(hù)理的護(hù)理模式[5]。研究表明，KMC短期對維持體溫穩(wěn)定，降低早產(chǎn)兒病死率，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育具有積極作用，同時(shí)可減輕母親產(chǎn)后焦慮，利于母親情緒穩(wěn)定和產(chǎn)后恢復(fù)[6]。長遠(yuǎn)來看，接受KMC護(hù)理的早產(chǎn)兒大腦發(fā)育、智商和情商更具優(yōu)勢，自我表達(dá)能力更強(qiáng)，人際關(guān)系更為親密。歐美發(fā)達(dá)國家對于KMC的積極意義給予廣泛認(rèn)可，目前美國98%新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房將KMC作為早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理模式[7]。WHO指南建議KMC推薦應(yīng)用于所有體質(zhì)量<2 000 g的新生兒[5]。我國對KMC的實(shí)施仍處于探索階段，缺乏大規(guī)模的臨床研究。本研究通過對出生體質(zhì)量<2 000 g的早產(chǎn)兒住院期間實(shí)施KMC，探討KMC對早產(chǎn)兒生長發(fā)育和臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2017年6月在岳陽市二人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩并入住新生兒科的出生體質(zhì)量<2 000 g的早產(chǎn)兒136例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為KMC組和對照組各68例。KMC組中男39例，女29例；胎齡28.29～33.86周，平均(30.56±2.12)周；出生體質(zhì)量870～1 880 g，平均(1 352.43±344.50)g；出生身長34～43 cm，平均(38.7±3.23)cm；出生頭圍26～30 cm，平均(27.16±2.31)cm。其中小于胎齡兒11例，多胎27例。對照組中男30例，女38例；胎齡26.57～34.71周，平均(31.09±1.48)周；出生體質(zhì)量900～1 770 g，平均(1 441.10±257.02)g；出生身長32～45 cm，平均(39.17±2.95)cm；出生頭圍24～32 cm，平均(27.89±1.98)cm；其中小于胎齡兒15例，多胎24例。兩組患兒在性別、胎齡、出生時(shí)生長指數(shù)(體質(zhì)量、身長、頭圍)、小于胎齡兒和多胎比率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)出生體質(zhì)量<2 000 g的早產(chǎn)兒；(2)患兒家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在先天性遺傳代謝性疾?。?2)重度窒息，嚴(yán)重先天畸形如消化道畸形、腸梗阻、食/腸道閉鎖、膈疝等，嚴(yán)重先天性心臟病等；(3)出院時(shí)未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)及未存活者。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn) (1)體質(zhì)量達(dá)2 000 g以上并持續(xù)增長，給予適當(dāng)喂養(yǎng)量時(shí)完全經(jīng)口喂養(yǎng)且經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)；(2)達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)且在室溫下體溫和各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。

1.5 干預(yù)方法 對照組早產(chǎn)兒生后給予常規(guī)護(hù)理，溫箱保溫。KMC組早產(chǎn)兒母親需接受相關(guān)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)合格，待早產(chǎn)兒體質(zhì)量達(dá)到1 000 g以上，有自主呼吸且無威脅生命的疾病，經(jīng)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員評估后即可開始進(jìn)行KMC護(hù)理。每日由專業(yè)護(hù)理人員帶領(lǐng)母親至室溫穩(wěn)定、私密性好、環(huán)境輕松的KMC護(hù)理空間。KMC組患兒母親以舒適坐姿倚靠于椅子上，早產(chǎn)兒褪去衣物，全身裸露置于母親胸前，呈直立或60°角位與母親實(shí)現(xiàn)最大限度的皮膚接觸。母親一手托住患兒臀部，一手置于患兒背部，毛毯覆蓋患兒背部加強(qiáng)保暖。實(shí)施KMC期間，母親對患兒輕聲交流，并適當(dāng)進(jìn)行輕吻、撫觸等動(dòng)作，若早產(chǎn)兒出現(xiàn)尋乳反射，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員需定時(shí)觀察患兒狀況，若出現(xiàn)膚色改變、皮膚溫度下降、呼吸暫停等改變時(shí)需及時(shí)處理。首次KMC護(hù)理以30 min為宜，后期若生命體征平穩(wěn)，可延長至每次1～2 h，頻率為住院期間每日上午及下午固定時(shí)間實(shí)施，持續(xù)至患兒出院。對照組和KMC組患兒均接受常規(guī)治療和相關(guān)疾病診療的規(guī)范管理。

