張 蘭 李洪雷

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

“胸痹”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而明確的治則治法則見于《金匱要略》。《金匱要略》中所載關(guān)于胸痹的共有7條條文，指出胸痹的脈象為“陽微陰弦”，后世多將其作為胸痹的病機。“陽微”是指胸中陽氣不振，“陰弦”是指寒邪、痰飲、水邪等一類陰邪干犯胸陽［1］。《金匱要略》關(guān)于胸痹的經(jīng)方共9個，其中應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)屬瓜蔞薤白半夏方。瓜蔞甘寒入肺，善于滌痰散結(jié)，

理氣寬胸。薤白辛溫，通陽散結(jié)，行氣止痛。二藥相配，化上焦痰濁，散胸中陰寒，宣胸中氣機，為治胸痹要藥［2］。半夏助瓜蔞、薤白通陽散結(jié)，祛痰寬胸之力。方中白酒意在使藥勢直驅(qū)上焦，助諸藥溫通陽氣［3］?？傊?，瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)，行氣祛痰，是治療胸陽不振、痰濁痹阻之胸痹的代表方?，F(xiàn)從藥理研究、藥物聯(lián)合以及臨床應(yīng)用3個方面對瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹進(jìn)行概述，分述如下。

1 藥理研究

1.1 單味藥 1）《金匱要略》中的瓜蔞薤白半夏湯原方中用的是瓜蔞實。《本草思辨錄》指出“栝樓實之長，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治”。游維麗研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞實相較于瓜蔞皮和瓜蔞根，除了較豐富的氨基酸外，還含有△7-豆甾烯醇和△7-豆甾烯醇-3-β-D-葡萄糖，其在心血管方面的藥理作用主要是通過調(diào)節(jié)血糖血脂以保護(hù)心肌細(xì)胞，調(diào)節(jié)血壓以增加冠脈流量。除此之外，還可以調(diào)節(jié)免疫力，增強機體抵抗力［4］。2）薤白的典型特點是具有較多的含硫化合物，還有皂苷、含氮化合物、酸性物質(zhì)等主要活性成分。薤白中的薤白多糖具有抗氧化的作用，而含氮化合物中的腺苷是抗血小板活性最強的活性物質(zhì)。除此之外薤白還具有廣泛的抗腫瘤、抗菌以及保護(hù)及血管內(nèi)皮等作用［5］。3）方中以白酒為溶劑，以酒代水。近年來關(guān)于白酒在經(jīng)方中的藥理作用也有了進(jìn)展。鄢海燕等通過建立兔的藥動力模型發(fā)現(xiàn)酒可以促進(jìn)瓜蔞薤白中的專屬成分3，29-二苯甲?；闃侨嗜际紫瓤焖龠M(jìn)入心臟以及血液等血流豐富的位置發(fā)揮作用。該藥理實驗說明白酒不僅作為方藥的溶劑，而且作為一種藥物發(fā)揮確切的作用［6］。酒性溫，其勢辛溫上行，助其他3味藥物到達(dá)上位之胸痹病所，增強溫陽開胸之功。目前臨床上為避免酒精的不良影響，白酒多忽略不用，如何更好地應(yīng)用于胸痹患者筆者暫未見明確報道。4）半夏味辛性溫，是燥濕化痰的常用藥，其藥效成分包括半夏蛋白、半夏多糖、揮發(fā)油等，在血管、呼吸、消化以及生殖系統(tǒng)都有廣泛應(yīng)用。其中在心血管方面，半夏可以改善室性心動過速，有明顯的抗心律失常的作用，通過延遲血小板的聚集發(fā)揮抗血栓的作用［7］。半夏偏燥，對于胸陽不振的濕濁痹阻有較好作用，與瓜蔞薤白合用，加強了整方豁痰化濁的功效，應(yīng)用于痰濁較重的胸痹患者。

