李宇俊思，王 東，趙晨曦，黃 鶯

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 皮膚科，成都 610072)

黃鶯教授系成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，在長期的臨床實(shí)踐中積累了多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)辨治皮膚屏障疾病中總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)效方繕膚飲。筆者師從黃鶯教授攻讀碩士學(xué)位，現(xiàn)將其繕膚飲及臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 皮膚屏障相關(guān)中醫(yī)理論

皮膚是人體防御外邪入侵的首要屏障，腠理致密構(gòu)成抵抗外邪入侵的防線，使外邪難以入侵機(jī)體。若腠理不實(shí)、屏障破損則外邪乘虛而入。皮膚科常見疾病如濕瘡、癮疹、紅臉瘡等，或因搔抓或因外來損害或因治療用藥不當(dāng)，皆可造成皮膚屏障受損，不僅衛(wèi)外不固，更使病邪入內(nèi)，難以恢復(fù)正常外觀及功能，既影響美觀更影響生活。

汪機(jī)認(rèn)為 “然外科必本于內(nèi)”[1]，吳安業(yè)認(rèn)為“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳。[2]”故皮膚屏障異常雖表現(xiàn)于外，實(shí)為人體氣血臟腑津液失和的結(jié)果。因此治療皮膚屏障疾病應(yīng)調(diào)內(nèi)固本。

2 黃氏繕膚飲

2.1 繕膚飲之組方思路

《說文解字》云：“繕，補(bǔ)也。[3]”故，繕即修補(bǔ)復(fù)舊；又如《莊子·繕性》云：“繕性于俗，[4]”則繕亦可做保養(yǎng)之意?？樐w飲是黃鶯總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，治療皮膚屏障疾病的基礎(chǔ)方，其組成共8味藥，即黃芪、地黃、枸杞子、女貞子、太子參、防風(fēng)、川射干、蒺藜。

因皮膚屏障受損易丟失津液，使肌膚干燥、瘙癢、灼熱、潮紅等，久則耗氣傷陰、陰虛血燥或可生風(fēng)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形。”皮膚乃有形之物，而有形之物不能速生，若要恢復(fù)皮膚屏障，則益氣養(yǎng)陰、扶正固本為正理。

黃芪“其用有四：溫分肉而實(shí)腠理，益元?dú)舛a(bǔ)三焦，內(nèi)托陰證之瘡瘍，外固表虛之盜汗”[5]，此取其補(bǔ)益肺脾、實(shí)衛(wèi)固表之功；太子參益氣健脾，生津潤肺；地黃、枸杞子、女貞子滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰潤膚；防風(fēng)亦名“屏風(fēng)”“為風(fēng)藥中之潤劑也。治風(fēng)通用，散濕亦宜”[6]，針對蜀地多濕之特點(diǎn)，用防風(fēng)可不懼補(bǔ)氣益陰而內(nèi)留濕邪之弊，川射干清熱解毒，蒺藜祛風(fēng)止癢。

2.2 繕膚飲之組方特點(diǎn)

繕膚飲有仿玉屏風(fēng)散之意。玉屏風(fēng)散為益氣固表、實(shí)衛(wèi)止汗之代表方，短小精煉，也常用于癮疹、鼻鼽等過敏性疾病?！冻煞奖阕x》云：“以黃芪固表益衛(wèi)，得防風(fēng)之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風(fēng)亦不慮其散表，此散中寓補(bǔ)，補(bǔ)內(nèi)兼疏。[7]”黃鶯重視蜀人多濕之特點(diǎn)，在辨證論治基礎(chǔ)上稟玉屏風(fēng)散中黃芪與防風(fēng)“補(bǔ)內(nèi)兼疏”之意，以達(dá)到扶正而不斂邪的效果；此外，黃鶯以太子參易白術(shù)，太子參較之白術(shù)益氣之力更強(qiáng)，其生津潤肺以生養(yǎng)潤澤肌膚之效更適應(yīng)恢復(fù)皮膚屏障所需，二方相比玉屏風(fēng)散重點(diǎn)在補(bǔ)益衛(wèi)氣而固表，屬“氣”之層次；而此類干燥脫屑、瘙癢潮紅之皮膚屏障損傷性疾病已傷及“形”之層面，故在益氣之上更當(dāng)加強(qiáng)養(yǎng)陰之力，以生養(yǎng)新膚，建立屏障之形質(zhì)，因此黃鶯加用地黃、枸杞子及女貞子滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)養(yǎng)精血，以化生新膚。綜觀上述，繕膚飲以黃芪、太子參、地黃、枸杞子、女貞子益氣養(yǎng)陰、扶正固本，防風(fēng)、川射干、蒺藜驅(qū)邪治標(biāo)，因此繕膚飲之組方特點(diǎn)為扶正驅(qū)邪、補(bǔ)中寓泄、標(biāo)本兼顧。

3 典型病案

3.1 濕瘡

濕瘡是一種常見的由于稟賦不耐，因內(nèi)外因素作用而引起的過敏性炎癥性皮膚病。其臨床特點(diǎn)為皮損多樣性，對稱分布，劇烈瘙癢，有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作、易成慢性等。根據(jù)病程可分為急性、亞急性和慢性三類。急性者常泛發(fā)全身，以丘疹、水皰、糜爛、滲出為主；慢性以干燥脫屑、苔蘚樣變?yōu)橹?，易反?fù)發(fā)作；亞急性者介于兩者之間[8]。因濕瘡瘙癢劇烈，搔抓又進(jìn)一步加重皮膚屏障破壞，黃鶯認(rèn)為慢性者多因久病耗傷陰血、陰血不足則生風(fēng)化燥，故喜用繕膚飲治療慢性濕疹。