1.6 觀察指標(biāo) (1)兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況，包括出院體質(zhì)量、出院身長、出院頭圍，平均體質(zhì)量增長，宮外發(fā)育遲緩發(fā)生率。其中平均體質(zhì)量增長[(g/kg·d)]=[1 000×ln(出院體質(zhì)量/入院體質(zhì)量)]/(出院日齡-恢復(fù)至出生體質(zhì)量日齡)。宮外發(fā)育遲緩判斷標(biāo)準(zhǔn)為出院時(shí)體質(zhì)量小于同胎齡同性別體質(zhì)量的第10百分位數(shù)。(2)兩組早產(chǎn)兒住院期間新生兒行為神經(jīng)測定評分。(3)兩組早產(chǎn)兒住院期間臨床療效指標(biāo)，相關(guān)疾病包括呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、喂養(yǎng)不耐受、消化道出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、院內(nèi)感染的發(fā)生率，營養(yǎng)支持情況包括禁食時(shí)間、腸外營養(yǎng)時(shí)間、達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)日齡、平均加奶速度，相關(guān)治療情況包括氧療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院期間生長發(fā)育情況比較 見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況比較

注：與對照組比較，at=2.056，2.226，1.997，P<0.05。

表1結(jié)果表明，KMC組出院體質(zhì)量、出院頭圍、住院期間平均體質(zhì)量增長顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組出院身長和宮外發(fā)育遲緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組早產(chǎn)兒住院期間新生兒行為神經(jīng)測定評分比較 KMC組早產(chǎn)兒住院期間新生兒行為神經(jīng)測定評分為(35.37±0.96)分，高于對照組(35.00±0.86)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.347，P<0.05)。

2.3 兩組患兒住院期間臨床療效指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒住院期間臨床療效指標(biāo)比較