1.2 瓜蔞-薤白藥對 瓜蔞、薤白在單用和兩者配伍應(yīng)用之間存在差異性。雷燕研究得出瓜蔞-薤白配伍藥對有更明顯的減小急性心肌缺血的大鼠模型心肌梗死范圍、改善受損心肌組織的作用［8］。張承志通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，瓜蔞單用組可以降低大鼠心肌細(xì)胞乳酸脫氫酶和肌酸激酶同工酶的釋放，薤白單用組可以降低乳酸脫氫酶的釋放，并且可以提高超氧化物歧化酶的活性，說明瓜蔞在減輕心肌損傷、改善心肌微灌注不良方面優(yōu)于薤白，而薤白相較于瓜蔞則可以提高機體的抗氧化能力，同時瓜蔞薤白配伍后在抗心肌缺血再灌注損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞方面作用優(yōu)于單用瓜蔞或者薤白單味應(yīng)用［9］。從中醫(yī)藥性上，薤白辛苦溫，通陽行氣之力強；瓜蔞甘寒，化痰散結(jié)之功著，兩者各有長處，諸藥相伍，共奏通陽行氣化痰散結(jié)之功，共開痹阻之胸陽。

1.3 瓜蔞薤白半夏湯 筆者在閱讀大量的文獻(xiàn)之后發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白半夏湯的藥理研究相對比較完善，在組織、細(xì)胞以及分子水平上均有報道。瓜蔞薤白半夏湯作為一個復(fù)方，其化學(xué)成分相對比較復(fù)雜，王宇卿等研究認(rèn)為全方中的28種主要化學(xué)成分并發(fā)現(xiàn)其中某些特定的化學(xué)成分的藥理活性與瓜蔞薤白半夏湯的主要作用相一致［10］。張雯等利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法對瓜蔞薤白半夏湯化學(xué)成分進(jìn)行分析得出其主要作用靶點在心臟與肝臟［11］。整方的藥理作用更加完備，從擴張冠狀動脈、改善心肌缺血以及缺血后再灌注、抑制心肌纖維化、心肌炎癥損傷、血栓形成和心肌凋亡等方面保護(hù)心?。?2］?，F(xiàn)有研究對瓜蔞薤白半夏湯的作用機制進(jìn)行了更好的闡釋。瓜蔞薤白半夏湯作為治療胸痹的代表方，其溫陽行氣化痰開痹的作用是瓜蔞、薤白、半夏以及白酒4味藥共同作用的結(jié)果，中醫(yī)君臣佐使配伍方法的合理性以及實用性被大量的實驗研究所證實，為臨床應(yīng)用以及之后的進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。

2 藥物聯(lián)用

隨著人們生活的多樣性發(fā)展，現(xiàn)代臨床上胸痹的致病原因多不單一，單純表現(xiàn)為陽虛痰凝證候的也較為少見。故其中醫(yī)治療也不單以瓜蔞薤白半夏湯加減，多聯(lián)合其他方劑、中成藥西藥或是其他中醫(yī)療法。胸痹分型在臨床上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，病機可以概括為正虛邪擾，血脈不暢，心神不寧，或是寒痰瘀等邪痹阻心脈，胸陽不暢，而且瘀字貫穿始終，占有重要地位［13］。瓜蔞薤白半夏湯中的瓜蔞薤白藥對以理氣為主，半夏白酒增強其化痰濁通陽的作用，整方在活血化瘀方面的作用欠缺。臨床上以瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合活血化瘀的藥物治療胸痹居多，其效果確切。

2.1 聯(lián)合中藥 張忠榮在鄂爾多斯市中心醫(yī)院選取76例痰瘀互結(jié)證的冠心病患者，分為對照組與觀察組，均以單硝酸異山梨酯作為基礎(chǔ)治療，觀察組給予血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯，得到觀察組的總有效率顯著高于對照組的結(jié)果［14］。劉莉通過相似的方法得到兩者合用可以改善冠心病心絞痛的癥狀的結(jié)論［15］。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，有活血化瘀、行氣止痛之效，主治胸中血瘀證。瓜蔞薤白半夏湯與血府逐瘀湯合用，豁痰化瘀同步進(jìn)行，使胸陽得溫，血脈得通，其療效在痰瘀阻絡(luò)證型的胸痹患者中更加顯著。有報道的聯(lián)合方劑還有丹參飲、桃紅四物湯、生脈散、四逆散、參苓白術(shù)散、二陳湯、炙甘草湯等。隨證加減用藥，彌補瓜蔞薤白半夏湯在其他證型治療上的不足，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證思維，同時也提高了臨床療效。