案1：患者，男，56歲，濕疹反復(fù)發(fā)作1+年，瘙癢難忍，皮膚干燥，少量脫屑，四肢可見散在對稱分布紅色丘疹，部分融合成片伴抓痕，無滲液，口渴欲飲，納一般，眠差，大便干結(jié)，小便偏黃，舌紅苔少，脈細(xì)弦，辨證屬陰虛夾熱證，治宜益氣養(yǎng)陰、清熱止癢。處方以繕膚飲加味：生黃芪30 g，地黃15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，太子參30 g，防風(fēng)10 g，川射干10 g，蒺藜15 g，忍冬藤30 g，龍骨20 g，連翹15 g，紫荊皮15 g，牡丹皮15 g，合歡皮15 g，4劑水煎服，每日半1劑，每日3次。忍冬藤、連翹清解熱毒；紫荊皮、牡丹皮、合歡皮“以皮治皮”、活血涼血；龍骨收斂止癢，合歡皮和龍骨可安心神進(jìn)而鎮(zhèn)靜安神止癢。1 周后復(fù)診患者自述瘙癢減輕，查體未見新發(fā)皮損，原紅色丘疹顏色轉(zhuǎn)黯，部分消退，脫屑減少，皮膚較前明亮潤澤，口渴緩解，食納較差，胃脘部痞脹，小便黃，大便質(zhì)軟，舌紅苔薄黃膩，脈細(xì)弦。處方以繕膚飲合溫膽湯加減：生黃芪30 g，地黃15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，太子參30 g，防風(fēng)10 g，川射干10 g，蒺藜15 g，法半夏10 g，茯苓20 g，陳皮15 g，竹茹15 g，枳實(shí)10 g，8劑水煎服，每日1劑，每日3次，2周后漸愈。

3.2 紅臉瘡

“紅臉瘡”臨床表現(xiàn)為顏面皮膚潮紅、干燥、脫屑，可伴粟粒大小丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，患者自覺不同程度的瘙癢、灼熱、干燥、緊繃感[9]，是皮膚屏障嚴(yán)重受損的一類疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“激素依賴性皮炎”屬于“紅臉瘡”范疇，指經(jīng)外用激素后原發(fā)皮膚疾患消失，但停用糖皮質(zhì)激素后又出現(xiàn)炎性皮損，需反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素以控制癥狀且病情逐漸加重的一種皮炎[10]。而此病在中醫(yī)古籍中尚無對應(yīng)病名，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病類似“藥毒”。 黃鶯通過臨床觀察認(rèn)為，其病因病機(jī)為激素藥毒長期腐蝕肌膚，導(dǎo)致腠理不密、衛(wèi)外不固、屏障破損、內(nèi)外邪氣侵襲所致。激素乃助陽生熱之品，易生風(fēng)動血，燔灼津液，治宜清熱涼血、益氣養(yǎng)陰、修復(fù)屏障。

案2：患者，女，39歲，反復(fù)面部潮紅、瘙癢，脫屑6+月，有激素及化妝品(成分不明)使用史。癥見面部皮損色紅不退，灼熱瘙癢難忍，日曬及受熱后加重，皮膚變薄，毛細(xì)血管外露，皮損干燥上覆細(xì)小鱗屑?？诟上诧嫞{可，眠差，小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦。選方繕膚飲加減：生黃芪30 g，地黃15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，太子參30 g，防風(fēng)10 g，蒺藜15 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，知母10 g，黃柏15 g，重樓10 g，4劑水煎服，每日半1劑，每日3次。在繕膚飲益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，加桑白皮、地骨皮乃“瀉白散”之意，肺主皮毛，清泄肺衛(wèi)之火以退紅；重樓清熱解毒兼息風(fēng)，可解血熱蘊(yùn)毒并止癢；病久耗傷陰液，陰虛則火旺，知母、黃柏既清實(shí)熱又退虛火，保陰養(yǎng)液。1周后復(fù)診，患者訴瘙癢灼熱較前緩解，查體見面部紅斑顏色較前淡退，皮膚仍較干燥，上覆少量細(xì)小鱗屑，余同前，舌紅、苔薄黃、脈細(xì)弦略數(shù)。給予繕膚飲合養(yǎng)血潤膚飲[11]加減：生黃芪30 g，地黃15 g，太子參30 g，防風(fēng)10 g，蒺藜10 g，熟地黃15 g，麥冬15 g，天冬15 g，當(dāng)歸15 g，趕黃草3 g，4劑水煎服，每日半1劑，每日3次。熟地黃、麥冬、天冬滋陰潤燥，當(dāng)歸、趕黃草養(yǎng)血活血，加重補(bǔ)益陰血之力，使有形之物得以成形，加速修復(fù)皮膚屏障。服藥后病情得以控制，后門診隨訪以繕膚飲為基礎(chǔ)，對癥給予化裁，2月漸愈。

4 結(jié)語

皮膚是人體的屏障，腠理致密、營衛(wèi)調(diào)和，則肌膚潤澤，可抵御外邪；若腠理疏松、衛(wèi)外不固則變生諸疾，在外直觀表現(xiàn)為各種皮損，常伴瘙癢疼痛等癥狀，使皮膚的屏障形態(tài)受損，功能失常；而皮膚屏障受損，如不及時(shí)修復(fù)則疾病難以痊愈。黃鶯重視治病求本，以益氣養(yǎng)陰、扶正固本、修復(fù)屏障為大法，臨

床使用經(jīng)驗(yàn)效方繕膚飲治療皮膚屏障損傷性疾病療效可靠，筆者將其臨證思想介紹于此，以期為治療相關(guān)皮膚疾病提供思路。