表3結(jié)果顯示，與對照組比較，KMC組早產(chǎn)兒住院期間呼吸暫停和支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、喂養(yǎng)不耐受、消化道出血、壞死性小腸結(jié)腸炎和院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)支持方面，KMC組早產(chǎn)兒禁食時(shí)間、腸外營養(yǎng)時(shí)間、達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間顯著少于對照組，平均加奶速度快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。KMC組早產(chǎn)兒氧療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果表明，生后進(jìn)行KMC可促進(jìn)早產(chǎn)兒住院期間體質(zhì)量增長，出院時(shí)體質(zhì)量、頭圍明顯增加，提示KMC可促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育。Conde-Agudelo等[10]薈萃分析亦得出，KMC組體質(zhì)量增長較快，出院時(shí)、糾正胎齡足月時(shí)和1～3月齡隨訪時(shí)的體質(zhì)量、身長、頭圍均優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理組。KMC實(shí)施過程中母親與早產(chǎn)兒的交流增加，親密關(guān)系遞進(jìn)，早產(chǎn)兒感受到類似于宮內(nèi)環(huán)境的溫暖、舒適和安全，減少哭鬧和覺醒時(shí)間，有效睡眠時(shí)間增加。研究表明，KMC增加早產(chǎn)兒深度睡眠時(shí)間[11]，減少早產(chǎn)兒能量消耗，有利于生長發(fā)育。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施KMC護(hù)理組的早產(chǎn)兒住院期間新生兒行為神經(jīng)測定評分顯著高于對照組，提示KMC可短期促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育，與李小花等[7]研究一致。研究已證實(shí)，KMC中短期有利于提高嬰兒存活率、促進(jìn)大腦發(fā)育和密切母嬰關(guān)系[12]。相關(guān)機(jī)制研究表明，KMC可改善腦血流量，促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)突觸形成[13]，促進(jìn)大腦發(fā)育。KMC對神經(jīng)系統(tǒng)的影響不僅表現(xiàn)在新生兒和嬰兒期，甚至對青春期和成年期亦產(chǎn)生積極作用。Feldman等[14]研究隨訪指出，生后早期接受KMC的早產(chǎn)兒自主神經(jīng)功能、10歲時(shí)認(rèn)知和執(zhí)行能力均優(yōu)于未接受KMC護(hù)理早產(chǎn)兒，且具有更為積極的心理活動(dòng)。Charpak等[15]針對出生體質(zhì)量低于1 800 g早產(chǎn)兒隨訪20年后發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)溫箱護(hù)理比較，KMC組早產(chǎn)兒缺課率低，工作薪資較高，成年后攻擊性、情緒化和反社會(huì)行為較少。進(jìn)一步比較兩組早產(chǎn)兒大腦發(fā)育情況，KMC組灰質(zhì)、大腦皮質(zhì)和左側(cè)尾狀核體積增大，具有更強(qiáng)的學(xué)習(xí)、儲(chǔ)存和記憶能力，KMC組整體智商高于對照組。由此可見，KMC在20年后仍具有非常重要且長效的社會(huì)影響和行為保護(hù)作用，研究者倡導(dǎo)KMC作為一種有效科學(xué)的護(hù)理干預(yù)模式，應(yīng)廣泛傳播并應(yīng)用于早產(chǎn)低出生體重兒。

本研究得出KMC可減少住院期間呼吸暫停和支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生，且不增加院內(nèi)感染發(fā)生率，與國內(nèi)外大多數(shù)研究一致。國內(nèi)余章斌等[16]研究得出KMC組院內(nèi)感染發(fā)生率和6個(gè)月隨訪時(shí)的上呼吸道感染發(fā)生率較常規(guī)護(hù)理組低，指出KMC可減少院內(nèi)感染發(fā)生。相比于足月兒，早產(chǎn)兒機(jī)體免疫力低下，易患感染。KMC可提高早產(chǎn)兒免疫力，降低新生兒敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理比較，KMC有助于減少住院期間嚴(yán)重感染/敗血癥、院內(nèi)感染、低體溫、嚴(yán)重疾病和下呼吸道感染發(fā)生率和出院時(shí)病死率[17]。由此可見，KMC對早產(chǎn)兒生后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后具有積極作用。本研究亦得出，KMC組氧療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組，提示KMC有利于早產(chǎn)兒呼吸穩(wěn)定和提早出院，與Ruiz-Peláez等[18]研究一致。本研究中兩組早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持方面，KMC早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)時(shí)間、達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間較短，平均加奶速度較快，提示KMC可促進(jìn)營養(yǎng)方案的順利實(shí)施，可能是其促進(jìn)體質(zhì)量增長的原因之一。

綜上所述，KMC是一種科學(xué)有效且人性化的新生兒護(hù)理模式，對早產(chǎn)/低出生體重兒及其母親具有積極的影響，可促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育和神經(jīng)行為發(fā)育，降低住院期間相關(guān)疾病發(fā)生率，促進(jìn)營養(yǎng)支持治療的實(shí)施，縮短住院時(shí)間，具有潛在的巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。我國新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房開展規(guī)范KMC護(hù)理模式是必然趨勢，但目前KMC研究尚處于初步探索階段，需進(jìn)行普及宣傳，醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化培訓(xùn)，需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究指導(dǎo)制定適應(yīng)我國國情的KMC護(hù)理程序和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。