2.2 聯(lián)合中成藥制劑 楊晨光用瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合丹紅注射液與單純應(yīng)用丹紅注射液分別對44例研究組與43例對照組胸痹患者進(jìn)行干預(yù)并進(jìn)行心電圖改善情況的觀察，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善心電圖，以及提高預(yù)后，且安全性高［16］。游曉勇等用加減瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合地奧心血康對42例冠心病患者進(jìn)行療效觀察，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)用的總有效率明顯優(yōu)于單純應(yīng)用地奧心血康［17］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，許多中藥中的藥效成分被指認(rèn)并提純，制作成中成藥以及注射劑在臨床上應(yīng)用，增加了中醫(yī)藥的應(yīng)用途徑。在胸痹的治療中，瓜蔞薤白半夏湯與不同的劑型聯(lián)合應(yīng)用，可提高中藥療效，直達(dá)胸痹病所，也是精準(zhǔn)醫(yī)療的體現(xiàn)。

2.3 聯(lián)合西藥 中醫(yī)與西醫(yī)在治療胸痹上各有優(yōu)勢，臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行治療。如聯(lián)用單硝酸異山梨酯改善心肌缺血，畢德飛等將瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合左卡尼汀改善心肌代謝，治療不穩(wěn)定型心絞痛可以減少急性心肌梗死和猝死的發(fā)生率［18］。西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯可以提高臨床療效，在現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境下，中西醫(yī)結(jié)合治療是必要的、合理的以及有效的。

3 臨床應(yīng)用

隨著關(guān)于瓜蔞薤白半夏湯的實驗研究以及臨床報道的增多，瓜蔞薤白半夏湯的疾病應(yīng)用范圍有了很大擴展，不再是治療心絞痛的專方專藥，而是被應(yīng)用到心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、婦科等多個方面，并且取得了確切療效［19］?，F(xiàn)主要從心血管系統(tǒng)進(jìn)行綜述如下。

3.1 冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病亦稱缺血性心肌病，分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病，前者包括不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死；后者包括穩(wěn)定型心絞痛，無癥狀性心肌缺血、冠脈正常的心絞痛以及缺血性心肌病［20］。其類型較多，無胸痛的冠心病亦可見于臨床。《金匱要略》中描述的胸痹癥狀有胸背痛、喘息咳唾、不得臥、氣塞、短氣、胸滿、心中痞、懸痛等。中醫(yī)的胸痹因胸痛的表現(xiàn)最初多被后世解讀為有典型表現(xiàn)的冠心病心絞痛以及心肌梗死，從冠心病的定義以及分型看，以往單純將心絞痛或是心肌梗死等同于中醫(yī)的胸痹是不準(zhǔn)確的，對應(yīng)的有上述癥狀出現(xiàn)的冠心病都可以稱為胸痹。盡管冠心病有諸多分型，瓜蔞薤白半夏湯對不同類型的冠心病的治療效果是肯定的，這體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的理念，臨床上辨證屬于胸陽不振，痰濁痹阻的胸痹患者均可以瓜蔞薤白半夏湯加減治療。1）心絞痛。郭紅偉研究發(fā)現(xiàn)，加味瓜蔞薤白半夏湯應(yīng)用于冠心病心絞痛可以減少心絞痛發(fā)生的次數(shù)并縮短發(fā)作時間［21］。2）心肌梗死。周菁等建立大鼠心肌梗死模型后，隨機分為兩組，分別給予0.9%氯化鈉注射液和瓜蔞薤白半夏湯進(jìn)行灌胃，分別于第1、5、10、15日后檢測大鼠心臟梗死部位的肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ、腦鈉肽、超敏C反應(yīng)蛋白，發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白半夏湯灌胃組的上述指標(biāo)明顯下降并且得出瓜蔞薤白半夏湯有保護(hù)梗死后心肌細(xì)胞的作用［22］。3）經(jīng)皮冠狀動脈術(shù)后。敖玉涵等選取100位經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的冠心病患者，隨機分為對照組和治療組，兩組均使用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用參芪瓜蔞薤白半夏湯。治療1個月后，結(jié)果瓜蔞薤白半夏湯可以在改善冠心病患者PCI術(shù)后SAQ量表評分、中醫(yī)證候療效、硝酸甘油片用量情況以及血脂情況方面療效確切［23］。

3.2 心律失常 安莉采用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減自擬通脈復(fù)律湯治療緩慢性心律失常110例，治療16周后，瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減自擬通脈復(fù)律湯組的癥狀以及心電圖變化優(yōu)于對照組［24］。

3.3 心肌病 1）病毒性心肌炎后遺癥：王墨群治療1例有2年病毒性心肌炎病史的25歲患者，采用瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上加減：瓜蔞皮15 g，薤白10 g，當(dāng)歸10 g，半夏10 g，三七10 g，丹參10 g，失笑散20 g，桔梗6 g，甘草6 g。7劑后諸癥皆除［25］。2）擴張型心肌?。汗癫捎梦麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯、參芎葡萄糖注射液治療擴張性心肌病，治療1個月后治療組的總有效率高于對照組［26］。

3.4 心力衰竭 任何一種心臟疾病的后期都可能會出現(xiàn)心力衰竭，心衰在臨床上較常見，對患者的預(yù)后也有較大影響。曹瑞果采用西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合滌痰湯治療心衰，2個月后，觀察組優(yōu)良率和血清指標(biāo)水平優(yōu)于單純西醫(yī)治療［27］，說明瓜蔞薤白半夏湯加減聯(lián)合西藥治療心力衰竭有較好的臨床療效，有良好的應(yīng)用價值。

3.5 心包積液 展文國認(rèn)為陽虧水郁痰阻血瘀是心包積液的主因，用瓜蔞薤白半夏湯、己椒藶黃丸、苓桂術(shù)甘湯合活血化瘀的藥物治療患有風(fēng)心病、瓣膜關(guān)閉不全并心包積液的患者，療效肯定［28］。

3.6 心臟神經(jīng)官能癥 心臟神經(jīng)官能癥在心內(nèi)科較常見，心理疾病在無器質(zhì)性心臟病的患者中占30%，心臟神經(jīng)官能癥占絕大多數(shù)［29］。徐國勝在辨證的基礎(chǔ)上用瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合血府逐瘀湯治1例心臟神經(jīng)官能癥的患者，予瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減：瓜蔞皮25 g，薤白12 g，姜半夏、醋香附、淡豆豉、醋柴胡、當(dāng)歸尾、牡丹皮、生白術(shù)、炒白術(shù)各10 g。2劑胸痛即減。兩方合用，開痹阻之胸陽，通凝塞之血脈，效如桴鼓［30］。由此可見中醫(yī)中藥在西醫(yī)治療效果較差的功能性病變上可以發(fā)揮其獨特優(yōu)勢，瓜蔞薤白半夏湯在治療無器質(zhì)性病變的胸痹上也有可取之處。

3.7 藥源性心臟毒性 胡文雷研究發(fā)現(xiàn)，生脈散合瓜蔞薤白半夏湯治療阿霉素引起的心臟毒性，具有減毒作用，可降低心臟毒性發(fā)生率，改善心電圖、血清等客觀指標(biāo)［31］。

3.8 其他 除上述疾病之外，秉承異病同治的中醫(yī)治療原則，瓜蔞薤白半夏湯還被應(yīng)用于冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄、肺心病、肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病、胸外傷、胃炎、膽囊炎、反流性食管炎、失眠、抑郁癥等諸多表現(xiàn)為胸陽不振、痰濁痹阻的疾病。

4 討論與展望

瓜蔞薤白半夏湯在《金匱要略》中為治胸痹的代表方，在先進(jìn)的實驗儀器以及實驗技術(shù)的支持下，瓜蔞薤白半夏湯的主要藥效成分的指認(rèn)方面取得了較大進(jìn)展，相信此方面的進(jìn)展會助力未來制劑種類的多樣化，以更好地應(yīng)用于臨床。同時目前研究也從微觀及宏觀上更好地闡釋了其治療胸痹的機制，拓展了其應(yīng)用范圍，為臨床疾病的治療提供了新思路。盡管如此，目前依然存在的問題有：1）瓜蔞薤白半夏湯的原方原量與現(xiàn)代臨床用量有較大差別，關(guān)于兩者差別的研究以及瓜蔞薤白半夏湯中藥物劑量與效應(yīng)的關(guān)系研究較少，臨床處方用量是否有法可循，瓜蔞、薤白與半夏的劑量之間是否存在最佳配比，筆者鮮見相關(guān)報道，還需要高水平的藥理實驗以探索；2）部分臨床試驗的設(shè)計未嚴(yán)格遵循隨機對照原則，影響實驗組與對照組的可比性，臨床還需要提高實驗質(zhì)量以增強數(shù)據(jù)的說服力；3）目前對于瓜蔞薤白半夏湯的藥理作用研究較分散，在解釋多個系統(tǒng)聯(lián)系的機制方面有欠缺，不能完備地體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念，亟待大量的系統(tǒng)的實驗研究以進(jìn)行闡釋。